《中國大動脈炎全病程多學(xué)科慢病管理專家共識》要點(diǎn)解讀

劉 云 姜林娣

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 上海 200032）

大動脈炎（Takayasu arteritis，TAK）是一種免疫介導(dǎo)的慢性非特異性、肉芽腫性、炎癥性疾病，好發(fā)于亞洲年輕女性。TAK 多見于亞洲國家，年發(fā)病率為2.03 例/百萬人（95%CI：1.17～3.24），患病率為（3.3～40）例/百萬人，高于其他國家和地區(qū)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科團(tuán)隊(duì)基于上海地區(qū)38 家二/三級醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：上海地區(qū)本地居民2011—2020 年的成人TAK 年平均發(fā)病率為1.33 例/百萬人（95%CI：0.89～3.21），時(shí)點(diǎn)患病率為11.72 例/百萬人（95%CI：7.23～19.48），TAK 患者的平均年齡為（46±15）歲，其中16～34 歲人群的發(fā)病率［1.71（0.72～3.74）例/百萬人］和患病率［17.74（6.33～19.50）例/百萬人］最高。文獻(xiàn)［1］報(bào)道法國隊(duì)列TAK 平均診斷年齡為36 歲，平均隨訪6.1 年，病死率為5%，死亡平均年齡為38 歲，最常見死亡原因包括腸系膜缺血和主動脈瘤破裂；韓國的一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究［2］報(bào)道TAK 平均年死亡率為0.2 例/百萬人，心血管疾病是最常見的死亡原因，生存率明顯低于健康人群。

TAK 具有起病早、病程長、致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。因此，對TAK 進(jìn)行規(guī)范化診治和全程化慢病管理十分重要，但是國內(nèi)外尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R。為了規(guī)范診治流程，為患者實(shí)施全生命周期的管理，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科姜林娣教授牽頭發(fā)起制定了《中國大動脈炎全病程多學(xué)科慢病管理專家共識》［3］，并于2023 年8 月18 日線上發(fā)布。為方便風(fēng)濕免疫科及相關(guān)學(xué)科臨床醫(yī)師理解并應(yīng)用該共識的精髓，現(xiàn)對該共識進(jìn)行解讀。

共識強(qiáng)調(diào)了早期識別TAK 的重要性TAK 起病隱匿，臨床表現(xiàn)具有較高異質(zhì)性，可表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、疲勞、肌痛、關(guān)節(jié)痛等非特異性全身癥狀；也可因受累血管的炎癥或狹窄引起相應(yīng)部位的疼痛與器官缺血表現(xiàn)，包括頸痛、胸痛、腹痛、頭暈、黑矇、肢體跛行、高血壓等；少部分患者無癥狀，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、頸動脈增厚、無脈等；另有部分患者起病急，表現(xiàn)為心肌梗死、腦血管意外、視力障礙、高血壓急癥、主動脈夾層、動脈瘤破裂等。因此，較高的異質(zhì)性給早期診斷帶來了困難，常導(dǎo)致誤診或漏診。而活動期TAK 經(jīng)過積極、有效的治療通?？梢阅孓D(zhuǎn)，但若不能及時(shí)診斷和治療，疾病將進(jìn)入慢性化，逐漸進(jìn)展而導(dǎo)致不可逆和重度血管損害，最終出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如高血壓、心功能不全、腦梗死等。因此，本共識基于國內(nèi)大型研究中初次就診時(shí)常見癥狀、體征，提出了早期篩查的高危人群，尤其是年輕女性伴血壓異常、脈搏減弱或無脈、頸部血管雜音等，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)早期識別和篩查的重要性。

共識提出了TAK 正確診斷與全面評估流程既往臨床使用最廣泛的TAK 診斷標(biāo)準(zhǔn)是1990 年ACR 分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，2022 年ACR/EULAR 基于國際多中心DCVAS 隊(duì)列制定了TAK 新的分類標(biāo)準(zhǔn)［5］。近年國內(nèi)學(xué)者對這兩個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)2022 年ACR/EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)在靈敏度、特異度、AUC 等各方面均要優(yōu)于1990 年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)［6］。因此，本共識首次提出在影像學(xué)明確大、中血管炎且除外先天性和繼發(fā)性大中血管病變的前提下，推薦采用2022 年ACR/EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)診斷TAK。

共識首次提出了要對TAK 進(jìn)行全面評估，評估內(nèi)容包括疾病活動性、血管損傷及血管損傷相關(guān)重要臟器功能和結(jié)構(gòu)、疾病嚴(yán)重性、合并癥以及生命質(zhì)量。全面評估有助于評估疾病的活動性、嚴(yán)重程度、確定血管炎治療方案、多學(xué)科協(xié)同診治、維護(hù)臟器功能及預(yù)測預(yù)后，指導(dǎo)患者日?；顒雍涂祻?fù)治療。疾病活動度評估建議采用Kerr 評分［7］，并強(qiáng)調(diào)急性時(shí)相反應(yīng)物不能單獨(dú)評估疾病活動性，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、排查有無感染腫瘤等進(jìn)行綜合評估。

本共識提出了要對血管損傷引起的相關(guān)臟器功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估。除了既往兩部共識關(guān)注的“腦、心、腎”三大臟器外，還提出了要對其他重要臟器如眼、肺、四肢等進(jìn)行評估。因?yàn)門AK 累及不同部位血管時(shí)會引起相應(yīng)臟器缺血和功能損害，如累及主動脈弓及弓上分支時(shí)，會導(dǎo)致顱腦、五官、上肢等臟器缺血和功能損害；累及腹主動脈及分支時(shí)，會導(dǎo)致腹腔臟器、下肢缺血和功能損害。因此，本共識建議根據(jù)臨床表現(xiàn)及受累血管部位、嚴(yán)重程度進(jìn)行重要臟器的功能和結(jié)構(gòu)評估。共識從流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、臨床高危表現(xiàn)、功能和結(jié)構(gòu)評估方法對各臟器進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，以期為早期識別、精準(zhǔn)評估、內(nèi)外科系統(tǒng)治療奠定基礎(chǔ)，最終改善患者預(yù)后。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及對TAK 認(rèn)識的逐步深入，TAK 患者的生命質(zhì)量受到越來越廣泛的關(guān)注。研究表明，TAK 患者身心健康和生活質(zhì)量顯著下降，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎相似［8］。因此，要對TAK 生命質(zhì)量進(jìn)行評估，而目前缺乏專用量表。本共識建議采用普適性量表-健康調(diào)查簡表（SF-36）、慢性病治療功能評估-疲勞量表（FACIT-F）等進(jìn)行評估。

共識強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)在評估血管損傷中的地位TAK 是一種以外膜起病并向內(nèi)膜逐漸進(jìn)展的血管炎癥性疾病，而不同解剖部位（如管壁、管周、管腔）的炎癥會導(dǎo)致不同類型的病變（如狹窄、擴(kuò)張、血栓等），進(jìn)而引起血流動力學(xué)的改變，最終導(dǎo)致供血臟器功能和結(jié)構(gòu)改變?；趯＜乙庖?，本共識首次提出了血管損傷評估的理念、內(nèi)容與方法。

本共識建議，影像學(xué)仍然是評估血管損傷的主要方法。超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、多排CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）和PET/CT 等均可用于診斷和隨訪評估［9-12］。但不同方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能相互取代。超聲評估頸動脈等淺表動脈具有無創(chuàng)、無輻射、方便快捷等優(yōu)勢，推薦其作為TAK 篩查的首選檢查方法，由于其可重復(fù)檢查，也適合TAK 隨訪和治療評估，強(qiáng)調(diào)了超聲在篩查、隨訪、療效評估中的地位。但超聲對深部動脈和有氣體干擾的動脈評估價(jià)值有限，因此，對可疑患者還要結(jié)合其他影像學(xué)方法進(jìn)一步檢查。

本共識還詳細(xì)闡述了超聲、CTA、PET/CT、MRA 等的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)人群、提示血管炎癥活動的征象，并對相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于疾病活動指標(biāo)的診斷效能進(jìn)行了薈萃分析，便于臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中選擇。

共識提出了TAK 疾病危險(xiǎn)程度分層理念與標(biāo)準(zhǔn)TAK 臨床表現(xiàn)異質(zhì)性極大，患者治療方案與轉(zhuǎn)歸不一。因此，2020 年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科基于ECTA 隊(duì)列制定了TAK 病情危險(xiǎn)程度分級中山標(biāo)準(zhǔn)，不僅要考慮到受累血管的部位、范圍、狹窄程度，還要考慮到血管病變引起的靶器官損害和相關(guān)臨床癥狀，綜合這些因素，將TAK 分為低危、中危和高危。對患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度的分層，不僅影響患者預(yù)后，還影響治療決策制定，對于高?；颊呶覀円M(jìn)行重點(diǎn)管理與隨訪，這對保護(hù)重要臟器功能、改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量有重大意義。

共識明確了TAK 血運(yùn)重建時(shí)機(jī)、指征和方式對于血管病變持續(xù)進(jìn)展且對內(nèi)科治療無反應(yīng)的患者應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建，從而改善缺血癥狀，保護(hù)重要臟器功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。擇期手術(shù)術(shù)前須經(jīng)內(nèi)科充分抗炎治療后，疾病處于穩(wěn)定期方可進(jìn)行，以獲得更好的臨床效果，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。多項(xiàng)研究表明炎癥活動與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生顯著相關(guān)，手術(shù)前用藥物控制疾病活動性可降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后長期規(guī)范的內(nèi)科治療是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵［13］。手術(shù)方式的選擇取決于病變位置、病變類型、范圍、復(fù)雜程度以及患者身體狀況等。本共識基于相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，首次提出對于難治性肢體重度缺血患者可考慮干細(xì)胞移植治療［14］。

本共識建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與有關(guān)外科干預(yù)決策的制定，優(yōu)化治療效果，術(shù)前應(yīng)充分討論當(dāng)前的疾病活動、干預(yù)指征、手術(shù)方式的選擇和患者獲益、風(fēng)險(xiǎn)等。

共識充分考慮了TAK女性患者的妊娠問題TAK多為年輕女性發(fā)病，因此很多患者面臨著結(jié)婚、生育的問題。而是否可以生育也極大地影響著婚姻和諧、家庭幸福。研究表明，疾病處于活動期、嚴(yán)重高血壓、重要臟器功能差以及嚴(yán)重血管病變者是妊娠不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。因此，本共識建議：TAK患者經(jīng)內(nèi)科治療后持續(xù)達(dá)標(biāo)6 個(gè)月、血壓控制良好、重要臟器功能無中重度受損、所用藥物適合懷孕的情況下，建議由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)全面評估，選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)；在妊娠期和分娩期亦應(yīng)由MDT 團(tuán)隊(duì)密切監(jiān)測與隨訪。而對于疾病處于活動期、嚴(yán)重高血壓、重要臟器功能差以及嚴(yán)重血管病變者應(yīng)避免妊娠。本共識還強(qiáng)調(diào)，妊娠期間可能面臨TAK 病情波動或惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此，風(fēng)濕科醫(yī)師初次接診育齡期患者時(shí)，就應(yīng)了解其妊娠需求，與患者討論妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及治療對妊娠的影響，與患者協(xié)商治療方案。

共識對TAK 患者疫苗接種提出了建議TAK患者由于疾病本身、合并癥以及長期使用免疫抑制劑等原因，感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會顯著增加，而接種疫苗可以降低發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此接種疫苗是TAK 慢病管理的重要組成部分。尤其是COVID-19 流行期間，我們團(tuán)隊(duì)也接診了多位咨詢疫苗接種的TAK 患者，并對疫苗接種情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接種滅活疫苗的安全性較高，疾病復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)輕微［15］。目前對TAK 患者接種疫苗的種類、指征、時(shí)機(jī)、有效性及安全性等尚缺乏循證證據(jù)。所以本共識在參考國外ACR［16］和EULAR［17］指南對風(fēng)濕病患者接種疫苗推薦意見的基礎(chǔ)上，對TAK患者疫苗接種給出了建議：TAK 患者疫苗接種最好在疾病穩(wěn)定期進(jìn)行；在使用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GCs）和改善病情的抗風(fēng)濕藥（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）治療期間可以接種滅活疫苗，但避免接種活疫苗；使用B 細(xì)胞耗竭療法者需停藥至少6 個(gè)月。

共識提出了要建立TAK 全生命周期疾病管理模式TAK 是慢性病，起病隱匿，早期癥狀不典型，容易漏診或誤診，直至出現(xiàn)嚴(yán)重缺血事件時(shí)才就診，往往為時(shí)已晚。此外，許多患者治療過程中擅自減藥、停藥，不規(guī)律隨訪等，都會嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，本共識建議要對相關(guān)學(xué)科進(jìn)行TAK 的認(rèn)識和診治培訓(xùn)，提高早期識別TAK 的能力；對社區(qū)和基層醫(yī)務(wù)工作者開展知識普及，提高其對TAK 的認(rèn)識和管理水平，使其承擔(dān)起患者出院后的管理與隨訪；加強(qiáng)TAK 社會面的宣傳，提高患者對TAK的認(rèn)知和自我管理的能力。力求全病程內(nèi)控制疾病活動性，減少臟器受損和藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量，保持工作能力和社會功能，延長生存期，實(shí)現(xiàn)身心協(xié)同管理。最終通過醫(yī)護(hù)患三方協(xié)作，實(shí)施全生命周期疾病管理模式。

綜上所述，在TAK 的診治過程中，要做到早期識別、正確診斷、全面評估、規(guī)范治療，同時(shí)要以多學(xué)科協(xié)作為前提，加強(qiáng)?？茍F(tuán)隊(duì)建設(shè)，指導(dǎo)患者自我慢病管理，從而提高我國TAK 整體診療水平并改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明劉云 共識解讀，論文撰寫。姜林娣 論文指導(dǎo)和修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。