基于ERAS 的腹壁下深血管穿支皮瓣乳房重建術(shù)麻醉管理進(jìn)展

樓菲菲 張 軍△ 吳 炅

（1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科， 3乳腺外科 上海 200032； 2復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032）

手術(shù)后快速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最早由Wilmore 等［1］于2001年提出。經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，ERAS 策略已在圍術(shù)期廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)的減少及住院費(fèi)用的下降［2］。相較于ERAS 策略在其他手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，其在腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣乳房重建術(shù)中的開(kāi)展尚處于起步探索階段。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)機(jī)構(gòu)所制訂的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 方案也不盡相同。因此，在更廣的范圍內(nèi)推廣及執(zhí)行DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)原則。

DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略涉及麻醉科、外科、護(hù)理部、放射診斷科等多個(gè)學(xué)科的多項(xiàng)要素［3］。這些要素若僅僅獨(dú)立應(yīng)用，均無(wú)法最大化地實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)這一目標(biāo)。因此，我們需要聯(lián)合多學(xué)科進(jìn)行各要素的整合，充分利用多學(xué)科協(xié)同優(yōu)勢(shì)，共同實(shí)現(xiàn)ERAS 的目標(biāo)而使患者獲益。在上述多學(xué)科所涉及的ERAS 策略中，麻醉科承擔(dān)了圍術(shù)期的要素工作，包括：麻醉方案優(yōu)化的制訂、圍術(shù)期液體管理及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)控、低體溫預(yù)防、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的完善和術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防等［4］。然而，目前各機(jī)構(gòu)所制訂的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略中，對(duì)于麻醉部分方案要素所總結(jié)的內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單薄弱，與麻醉科在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略中發(fā)揮的主導(dǎo)作用以及承擔(dān)的大量工作并不匹配。麻醉學(xué)科內(nèi)部也尚未制訂全面詳細(xì)的該類手術(shù)ERAS 策略中的麻醉方案，在參與DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)ERAS 策略相關(guān)的臨床及科研工作中缺乏指導(dǎo)，與該手術(shù)迅速增長(zhǎng)的數(shù)量之間存在差距。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展DIEP皮瓣乳房重建術(shù)的腫瘤中心之一。我院的麻醉科、外科、護(hù)理部、放射診斷科等多個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)，也較早在國(guó)內(nèi)將ERAS 策略應(yīng)用于DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)患者，實(shí)現(xiàn)了患者術(shù)后快速、順利康復(fù)。目前，我院自體乳房重建術(shù)的成功率高于98%，自體游離皮瓣乳房重建術(shù)后皮瓣危象的發(fā)生率僅約5%，且皮瓣危象解救成功率可達(dá)70%，均位居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。本文擬總結(jié)我院麻醉科在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 策略中的麻醉方案，并結(jié)合最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期建立和完善基于ERAS 策略的麻醉管理方案，促進(jìn)麻醉科在ERAS 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中更好地發(fā)揮作用，并最終使乳腺癌患者獲益。

優(yōu)化麻醉方案

DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的常用麻醉方案 DIEP皮瓣乳房重建術(shù)的外科操作復(fù)雜精細(xì)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；手術(shù)涉及胸部、腹部?jī)蓚€(gè)手術(shù)區(qū)域，創(chuàng)傷大。早期的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)主要采用單純?nèi)砺樽怼ｋS著區(qū)域麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的區(qū)域麻醉方法被應(yīng)用于DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)，并且取得了令人滿意的效果［5-7］。但胸部、腹部?jī)蓚€(gè)手術(shù)區(qū)域的創(chuàng)傷程度又不盡相同，腹部的供體手術(shù)區(qū)域的疼痛程度往往較胸部的受體手術(shù)區(qū)域更為劇烈［8］。鑒于以上特點(diǎn)，此術(shù)式對(duì)于麻醉方案的制訂及實(shí)施具有較高的要求。針對(duì)胸部、腹部不同的手術(shù)區(qū)域，我們推薦分別采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉的方案，并將兩者結(jié)合，既充分發(fā)揮了區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)減少術(shù)中阿片類藥物使用的優(yōu)點(diǎn)，又顯著降低了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和不適［6］。因此，區(qū)域麻醉聯(lián)合全身麻醉已經(jīng)成為DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 策略中不可或缺的重要組成部分。

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉 目前，DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 策略中應(yīng)用的區(qū)域麻醉技術(shù)存在差異［9］。概括而言，主要包括硬膜外麻醉、腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等3 類區(qū)域麻醉技術(shù)。硬膜外麻醉技術(shù)具有出色的鎮(zhèn)痛效果，在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中顯著改善了患者圍術(shù)期的急性疼痛［5］。除此之外，硬膜外麻醉還提供其他區(qū)域麻醉技術(shù)所不具備的肌肉松弛作用。在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的皮瓣獲取過(guò)程中，術(shù)者需要將皮膚和皮下組織從腹直肌前鞘表面分離直至顯露穿支血管。首先要識(shí)別穿支血管，繼而需要追尋每根穿支，進(jìn)入肌肉間隙，鈍性及銳性分離肌束，暴露穿支及其主干，沿著血管主干找到腹壁下深血管。在確定了需要保留的優(yōu)勢(shì)穿支血管后，術(shù)者需要將其他穿支血管鉗夾、離斷［10］。以上描述的穿支皮瓣獲取的全部過(guò)程均需在額戴式放大鏡下完成操作。而顯微外科操作所使用的高倍值放大鏡可提供的手術(shù)視野范圍狹小，手術(shù)視野內(nèi)的肌肉抽動(dòng)極易干擾精細(xì)的外科手術(shù)操作過(guò)程［5］。因此該手術(shù)操作過(guò)程需要嚴(yán)格的制動(dòng)。硬膜外麻醉聯(lián)合肌松劑，避免分離穿支血管這一過(guò)程時(shí)肌肉抽動(dòng)對(duì)外科的精細(xì)操作造成不良干擾，為外科醫(yī)師創(chuàng)造理想、舒適的工作條件［5］。此外，硬膜外麻醉經(jīng)導(dǎo)管可隨時(shí)加藥從而覆蓋手術(shù)全程，避免了區(qū)域神經(jīng)阻滯受局麻藥作用時(shí)間的限制［5］。而目前應(yīng)用較為廣泛的腹橫肌平面阻滯，因?yàn)槠洳僮鲄^(qū)域與腹部手術(shù)區(qū)域存在交叉重疊，因此TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛效果僅能為手術(shù)后半程提供鎮(zhèn)痛，而無(wú)法實(shí)現(xiàn)手術(shù)全程覆蓋［6，8］。當(dāng)然硬膜外麻醉由于存在交感神經(jīng)阻滯作用，可潛在地導(dǎo)致血壓降低，因此硬膜外麻醉是否會(huì)影響患者的皮瓣血流灌注存在一定爭(zhēng)議［5］。我院對(duì)大量接受硬膜外麻醉的DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的病例進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，硬膜外聯(lián)合全身麻醉可以顯著改善DIEP 乳房重建術(shù)患者的術(shù)后疼痛以及惡心嘔吐情況，并且對(duì)皮瓣轉(zhuǎn)歸并未造成不良影響［5］。

全身麻醉聯(lián)合TAP 阻滯 國(guó)際上TAP 阻滯是近年來(lái)DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)較為廣泛應(yīng)用的區(qū)域麻醉技術(shù)［3，6，8］。在TAP 早期應(yīng)用于DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的過(guò)程中，麻醉醫(yī)師完成定位、穿刺、給藥等操作。由于在完全暴露的手術(shù)區(qū)域，外科醫(yī)師可根據(jù)解剖標(biāo)志以及觸覺(jué)反饋，直接進(jìn)行定位、穿刺、給藥的操作從而完成TAP 阻滯，因此隨著該技術(shù)的開(kāi)展、完善，外科醫(yī)師可替代麻醉醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)技術(shù)在此類術(shù)式中的應(yīng)用［3］。除了TAP 阻滯的發(fā)展完善，局麻藥物劑型的發(fā)展也為該技術(shù)在DIEP皮瓣乳房重建術(shù)中的應(yīng)用帶來(lái)了革新性的變化。布比卡因是TAP 阻滯使用最為廣泛的局麻藥，但單次給藥無(wú)法為患者提供長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛。而在腹部手術(shù)區(qū)域附近置管，采用連續(xù)TAP 阻滯則操作過(guò)程復(fù)雜，若導(dǎo)管發(fā)生移位、脫落等情況均會(huì)影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。隨著脂質(zhì)體布比卡因的問(wèn)世，也使TAP 阻滯技術(shù)成為DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中鎮(zhèn)痛的新選擇［3，6］。

全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯 除了以上提及的2 項(xiàng)區(qū)域麻醉技術(shù)外，椎旁神經(jīng)阻滯在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中也被廣泛應(yīng)用［7］。椎旁神經(jīng)阻滯的穿刺操作部位與硬膜外麻醉一樣，均遠(yuǎn)離外科手術(shù)操作區(qū)域。因此，穿刺操作以及置管均不會(huì)對(duì)外科操作造成干擾。但是，椎旁神經(jīng)阻滯的藥物可擴(kuò)散進(jìn)入同側(cè)的上下椎旁間隙，或是側(cè)向擴(kuò)散進(jìn)入肋間隙，再或是向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散進(jìn)入硬膜外腔。若藥物進(jìn)入硬膜外腔，則其阻滯作用便與硬膜外麻醉相似，且可阻滯交感神經(jīng)［2］。此外，椎旁阻滯無(wú)法提供肌肉松弛作用。

以上3 類區(qū)域麻醉技術(shù)，均可顯著減少DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中阿片類藥物的使用，降低術(shù)后疼痛評(píng)分。但是，何種區(qū)域麻醉技術(shù)在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中具有更佳的安全性和鎮(zhèn)痛的有效性目前尚無(wú)共識(shí)。我們擬開(kāi)展大樣本研究對(duì)此進(jìn)行分析，以期制訂更為完善、優(yōu)化的圍術(shù)期麻醉方案。

跟人學(xué)人樣，跟鬼學(xué)鬼樣。這之后，王祥跟著錢總學(xué)起了古錢幣生意，不過(guò)學(xué)的不是識(shí)貨認(rèn)價(jià)，而是學(xué)起錢總一肚子的壞水。日后時(shí)機(jī)成熟，這兩人還要在古玩市場(chǎng)里鬧出新花樣。這就是后話了。

圍術(shù)期液體管理及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)控

圍術(shù)期液體管理的重要性及意義 DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)液體管理的目標(biāo)是優(yōu)化皮瓣血流灌注，改善皮瓣微循環(huán)［11］。圍術(shù)期液體管理的優(yōu)劣與皮瓣轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。目前，與大量針對(duì)DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的外科技術(shù)相關(guān)的研究相比，針對(duì)該術(shù)式的液體管理的研究數(shù)量極少。一項(xiàng)由顯微外科及麻醉科共同發(fā)起的調(diào)查顯示，在游離皮瓣重建手術(shù)中，患者的液體管理是顯微外科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師最常討論的話題之一［12］。術(shù)中液體管理是否得當(dāng)對(duì)于游離皮瓣重建術(shù)具有重要的意義。為此類術(shù)式制訂一系列液體管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，有助于優(yōu)化術(shù)后皮瓣轉(zhuǎn)歸，加速患者術(shù)后康復(fù)。

游離皮瓣乳房重建術(shù)理想的液體管理應(yīng)具備維持合理血容量、防止皮瓣水腫、確保心功能正常以及優(yōu)化皮瓣血流灌注等特點(diǎn)［11］。Zhong 等［11］對(duì)354 例游離皮瓣乳房重建術(shù)的回顧性研究表明，手術(shù)當(dāng)日晶體液的輸注速度是術(shù)后并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因子。Nelson 等［13］對(duì)682 例自體乳房重建術(shù)的研究顯示，術(shù)中補(bǔ)液量不足將導(dǎo)致手術(shù)后皮瓣血栓的發(fā)生率增加。Booi 等［14］開(kāi)展的一項(xiàng)對(duì)104 例游離皮瓣乳房重建術(shù)的研究顯示，液體輸注過(guò)量將增加發(fā)生皮瓣血栓的風(fēng)險(xiǎn)。研究者認(rèn)為，從麻醉醫(yī)師的角度出發(fā)，液體治療的首要目標(biāo)是維持最佳的全身血壓。而從乳腺外科醫(yī)師及整形外科醫(yī)師的角度出發(fā)，液體治療的首要目標(biāo)是維持游離皮瓣組織的充分灌注。但是這些目標(biāo)有時(shí)可能相互矛盾。因此需在良好的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，優(yōu)化液體輸注方案，同時(shí)滿足麻醉醫(yī)師及外科醫(yī)師的需求［11］。

2015 年Motakef 等［15］發(fā)表了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制訂的游離皮瓣重建術(shù)圍術(shù)期管理的薈萃分析。其中，液體管理推薦：在圍術(shù)期24 h 內(nèi)，晶體液的輸注速度應(yīng)維持在3.5～6.0 mL·kg-1·h-1；晶體液的輸注速度大于130 mL·kg-1·d-1（5.4 mL·kg-1·h-1）將增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)避免術(shù)中晶體液輸注量大于7 L。以上薈萃分析有助于指導(dǎo)游離皮瓣重建術(shù)的圍術(shù)期補(bǔ)液管理。然而根據(jù)薈萃分析所制訂的目標(biāo)補(bǔ)液速度仍然過(guò)于寬泛。并且僅僅就DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)這一具體術(shù)式而言，該薈萃分析并未明確指出在手術(shù)操作這段最為關(guān)鍵的時(shí)期，麻醉醫(yī)師應(yīng)如何調(diào)控患者的補(bǔ)液速度。此外，與大面積的游離皮瓣頭頸重建術(shù)相比較而言，DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中的失血量、不顯性失水量存在差異［11］。因此，對(duì)于接受該類重建術(shù)的患者而言，制訂更為精準(zhǔn)、個(gè)體化的補(bǔ)液管理方案至關(guān)重要。

目前，雖然有多項(xiàng)研究顯示液體輸注不當(dāng)會(huì)增加皮瓣危象的發(fā)生率及其他不良事件，但其確切的機(jī)制仍未明了。較為合理的解釋是，液體輸注不足會(huì)導(dǎo)致游離皮瓣灌注不足；而液體輸注過(guò)量則會(huì)引發(fā)液體潴留，導(dǎo)致游離皮瓣水腫以及充血性心功能不全［11］。此外，有研究指出，除了液體輸注量以及液體輸注速度，液體輸注的種類同樣也會(huì)影響游離皮瓣的轉(zhuǎn)歸［11，16］。在游離皮瓣重建術(shù)中，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)范圍廣，體液轉(zhuǎn)移較大，研究者建議對(duì)不顯性失水者給予輸注晶體液治療；對(duì)于術(shù)中失血者，研究者建議給予輸注膠體液治療［15］。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 2015 年一項(xiàng)對(duì)于英國(guó)全國(guó)性的游離皮瓣重建術(shù)的調(diào)查研究顯示，大量被調(diào)查者認(rèn)為，應(yīng)將尿量作為決定補(bǔ)液決策的依據(jù)。但也有研究者認(rèn)為，應(yīng)該將尿量、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共同作為決定補(bǔ)液決策的依據(jù)［12，15］。目前，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）尚未成為DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)中的液體管理的常規(guī)策略。但研究顯示GDFT策略可顯著降低大型手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率［16-17］。而在顯微血管外科手術(shù)中采用GDFT 策略，可顯著縮短住院時(shí)間，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［16，18］。在游離皮瓣重建術(shù)中應(yīng)用GDFT 策略，可顯著減少術(shù)中補(bǔ)液量，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。Polanco 等［20］開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于在自體皮瓣乳房重建術(shù)中應(yīng)用GDFT 策略的研究結(jié)果顯示：GDFT 組接受的中位液體總量顯著減少；GDFT 組液體輸注速度顯著降低；GDFT 組的術(shù)中平均動(dòng)脈壓中位數(shù)顯著較低；GDFT 組使用血管加壓藥的患者比例更高；術(shù)后并發(fā)癥在組間無(wú)顯著差異；GDFT 組的中位住院時(shí)間顯著縮短。研究者指出，在顯微外科手術(shù)中使用血管加壓藥治療低血壓一直存在爭(zhēng)議。既往的多項(xiàng)研究不推薦在該情況下使用血管活性藥物。Polanco 等［20］認(rèn)為，盡管GDFT 組患者液體輸注量較少，且血管加壓藥使用較多，但并未增加該組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。GDFT 策略的應(yīng)用應(yīng)與圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)相結(jié)合，明確治療的最優(yōu)選項(xiàng)，不應(yīng)脫離對(duì)血流動(dòng)力學(xué)等因素的考量而片面使用。因此在接受自體乳房重建術(shù)的患者中，應(yīng)用GDFT策略并謹(jǐn)慎使用血管升壓藥是安全的，并不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥。

2017 年，Temple-Oberle 等［4］發(fā)表了乳房重建術(shù)ERAS 路徑的圍術(shù)期管理共識(shí)。其中液體管理推薦：避免液體輸注過(guò)量，或者液體輸注不足；應(yīng)維持水、電解質(zhì)平衡；GDFT 策略有助于實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)；相較于生理鹽水，更推薦使用平衡晶體液；合理使用血管升壓藥有助于液體管理，且不會(huì)影響皮瓣。目前，對(duì)于在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，我們已經(jīng)將GDFT 策略納入常規(guī)的圍術(shù)期液體管理中，作為ERAS 路徑的重要組成部分。對(duì)于此類術(shù)式的患者，我們?cè)谛g(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心輸出量、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）等指標(biāo)。SVV 預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性較中心靜脈壓更敏感，可更加精確地指導(dǎo)液體管理。當(dāng)SVV＞13%時(shí)，提示循環(huán)容量不足，給予液體治療；當(dāng)SVV＜13%時(shí)，提示循環(huán)容量充足，無(wú)須進(jìn)一步液體輸注。在采用GDFT策略的同時(shí)，我們也時(shí)刻注意將GDFT 策略與患者的個(gè)體因素相結(jié)合，以期為患者制定更為精準(zhǔn)的液體管理方案［20］。

預(yù)防低體溫

低體溫對(duì)DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的影響 研究顯示圍術(shù)期低體溫會(huì)影響患者傷口愈合，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加傷口感染的概率［4］。長(zhǎng)時(shí)間的DIEP皮瓣乳房重建術(shù)極易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。低體溫可導(dǎo)致紅細(xì)胞緡錢狀排列及血小板聚集，進(jìn)而增加血液黏性；同時(shí)低體溫還可導(dǎo)致外周血管收縮，繼發(fā)游離皮瓣血流減少而影響其血流供應(yīng)［12］。Sumer等［26］在對(duì)頭頸重建術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中患者中心體溫＜35 ℃與圍術(shù)期并發(fā)癥密切相關(guān)。Hill 等［27］對(duì)游離皮瓣重建術(shù)的回顧性研究顯示，術(shù)中患者中心體溫最低值＜34.5 ℃與術(shù)后受區(qū)感染密切相關(guān)。盡管大多數(shù)研究者認(rèn)為中心體溫過(guò)低與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，但早期也曾有研究者持相反的意見(jiàn)。Liu 等［28］的回顧性研究顯示，術(shù)中保持適度低體溫可以降低游離皮瓣栓塞的發(fā)生率。低體溫對(duì)于游離皮瓣的轉(zhuǎn)歸所造成的影響在早期并無(wú)定論，但目前越來(lái)越多的證據(jù)支持在乳房重建術(shù)中維持患者的中心體溫在36 ℃以上，以避免發(fā)生低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥［15］。

預(yù)防低體溫的措施與方法 目前，在乳房重建術(shù)的相關(guān)指南中提倡在術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，并且完善各項(xiàng)保溫措施［4］。近年來(lái)，在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，術(shù)中鮮有低體溫發(fā)生，這均得益于手術(shù)中嚴(yán)密的中心體溫監(jiān)測(cè)，以及聯(lián)合保溫措施的應(yīng)用。我院手術(shù)室內(nèi)常用的加溫方法包括充氣加溫裝置、加溫床墊、靜脈輸注加溫液體等。接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者我們常規(guī)實(shí)施鼓膜/鼻咽處中心體溫監(jiān)測(cè)，并且給予充氣加溫裝置/加溫床墊與靜脈輸注加溫液體相結(jié)合的聯(lián)合保溫措施。

在我院最初開(kāi)展DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的階段，我們?cè)?jīng)嘗試采用單一的加溫措施，事實(shí)上我們發(fā)現(xiàn)任何一種單一的加溫措施，在手術(shù)進(jìn)程的前半程雖然可維持患者的中心體溫在36 ℃以上，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，大多數(shù)患者的中心體溫逐漸降低，而在手術(shù)結(jié)束時(shí)往往低于36 ℃。因此我們推薦聯(lián)合使用不同的加溫措施以避免圍術(shù)期低體溫而潛在影響皮瓣轉(zhuǎn)歸。

完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可縮短接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者術(shù)后臥床時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)，縮短患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用［9］。我們?cè)谛g(shù)中采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉方案，但若術(shù)后采取區(qū)域麻醉這項(xiàng)單一鎮(zhèn)痛技術(shù)，則僅可為腹部的供體手術(shù)區(qū)域提供鎮(zhèn)痛作用，無(wú)法兼顧胸部的受體手術(shù)區(qū)域。此外，部分患者術(shù)后需要接受抗凝治療以預(yù)防血栓等并發(fā)癥，因此為改善術(shù)后鎮(zhèn)痛覆蓋區(qū)域不全，預(yù)防硬膜外血腫等并發(fā)癥，我們對(duì)大多數(shù)患者給予了靜脈自控鎮(zhèn)痛。我們推薦合理銜接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛與術(shù)中鎮(zhèn)痛，以避免由于鎮(zhèn)痛作用缺失導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，進(jìn)而增加血管張力，影響皮瓣血流供應(yīng)［29］。

靜脈自控鎮(zhèn)痛所面臨的主要問(wèn)題是阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應(yīng)。因此采用多模式的鎮(zhèn)痛方法，減少阿片類藥物的使用量，是乳房重建術(shù)的相關(guān)指南對(duì)于此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的推薦策略［4］。對(duì)于接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，我們?cè)谛g(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的藥物配方中，除了阿片類藥物，也給予了非甾體類抗炎藥。此外，在患者麻醉誘導(dǎo)前，我們給予選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑以期達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的。

我們對(duì)患者術(shù)后隨訪的初步數(shù)據(jù)顯示，接受多模式鎮(zhèn)痛策略的患者術(shù)后疼痛評(píng)分低，嚴(yán)重疼痛的患者比例低，惡心、嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低。因此，我們推薦圍術(shù)期采用多模式的鎮(zhèn)痛方法，減少阿片類藥物的使用量，降低阿片類藥物的不良反應(yīng)。

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐可增加術(shù)后主觀不適體驗(yàn)，影響術(shù)后早期活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用［30］。DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)需要切取腹部的皮膚及脂肪組織，移至胸部進(jìn)行乳房重建?；颊吒共康钠つw、脂肪等組織缺失，腹壁薄弱。術(shù)后惡心嘔吐導(dǎo)致的腹壓增加，可引發(fā)傷口裂開(kāi)及出血等并發(fā)癥。因此預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐是加快DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的重要內(nèi)容之一［30］。

乳房手術(shù)及整形手術(shù)的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高［31］。絕大多數(shù)DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)患者均為術(shù)后惡心嘔吐的高危人群。研究顯示外科手術(shù)后惡心嘔吐的總體發(fā)生率為30%，而高危人群術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率可高達(dá)70%［30］。Manahan 等［32］對(duì)DIEP 乳房重建術(shù)的回顧性研究顯示，76%的患者發(fā)生了術(shù)后惡心嘔吐，并且66%的患者程度較為嚴(yán)重。因此，在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)圍術(shù)期預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐至關(guān)重要。

2020 年發(fā)布的《術(shù)后惡心嘔吐管理專家共識(shí)（第四版）》推薦聯(lián)合使用2 種或2 種以上止吐藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，且研究顯示聯(lián)合用藥的預(yù)防作用優(yōu)于單一用藥（證據(jù)級(jí)別A1）［33］。對(duì)于在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者，由于采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉的方案，并且使用多模式鎮(zhèn)痛策略，圍術(shù)期阿片類藥物劑量已大大減少。在術(shù)中的麻醉維持階段，我們的前期研究結(jié)果和該共識(shí)的推薦策略相一致，即：與吸入性麻醉藥物相比，丙泊酚可降低接受DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的患者惡心嘔吐的發(fā)生率［30］。在預(yù)防性使用止吐藥的選擇策略方面，我們通常使用聯(lián)合用藥的預(yù)防模式，即：麻醉誘導(dǎo)階段，給予地塞米松5～8 mg；術(shù)中應(yīng)用氟哌利多0.625～2 mg；手術(shù)結(jié)束階段則給予5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，可明顯降低DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

結(jié)語(yǔ)隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的研究重心已經(jīng)從完善外科手術(shù)技術(shù)這一單一目標(biāo)，逐步演變至促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)這一協(xié)同目標(biāo)。麻醉科和其他多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間深入的協(xié)調(diào)、溝通是完善這一目標(biāo)并使患者最終獲益的基礎(chǔ)。隨著ERAS 策略日益深入人心，作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中重要的一員，麻醉科團(tuán)隊(duì)的策略細(xì)則、工作內(nèi)容也應(yīng)及時(shí)、相應(yīng)地調(diào)整，在DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)的ERAS 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，使DIEP 皮瓣乳房重建術(shù)更好地應(yīng)用于乳腺癌患者。

作者貢獻(xiàn)聲明樓菲菲 研究實(shí)施，文獻(xiàn)整理，論文撰寫和修訂。張軍 研究設(shè)計(jì)，論文撰寫和修訂。吳炅 研究設(shè)計(jì)，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。