99m Tc-MIBI 甲狀旁腺顯像陰性的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：1 例報(bào)告

吳 晗 袁鳳易 許 楠 王 君△

（1深圳市人民醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科， 2甲狀腺乳腺外科 深圳 518020）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺組織本身的病變引起甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌過(guò)多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，也是引起人體血鈣升高的常見病因之一。手術(shù)切除病變的腺體是治療PHPT 首選方法，精準(zhǔn)的術(shù)前定位至關(guān)重要。目前，臨床上首選甲狀旁腺超聲聯(lián)合甲狀旁腺99mTc-MIBI 雙時(shí)相SPECT/CT 顯像進(jìn)行術(shù)前定位，檢查結(jié)果陰性或者兩者結(jié)果不一致時(shí)，定位診斷困難。本文報(bào)道1 例術(shù)前超聲檢查提示雙側(cè)甲狀旁腺區(qū)均有可疑占位，99mTc-MIBI 顯像結(jié)果陰性的PHPT 患者，通過(guò)18F-氟代膽堿（fluorocholine，F(xiàn)CH）PET/CT 實(shí)現(xiàn)術(shù)前的精準(zhǔn)定位，手術(shù)后治愈。現(xiàn)對(duì)本例患者診療過(guò)程報(bào)道如下，旨在為PHPT 術(shù)前定位診斷提供借鑒。

病例資料男性，26 歲，2021 年6 月因過(guò)量運(yùn)動(dòng)后呼吸困難至深圳市人民醫(yī)院急診就診，查血鈣為2.80 mmol/L（參考值：2.05～2.55 mmol/L），血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常。內(nèi)分泌科門診復(fù)查血鈣為2.70 mmol/L，血磷為0.67 mmol/L（參考值：0.8～1.5 mmol/L），甲狀旁腺素為78.00 pg/mL（參考值：15～65 pg/mL），25-羥基總維生素D 為33.4 nmol/L（參考值：75～250 nmol/L），雙側(cè)甲狀腺及甲狀旁腺彩超提示：甲狀腺未見異常聲像。兩側(cè)頸部大血管旁未見腫大淋巴結(jié)。右側(cè)甲狀腺背側(cè)中部低回聲團(tuán)（13 mm×3 mm），邊界清，回聲尚均，其內(nèi)可見較豐富的血流信號(hào)，考慮甲狀旁腺來(lái)源可能；左側(cè)甲狀腺下極異常聲像（5 mm×4 mm），邊界清，低回聲，其內(nèi)未見異常血流信號(hào)，考慮甲狀旁腺增生可能。病程中，患者否認(rèn)乏力、納差、腹脹、便秘、骨痛、口干、尿痛、血尿及多尿等。個(gè)人無(wú)相關(guān)既往病史，家族中無(wú)類似病史。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

入院后完善尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血，均未見明顯異常。完善同步血尿電解質(zhì)，血鈣為2.68 mmol/L，血磷為0.67 mmol/L，甲狀旁腺素為75.10 pg/mL，骨特異性堿性磷酸酶為23.62 μg/L（參考值：3.0～22.0 μg/L），游離鈣為1.34 mmol/L（參考值：1.15～1.29 mmol/L），24 h 尿鈣為8.82 mmol（參考值：2.5～7.5 mmol），尿磷為23.50 mmol（參考值：22～48 mmol），24 h 尿量為2.5 L。泌尿系超聲示：雙腎多發(fā)小結(jié)石。雙能X 線骨密度示：該年齡正常預(yù)期范圍。心電圖、心臟彩超、肝膽胰脾超聲均未見明顯異常。綜上，患者PHPT 診斷明確。完善99mTc-MIBI 雙時(shí)相SPECT/CT 顯像未見明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)影像改變（圖1）。因患者超聲定位檢查結(jié)果不明確，且和99mTc-MIBI 檢查結(jié)果不一致，故進(jìn)一步完善18F-FCH PET/CT，提示甲狀腺右側(cè)葉中部背部小結(jié)節(jié)，膽堿代謝增高，考慮甲狀旁腺腺瘤可能性大（圖2）。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病篩查示：降鈣素、垂體前葉功能、胃泌素、24 h 尿香草杏仁酸均正常，垂體MRI、腹部CT 未見異常。

圖1 99mTc-MIBI 雙時(shí)相甲狀旁腺SPECT/CT 顯像結(jié)果Fig 1 99mTc-MIBI dual phase parathyroid SPECT/CT imaging results

圖2 18F-氟代膽堿 PET/CT 結(jié)果Fig 2 18F-fluorocholine PET/CT results

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在插管全麻下予患者行“雙側(cè)甲狀旁腺探查+右上甲狀旁腺切除術(shù)”，術(shù)中見右上甲狀旁腺位于甲狀腺中上部背側(cè)，大小約為1.5 cm×0.8 cm，質(zhì)脆，表面光滑，邊界清楚，有壁薄的包膜（圖3），右下甲狀腺旁腺以及左側(cè)余甲狀旁腺未及腫大。術(shù)后10 min 查甲狀旁腺激素為19.49 pg/mL。術(shù)后病理示右上甲狀旁腺甲狀旁腺腺瘤（圖4）。術(shù)后第1 天查血鈣為2.18 mmol/L，血磷為1.38 mmol/L，甲狀旁腺素為24.40 pg/mL。術(shù)后予碳酸鈣及維生素D3 口服，但患者未遵囑服藥。術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查血鈣為2.32 mmol/L，甲狀旁腺素為24.28 pg/mL，24 h 尿鈣為4.86 mmol。術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查血鈣為2.15 mmol/L，甲狀旁腺素為68.60 pg/mL，24 h 尿鈣為5.73 mmol，25-羥基總維生素D 為36.5 nmol/L?？紤]PTH 再次升高可能由于維生素D 缺乏所繼發(fā)，予充分補(bǔ)充維生素D3。4 個(gè)月后復(fù)查25-羥基總維生素D 為61.8 nmol/L，骨特異性堿性磷酸酶為19.85 μg/L，血鈣為2.46 mmol/L，甲狀旁腺素為40.8 pg/mL。術(shù)后1 年復(fù)查上述骨代謝標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)，超聲提示雙側(cè)甲狀腺旁腺區(qū)未見異常聲像。

圖3 切除的病變甲狀旁腺Fig 3 Excised pathological parathyroid tissue

圖4 甲狀旁腺腺瘤（右上甲狀旁腺）的石蠟病理結(jié)果（HE 染色，×200）Fig 4 Paraffin pathological results of parathyroid adenoma（upper right parathyroid gland） （HE staining， × 200）

討論本例患者為青年男性，隱匿起病。多次檢驗(yàn)均顯示有高鈣血癥、低磷血癥及高PTH 血癥，無(wú)腎功能不全，PHPT 診斷明確，同時(shí)合并了維生素D 缺乏。PHPT 是由于病變的甲狀旁腺自主分泌過(guò)量的甲狀旁腺激素，導(dǎo)致高鈣血癥、低磷血癥及骨代謝異常［1］。PHPT 患者的就診原因多為納差、惡心、嘔吐等高鈣血癥癥狀，或在骨痛、骨質(zhì)疏松及反復(fù)泌尿系結(jié)石查因中被診斷。隨著體檢的普及和臨床上對(duì)PHPT 認(rèn)識(shí)的提高，有一些患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高鈣血癥或行頸部超聲發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺區(qū)占位。這些患者通常沒(méi)有典型的臨床癥狀，血鈣僅輕度升高或?yàn)檎Ｉ舷拗?，也?yīng)該進(jìn)行PHPT 的篩查。本例患者即為體檢發(fā)現(xiàn)的輕度高鈣血癥，患者無(wú)高鈣血癥的相關(guān)癥狀，通過(guò)進(jìn)一步檢查診斷PHPT。PHPT 一經(jīng)確診，需要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估［2］。大多數(shù)PHPT 為散發(fā)性，少數(shù)為家族性或某些遺傳性綜合征的組分之一。本例患者起病較早，后續(xù)應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

手術(shù)為PHPT 的首選治療方法，術(shù)前準(zhǔn)確定位具有重要意義［3］。PHPT 的傳統(tǒng)定位診斷多采用甲狀旁腺超聲、99mTc-MIBI 顯像及頸胸部增強(qiáng)CT。該患者年輕，合并雙腎結(jié)石，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，符合手術(shù)指征。該患者定位的難點(diǎn)在于：超聲檢查提示雙側(cè)甲狀旁腺來(lái)源占位可能，而99mTc-MIBI 顯像結(jié)果陰性，故考慮進(jìn)一步完善18F-FCH PET/CT。18FFCH 是一種新型的放射性核素藥物，屬于膽堿類顯像劑。膽堿是合成磷脂酰膽堿的前體，而磷脂酰膽堿是細(xì)胞膜的組成成分。當(dāng)細(xì)胞增殖活躍時(shí)，細(xì)胞膜的生物合成活躍，因而膽堿攝取增加［4］。18FFCH PET/CT 多用于前列腺癌成像評(píng)估，近來(lái)已被證明可用于99mTc-MIBI 檢查陰性或不確定的甲狀旁腺占位的定位診斷［4］。18F-FCH PET/CT 用于甲狀旁腺占位定位診斷的優(yōu)點(diǎn)包括：（1） 診斷的敏感性高于超聲檢查聯(lián)合99mTc-MIBI 顯像；（2）相較于超聲檢查，其更少依賴操作者，能夠更好地分辨甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀旁腺占位，檢查結(jié)果更為可靠；（3）相較于99mTc-MIBI，其成像時(shí)間更短，產(chǎn)生的輻射劑量更低；（4）更容易發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺腺瘤［3］。但由于18F-FCH PET/CT 儀器及檢查費(fèi)用相對(duì)較高，目前并未作為PHPT 定位診斷首選方法。對(duì)于臨床上常規(guī)影像學(xué)定位檢查結(jié)果不一致或檢查結(jié)果陰性而高度懷疑PHPT 的患者，可選擇靈敏度和分辨度更高的18F-FCH PET/CT 等作為補(bǔ)充定位手段［5-6］。

99mTc-MIBI SPECT/CT 是目前PHPT 定位最常用的檢查之一，但其敏感性較低，導(dǎo)致約1/3 的PHPT 患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果［7］。研究表明，99mTc-MIBI 顯像劑的攝取與甲狀旁腺病灶大小、嗜酸性細(xì)胞的含量有關(guān)，大多數(shù)由富含線粒體的嗜酸性細(xì)胞組成的腺瘤、甲狀旁腺腺瘤/增生的腺體體積較大時(shí)，99mTc-MIBI 顯像結(jié)果呈陽(yáng)性；而大多數(shù)由主細(xì)胞組成的腺瘤、甲狀旁腺腺瘤/增生的腺體體積較小或甲狀旁腺合并囊性變時(shí)，99mTc-MIBI 顯像結(jié)果呈陰性［8］。結(jié)合本例患者影像學(xué)及術(shù)后病理結(jié)果，推測(cè)患者99mTc-MIBI 顯像結(jié)果陰性的原因可能是因?yàn)橄倭鲶w積較小及由主細(xì)胞組成為主。國(guó)內(nèi)外研究［3，7，9-11］顯示，與MIBI 相比，18F-FCH PET/CT 敏感性更高（93.7%vs. 60.8%），特異性相似，定位更清晰、準(zhǔn)確，成像時(shí)間更短（20 minvs. 120 min），更易發(fā)現(xiàn)體積較小的病灶、多發(fā)病灶及異位病灶。本例通過(guò)18F-FCH PET/CT 實(shí)現(xiàn)了術(shù)前精準(zhǔn)定位診斷，并與患者術(shù)后病理結(jié)果相符。

病變甲狀旁腺成功切除后，血鈣及PTH 在術(shù)后短期內(nèi)降至正常，甚至可能出現(xiàn)低鈣血癥。因此，PHPT 患者術(shù)后應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)血、尿電解質(zhì)及PTH 等水平。對(duì)于術(shù)后PTH 升高但血鈣正常的患者，需考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及持續(xù)性或復(fù)發(fā)性PHPT 的可能［12］。該患者術(shù)后緩解，血PTH、鈣降至正常，但術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查血鈣正常，PTH 卻再次升高。結(jié)合本例患者術(shù)前即合并維生素D 缺乏，首先考慮維生素D 缺乏所致繼發(fā)性PTH升高，經(jīng)充分補(bǔ)充維生素D 后復(fù)查PTH 持續(xù)正常。在PHPT 患者中維生素D 缺乏很常見，術(shù)前在密切監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣的前提下補(bǔ)充維生素D，多數(shù)情況下是安全的，有利于PTH 水平的下降和減少術(shù)后患者嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。術(shù)前補(bǔ)充維生素D可能會(huì)增加尿鈣水平，對(duì)于高尿鈣患者，尤其是合并腎結(jié)石的患者，術(shù)前補(bǔ)充維生素D 須謹(jǐn)慎［14］。術(shù)后須積極補(bǔ)充維生素D，定期復(fù)查，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥發(fā)生［12］。

PHPT 是常見的內(nèi)分泌疾病之一，手術(shù)是效益比最高且唯一可能治愈的治療方法。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)定位，尤其是聯(lián)合兩種或以上影像學(xué)方法，可提高手術(shù)的成功率。同時(shí)，也要注意圍手術(shù)期的處理，尤其是合并維生素D 缺乏患者的隨訪。

作者貢獻(xiàn)聲明吳晗 研究構(gòu)思，病例收集，論文撰寫。袁鳳易，許楠 病例收集，論文指導(dǎo)。王君 研究構(gòu)思，論文指導(dǎo)和修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。