溫針灸聯(lián)合參苓承氣湯治療腹腔高壓的臨床研究

呂銳萍 鐵明慧 李建洪 陳斌 楊海玲

摘要：目的 觀察溫針灸聯(lián)合參苓承氣湯治療腹腔高壓的療效。方法 選取2018年6月—2021年5月昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科收治診斷為腹腔高壓的患者60例，按1∶1隨機分為治療組和對照組。治療組給予溫針灸治療，治療組在溫針灸治療基礎上加用參苓承氣湯鼻飼，每日2次，每次100mL，療程7d。比較2組中醫(yī)癥狀量化積分、腹腔壓力、炎性指標、臨床療效和預后情況的變化。結果 治療7 d后，治療組中醫(yī)癥狀量化積分較對照組降低（P<0.05）；臨床總有效率為100%，高于對照組的86.7%（P<0.01）；治療組腹內壓、C反應蛋白、白介素-6和降鈣素原水平均低于對照組（P<0.05）；預后方面，治療組急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）評分、ICU住院時間、總住院時間低于對照組（P<0.05）。結論 溫針灸聯(lián)合參苓承氣湯治療腹腔高壓患者具有較好的療效，可有效改善患者中醫(yī)臨床癥狀評分，降低腹腔壓力及血清炎癥因子，提高臨床療效，改善臨床預后。

關鍵詞：腹腔高壓；參苓承氣湯；溫針灸；腸道保護；炎性因子

中圖分類號：R246

文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2024）01-0074-05

腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）是持續(xù)或反復的腹內壓（IAP）病理性升高≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。當腹內壓持續(xù)>20 mmHg 并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時則被 定義為腹腔間室綜合征（當炎癥、創(chuàng)傷等各種因素導致腹內壓急劇升高并持續(xù)>20 mmHg，同時伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時則被 定義為腹腔間室綜合征）（abdominal compartment syndrome，ACS）。IAH/ACS作為危重癥患者常見的嚴重并發(fā)癥，在重癥監(jiān)護室（ICU）發(fā)生率高達33%（在重癥監(jiān)護室高達三分之一患者可患?。荌CU死亡的獨立預測因子，（Wall等研究表明）其與嚴重的器官衰竭（多器官功能障礙）（尤其是腎臟和呼吸系統(tǒng)衰竭）及ICU住院時間延長顯著相關（及增加住院天數(shù)有顯著相關性）。目前西醫(yī)治療主要以胃腸減壓、腹腔引流、血液濾過以及手術開腹減壓為主（目前西醫(yī)治療方式主要以有創(chuàng)減壓為主，包括胃腸減壓、腹腔引流、血液濾過以及手術開腹減壓等），尚無療效顯著的藥物。中醫(yī)方劑以及針灸治療均能在一定程度上改善 IAH/ACS患者的臨床癥狀。相關研究顯示，針灸治療能改善胃腸功能紊亂，縮短腸鳴音恢復及排氣、排便時間。中藥方劑則能通過降低全身炎癥因子水平，加速內毒物排出等藥理作用從而減輕臟器水腫，促進腸蠕動，消除腸麻痹及腸脹氣，可阻止腹內壓進一步升高?；诖耍狙芯繉AH患者實施溫針灸聯(lián)合參苓承氣湯治療措施并觀察其臨床效果，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2018年6月—2021年5月，病例來源于昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科收治住院患者。采用隨機數(shù)字表法按1∶1比例隨機分為治療組和對照組，研究期間共納入60例IAH/ACS患者研究分析。2組患者性別、年齡、病程、APACHE-Ⅱ評分及原發(fā)疾病經(jīng)統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 IAH/ACS診斷標準符合《世界腹腔間隙學會腹內高壓和腹腔間隙綜合征專家共識》中腹腔高壓/腹腔間隙綜合征的相關標準；中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內科常見病診療指南一中醫(yī)病證部分》、《中藥新藥臨床研究指導原則》建立脾虛氣滯證的中醫(yī)辨證要素。

1.3 納入標準 年齡18～80歲；符合IAH/ACS診斷標準；符合中醫(yī)脾虛氣滯證的證候特點；了解本次研究內容，自愿入組并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 過敏體質或對本次研究藥物已知成分過敏者；合并急性消化道出血，機械性腸梗阻、消化道惡性腫瘤者；不能配合或主動放棄治療者。

1.5 治療方法 所有患者在治療原發(fā)疾病的基礎上予禁水禁食，胃腸減壓，保持內環(huán)境平衡及臟器功能支持。對照組給予溫針灸：（1）選取穴位：選取足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉。（2）操作方式：選用1.5寸華佗牌不銹鋼針灸針，直刺0.5～1寸，得氣后上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉平補平瀉，足三里用提插捻轉補法；留針30 min；然后將1.5 cm長艾條點燃，固定于上述穴位針柄上，每穴共燃2炷。（3）治療時間：每天1次，7 d為1個療程。治療組在溫針灸治療的同時加用參苓承氣湯。由本院制劑中心提供。藥物組成：人參 10 g，炒白術 12 g，大黃10 g（后下）、枳實 10 g，茯苓 6 g，厚樸 5 g，烏藥 6 g，檳榔 6 g，大腹皮 15 g，木香 5 g，大棗 6 g，炙甘草 3 g。煎煮成藥液200 mL。鼻飼，每日2次，每次100 mL，連續(xù)治療7 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)癥狀量化積分 根據(jù)中醫(yī)癥狀分級量化判定標準采用計分法，分為主癥（腹痛、腹脹、大便秘結），次癥（發(fā)熱、噯氣、嘔吐、舌象）兩種計分方法。主癥、次癥均分無、輕、中、重4級，主癥分別記為 0、2、4、6分，次癥分別記為0、1、2、3分。

1.6.2 IAP變化情況 于治療前、治療后第1、2、3、7 d通過測量膀胱壓間接測量IAP。

1.6.3 炎癥因子水平檢測 分別于入組前和治療后7d抽取患者靜脈血，送檢C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子－α（TNF-α）。

1.6.4 預后情況評價 觀察患者APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間、總住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)包括急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分。分值越低提示生命體征越穩(wěn)定。

1.7 療效標準 顯效：腹腔壓力測量 IAP 分級下降2個級別及以上，I 級、Ⅱ級腹腔內壓降至<12 mmHg；有效：腹腔壓力測量 IAP 分級下降1個級別，I級腹腔內壓降至<12 mmHg，但仍有臨床癥狀；無效：腹腔壓力測量 IAP 分級無降低，甚至增高。

1.8 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 23.0軟件，中醫(yī)癥狀量化積分、IAP及炎癥因子水平等符合正態(tài)分布的計量資料以表示，差異比較使用獨立樣本t檢驗；年齡、病程、APACHE-Ⅱ評分、ICU住院時間及總住院時間等不滿足正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，差異比較使用Wilcoxon秩和檢驗；原發(fā)疾病分類、性別、中醫(yī)臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率以頻數(shù)或百分比表示，非等級分類的計數(shù)資料使用 χ檢驗差異，等級分類的計數(shù)資料使用非參數(shù)檢驗；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀量化積分 2組患者治療前中醫(yī)癥狀量化積分相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后2組中醫(yī)癥狀均較治療前顯著改善（P<0.05），治療后，治療組在腹痛、大便秘結、噯氣方面較對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組在改善中醫(yī)癥狀上效果更優(yōu)。見表2。

2.2 2組臨床療效比較 治療7d，治療組總有效率為100%，對照組總有效率為86.7%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。提示治療組能提高臨床療效。見表3。

2.3 2組治療前后腹腔壓力水平比較 在治療前及治療后第1d，2組患者IAP 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后第2、3、7 d，治療組IAP下降程度顯著高于對照組（P<0.05）。見表4，圖1。

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療前CRP、IL-6和TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療7 d，2組CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯下降（P<0.05）；治療組治療7d后，CRP、IL-6和TNF-α分別為（12.82±3.54）mg/L、（17.60±8.44）pg/mL和（17.32±6.22）pg/mL，明顯低于對照組（P<0.05）。提示治療組能降低IAH/ACS患者炎癥因子水平。見表5。

2.5 2組患者預后情況比較 治療后，治療組APACHE-Ⅱ評分較對照組降低（P<0.05）；ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)均較對照組縮短（P<0.05）；2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示治療組能降低急性胰腺炎患者疾病嚴重程度，縮短病程。提示治療組可以降低患者急性生理紊亂程度、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險，縮短病程。見表6。

3 討論

腹腔屬于密閉式腔隙，腹腔內壓力在正常情況下接近于零（腹腔與外界不相通，生理狀態(tài)下腹腔內壓力接近于零）。急性重癥胰腺炎、腸梗阻、腹主動脈瘤、腹部和腹膜后腫瘤、各種嚴重感染、休克、重度燒傷、大量液體復蘇、腹部創(chuàng)傷及術后和大量輸血等各種危重癥病因均可引起IAH的發(fā)生。當IAP發(fā)展為ACS，其死亡率將高達70%。因此，早期干預和創(chuàng)傷小、安全有效的治療方法具有重要意義。危重病癥導致機體組織缺血缺氧，刺激炎性細胞因子的釋放和氧自由基的生成顯著增加，造成腸道黏膜毛細血管通透性增加，腸道水腫和IAP增加，隨著IAP的增加腸道組織血流灌注減少，從而導致患者腸道黏膜屏障損傷、細菌移位（可加重腸道黏膜屏障損傷，導致細菌移位、腹腔感染），并且過度炎癥反應會進一步引起膿毒癥及MODS的發(fā)生、發(fā)展，形成惡性循環(huán)?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療IAP主要通過持續(xù)監(jiān)測腹腔內壓力，糾正原發(fā)病因，改善器官灌注等針對性的減壓手段，很難把握降低腹腔內壓力與降低腹腔灌注的平衡，故臨床療效有限。目前中醫(yī)藥廣泛運用于治療IAH/ACS。這些中藥一方面通過促進通便和緩解腹脹來發(fā)揮作用，另一方面也可能是通過降低機體內毒素水平，并減弱促氧化劑－抗氧化物失衡，實現(xiàn)腸道屏障和腸道功能的保護作用。

祖國醫(yī)學沒有IAH/ACS的疾病病名，但根據(jù)該病的主要臨床特征及文獻查閱，IAH/ACS 臨床表現(xiàn)為腹脹、發(fā)熱、便秘、少尿、噯氣、嘔吐等癥狀，可歸屬于中醫(yī)學的腹脹、鼓脹及痞滿等范疇。脾胃居于中焦，脾主運化，主統(tǒng)血，以升為健，胃主受納、腐熟水谷，主通降，為氣機升降之樞紐。胃腸對飲食物進行消化、吸收，通過脾氣將其精微物質輸布于全身的主要臟器，維持人體正常生命活動以及臟腑正常生理功能。（脾胃居于中焦，脾宜升則健，胃宜降則和，脾氣升清與胃氣降濁相互為用，相反相成，將水谷化生精微，進而化生精氣血津液，輸布供養(yǎng)全身，然消化腐熟后的食糜糟粕有序下傳；若脾胃虛衰或受損，則會導致水精輸布、氣血化生、臟腑經(jīng)絡等病變），重癥患者機體及臟腑功能嚴重耗損，氣血大傷，脾胃衰敗。如《素問·半人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！?脾虛則運化不利，胃虛則通降不利，水濕與糟粕內積胃腸（水濕、糟粕停聚中焦），可見心下痞滿、嘔吐，脾胃失司，肝膽疏泄失常，氣機阻滯不通則發(fā)為腹脹、腹痛，腑氣不通，升降失常，可見嘔吐、便秘，水濕與淤血蘊結中焦，可見發(fā)熱。因此，對于IAH/ACS患者，脾胃虧虛，積滯內阻，因虛致實。本研究運用之參苓承氣湯，方中人參扶正鼓邪外出，白術健脾除濕，益氣助運，二者為君藥，重在健補脾胃之氣，兼助運化。大黃、枳實、厚樸仿大黃厚樸湯之意，為虛人所設，以汗后腹脹滿，津液不足，氣滯不通，壅而為滿，為其指證。方中添烏藥、檳榔、大腹皮、木香，調暢脾胃、肝膽之逆氣，寬中止痛、行滯消脹，茯苓健脾滲濕共為佐藥，大棗之甘，補脾之不足；甘草之甘，以緩其中者。緊扣疾病病機，攻補兼施，奏益氣健脾、通腑行氣之功。

由于重癥患者通常存在胃腸吸收障礙，中藥通過胃腸道給藥的方式起效較慢，可能難以阻止腹腔內高壓的發(fā)展，因溫針灸治療操作安全方便、副作用小、價格低廉、可以避免藥物經(jīng)口后經(jīng)肝腸循環(huán)被代謝滅活的缺點，且在既往的多項研究中發(fā)現(xiàn)針灸對腸道菌群的調節(jié)療效顯著，并且能改善腸道黏膜的屏障功能，因此，本研究通過研究觀察參苓承氣湯聯(lián)合溫針灸治療脾虛氣滯型腹脹滿病，以期針藥同治的協(xié)同作用。

本研究結果顯示，溫針灸聯(lián)合參苓承氣湯治療腹腔高壓患者具有較好的療效，可有效改善患者中醫(yī)臨床癥狀評分，降低腹腔壓力及血清炎癥因子，提高臨床療效，改善臨床預后，值得臨床治療進一步推廣。

參考文獻：

［1］楊思雯，李思耐，宋麥芬.腹腔高壓和腹腔間室綜合征的中醫(yī)治療研究進展［J］.中國醫(yī)藥導報，2021，18（36）：54-56，64.

［2］Wall R J.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients［J］.Critical Care Alert，2008，36（6）：1823.

［3］王士源，顧沐恩，金珠，等.單純針刺促進腹部術后胃腸功能紊亂恢復的Meta分析［J］.世界中醫(yī)藥，2018，13（11）：2911-2920.

［4］王晶晶，孔祥照，張曉璇.針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內壓的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1834-1835.

［5］郭留學，張曉云，高培陽，等.桃核承氣湯加減治療危重患者并發(fā)腹內高壓臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（1）：128-129.

［6］吳峰，梁鶴，毛崢嶸，等.桃核承氣湯治療急性胰腺炎并發(fā)腹腔高壓臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（4）：1523-1525.

［7］陳中騰，陳漢松，陳璐.厚樸排氣合劑聯(lián)合西甲硅油治療機械通氣并發(fā)腹脹患者的臨床分析［J］，2015（3）：188-191.

［8］江利冰，張茂，馬岳峰.腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南（2013版）［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（8）：839-841.

［9］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：76.

［10］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：124-151.

［11］Dobbs M R，Krishnamohan P，Jicha G，et al.Innovation in Stroke Care Quality：NIH Stroke Sca le Change and Shewhart Charts［J］.Quality Management in Health Care，2015，24（3）：135.

［12］Knaus W A，Draper E A，Wagner D P，et a.APACHE II：a severity of disease classification sys tem［J］.Critical Care Medicine，1985，13（10）：818-829.

［13］Pereira B M.Abdominal compartment syndrome and intra-abdominal hypertension［J］.Current Opinion in Critical Care，2019，25（6）：688-696.

［14］Kirkpatrick A，Roberts D，Waele J D，et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome：updated consensus definitions and clinical practice guidelines fr om the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome CONFERENCE REPORTS AND EXPER T PANEL［J］.2013.

［15］Waele J J D，Cheatham M L，Malbrain M L N G，et al.Results from the International Confer ence of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.II.R ecommendations［J］.Acta Clinica Belgica，2007，64（3）：203-209.

［16］Kim I B，Prowle J，Baldwin I，et al.Incidence，risk factors and outcome associations of in tra-abdominal hypertension in critically ill patients［J］.Anaesthesia & Intensive Care，2012，40（1）：79-89.

［17］劉文娜，李萬成.腹腔間隔室綜合征最新研究進展［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（23）：3959-3962.

［18］谷欣，劉敏，桑云華，等.通腹飲對腹腔內高壓癥危重患者的腹內壓變化率及炎性因子的影響研究［J］.中醫(yī)臨床研究，2018，10（19）：7-10.

［19］陳海龍，吳咸中，關鳳林，等.中醫(yī)通里攻下法對多器官功能不全綜合征時腸道屏障功能保護作用的實驗研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2000，20（2）：120-122

［20］Liu L，Cai X，Yan J，et al.In Vivo and In Vitro Antinociceptive Effect of Fagopyrum cymosu m（Trev.）Meisn Extracts：A Possible Action by Recovering Intestinal Barrier Dysfunction［J］.Evid Based Complement Alternat Med，2012，2012（3）：983801.

［21］Zhao L，Wu H，Zhao A，et al.The in vivo and in vitro study of polysaccharides from a two-h erb formula on ulcerative colitis and potential mechanism of action［J］.Journal of Ethno pharmacology，2014，153（1）：151-159.

（收稿日期：2023-08-24）