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    基于“血熱為本”淺析涼血五花湯治療銀屑病的方藥特色及臨證思路

    2024-02-01 16:08:19吳治民段行武鄧歡歡李小婷韓思維齊若舟
    云南中醫(yī)中藥雜志 2024年1期
    關(guān)鍵詞:銀屑病

    吳治民 段行武 鄧歡歡 李小婷 韓思維 齊若舟

    摘要:銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病,具有病程長、易反復(fù)的特點(diǎn),鱗屑性紅斑為其典型皮損。中醫(yī)學(xué)目前多從血論治銀屑病,然血分有熱是銀屑病發(fā)病的根本病機(jī),貫穿疾病始終,銀屑病證治當(dāng)以血熱為本。涼血五花湯善治上焦之紅斑皮膚病,以涼血解毒為立方之本,契合“血熱為本”的證治思想。遂基于“血熱為本”的理論對(duì)涼血五花湯治療銀屑病的方藥特色進(jìn)行探討,體現(xiàn)其精于調(diào)血,身心同治等優(yōu)勢,并闡述方藥隨證加減化裁之法,為臨床應(yīng)用提供辨治思路。

    關(guān)鍵詞:銀屑?。谎獰釣楸?;涼血五花湯;方藥特色;臨證加減;身心同治

    中圖分類號(hào):R758.63

    文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

    文章編號(hào):1007-2349(2024)01-0035-04

    銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病,其特征病灶為伴有白色鱗屑的炎癥性紅斑。中醫(yī)學(xué)將銀屑病歸為“干癬”、“白疕”的范疇?!蹲C治準(zhǔn)繩》道:“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀,其色白不痛,但搔癢,抓之起白疕。”《醫(yī)宗金鑒》曰:“形如疹疥,色白而癢,搔起白皮”,“紅白斑點(diǎn)相連,時(shí)時(shí)作癢。”古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到紅斑鱗屑是本病最主要的皮損表現(xiàn),而瘙癢是其最重要的自覺癥狀。涼血五花湯出自《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》,由凌霄花、玫瑰花、紅花、野菊花、雞冠花化裁而成,多用于治療上半身或全身散在分布的紅斑皮膚病,對(duì)于酒渣鼻、日曬瘡等面部紅斑性皮膚病效果尤甚。當(dāng)代醫(yī)家大多從血論治銀屑病,這與涼血五花湯的入血治血的方義相契合,但目前鮮有對(duì)于將涼血五花湯應(yīng)用于銀屑病治療的相關(guān)理論探討。本文從“血熱為本”的理論出發(fā),將血熱作為貫穿銀屑病各種證型分期的主導(dǎo)因素,基于臨床實(shí)踐資料,創(chuàng)新性地探討涼血五花湯應(yīng)用于銀屑病治療的方藥特色及臨床優(yōu)勢,并論述涼血五花湯治療銀屑病的臨證加減之法,為臨床應(yīng)用提供辨治思路。

    1 銀屑病以“血熱為本”證治思想的確立

    銀屑病病因病機(jī)的相關(guān)闡述,最早見于隋代巢元方的《諸病源候論·癬候》“皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖保宏U明此病由風(fēng)濕外邪侵襲腠理,入里傷正,與氣血相搏而成,氣血失和是病機(jī)關(guān)鍵。至金元時(shí)期“火熱論”盛行,寒涼派創(chuàng)始人劉完素提出:“六氣皆能化火”,“五志過極皆為熱”,豐富了火熱致病的機(jī)理。在《劉完素醫(yī)學(xué)全書》中記載:“人之瘡腫,因外熱內(nèi)虛所生,也為風(fēng)濕之所乘,則生瘡腫?!眲⑼晁卣J(rèn)為火熱邪氣是皮膚病重要的致病因素。明清時(shí)期醫(yī)家將“火熱論”與衛(wèi)氣營血辨證相融合,《醫(yī)學(xué)入門》云:“瘡癬,皆因血分熱燥,以致風(fēng)毒克于皮膚,浮淺為疥,深沉者為癬”。明清醫(yī)家認(rèn)識(shí)到銀屑病的病位在血分,血分燥熱是銀屑病發(fā)病的內(nèi)在因素。現(xiàn)代醫(yī)家多承襲明清時(shí)期的“血分燥熱”的觀點(diǎn),并對(duì)其發(fā)展完善,提出:“辨血為主,從血論治”,并確立了:血熱、血燥、血瘀三種基本證型。

    基于“從血論治”的學(xué)術(shù)思想,結(jié)合豐富的臨床實(shí)踐,趙炳南、金起鳳、朱仁康等皮科名老中醫(yī)對(duì)銀屑病提出“血熱為本”證治思想。趙炳南教授認(rèn)為血熱是銀屑病的內(nèi)在因素,或因七情不舒,郁積為火,心肝火盛,邪伏營血;或因飲食失節(jié),過食肥甘,脾胃氣機(jī)升降失司,氣郁化熱,或因風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體,入里化熱,內(nèi)灼營血;血熱于內(nèi),怫郁肌腠而成此病。金起鳳教授提出“血熱毒盛”為銀屑病的核心病機(jī),素稟血熱熾盛,復(fù)外感六淫之邪,郁久化火釀毒,血熱毒邪外壅肌膚發(fā)病,而血熱毒邪又可致瘀化燥進(jìn)一步導(dǎo)致疾病演化。朱仁康教授認(rèn)為“血分有熱”是由氣分熱盛,入里蒸騰營血而成,機(jī)體氣血兩燔,兩陽相合,內(nèi)不能疏泄,外不得透發(fā),血熱熏蒸腠理致病?!把獰釣楸尽奔囱钟袩崾倾y屑病發(fā)病的根本病機(jī),貫穿疾病始終,基于血熱論治為其診療要點(diǎn)。

    2 基于“血熱為本”淺析銀屑病病證特點(diǎn)

    2.1 血熱為本,易化燥生瘀 銀屑病初起以血熱為本,熱灼血絡(luò),血不循經(jīng),妄行于脈外則斑疹隱隱,熱血流竄周身,舌脈刻下具顯諸多熱象,其癥多見斑疹色鮮紅伴有白屑,皮損續(xù)出不已,身癢皮熱,咽干煩渴,溲赤便干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)等?!把獰帷必灤┿y屑病始終,但易化燥生瘀,產(chǎn)生兼證?!夺t(yī)門法律》曰:“燥金雖為秋令,雖屬陰經(jīng),然異于寒濕,同于火熱”,血分蘊(yùn)熱,煎熬陰津,津傷血枯,生風(fēng)化燥。血熱生風(fēng)化燥則證兼多見斑疹暗紅,瘙癢尤甚,鱗屑層出不窮,舌紅少苔,脈弦細(xì)等?!夺t(yī)林改錯(cuò)》云:“血受熱則煎熬成塊”,熱邪燔灼血液日久,氣壅血凝,煎熬成瘀;熱邪熾盛,迫血妄行,血溢脈外也可成瘀。血熱煎灼成瘀則證兼多見斑疹色暗,肥厚浸潤,鱗屑厚如牡蠣,扣之難揭,舌暗紅,有瘀斑,脈細(xì)澀等。銀屑病病位在血分,血熱之象貫穿始終,血熱煎灼,化燥生瘀,病程中后期可兼見血分瘀燥之象。

    2.2 血熱屬陽,其性炎上,易襲陽位 血熱為火熱毒邪,燔灼血熱所致,《素問》道:“陽盛則熱”,陽主躁動(dòng)而向上,火熱之性,燔灼焚焰,亦升騰上炎。血熱屬陽盛實(shí)邪,其性炎上,易襲陽位,本病好發(fā)于青壯年陽熱之體,皮疹多布于上焦及陽經(jīng)循行部位?!邦^者,諸陽之會(huì)也”,手足三陽經(jīng)皆會(huì)聚于頭面,血熱循陽經(jīng)上犯,熏蒸頭面,常見頭面耳竅發(fā)病。頭面暴露于外,易受風(fēng)邪侵?jǐn)_,《太平圣惠方》所言:“諸陽之脈,皆上走于頭,若運(yùn)動(dòng)勞役,陽氣發(fā)泄,腠理開疏,風(fēng)邪入于腦中,伏留不散,故令頭生白屑瘙癢”,血熱上犯頭面,與風(fēng)相合,血熱風(fēng)燥,致頭皮白屑紛起,瘙癢難耐。“發(fā)為血之余,血乃發(fā)之本”,血熱煎熬上犯,毛發(fā)不得榮養(yǎng),則毛發(fā)枯槁,聚集成束。因此血熱屬陽,升騰上炎,易致頭面發(fā)病,故證多見頭皮,耳道皮損鮮紅,銀屑紛起,瘙癢難耐,毛發(fā)聚集成束。

    2.3 血熱煎灼,耗傷心肝,內(nèi)擾神魂 “心主血脈,肝主藏血”,心主導(dǎo)血脈運(yùn)行,肝可貯藏血液、調(diào)節(jié)血量。血與心肝兩臟密切聯(lián)系,血流通利,行而不滯,受心肝的調(diào)控,血液狀態(tài)也影響會(huì)心肝兩臟的正常生理功能?!鹅`樞·本神》云:“心藏脈,脈舍神”,“肝藏血,血舍魂”,心肝為子母之臟,兩臟與神魂情志聯(lián)系緊密,而心主之血與肝藏之血是精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。銀屑病以血熱為本,血熱內(nèi)蘊(yùn),邪火炎灼,肝失疏泄,氣機(jī)不暢,肝魂郁閉,七情失調(diào),則癥見情志抑郁,焦慮易怒,善太息噯氣等;血熱上炎心竅,心脈失養(yǎng),心神不安,則癥見心中煩悶,夜不得寐,甚則悲慟欲哭?!鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》道:“血者,神氣也”,銀屑病血分有熱,木火俱旺,損傷心肝,神魂失藏,故多見情志異常,身心同病。

    3 涼血五花湯從“血熱”論治銀屑病的方藥特色及臨證加減思路

    3.1 涼血解毒為本,養(yǎng)血活血并行 涼血五花湯以涼血解毒為立方之本。葉天士云:“入血猶恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血”,血熱為銀屑病之根本貫穿始終,治宜清熱涼血解毒,涼血五花湯將涼血之法貫穿治療始終。涼血五花湯中野菊花、凌霄花、雞冠花性偏寒涼,三藥合用并行涼血之法?!侗静萸笳妗费裕骸耙熬栈ㄐ聊苌猓嗄苌⒒?,苦寒清熱解毒”,野菊花苦辛微寒,清熱解毒,為涼血法之先使。《本草求真》中記述凌霄花甘酸,性寒,可涼血祛風(fēng)?!兜崮媳静荨份d:“雞冠花味苦、微辛,性寒,止腸風(fēng)下血”,雞冠花善涼血止血,有收澀之功。三花合用,涼血之法貫穿始終,若血熱毒盛,斑疹泛布周身,新發(fā)不窮,則方中加用水牛角、丹皮、生地、赤芍等增強(qiáng)涼血解毒之功。

    涼血五花湯養(yǎng)血活血,兼顧血熱瘀燥之象。血分有熱,燔灼日久,氣壅血凝成瘀。方中紅花破瘀活血,玫瑰活血調(diào)血,兼加凌霄花通經(jīng)活血,三藥入于血分,逐瘀通經(jīng),活血調(diào)血,若血熱成瘀,癥見斑疹色暗肥厚,則方中宜加桃仁、丹參、川芎,以增強(qiáng)活血化瘀之力。血分有熱,煎熬陰津,津傷血枯化燥?!侗静菅萘x補(bǔ)遺》言:“紅花,破留血,養(yǎng)血。多用則破血,少用則養(yǎng)血”,紅花能補(bǔ)能瀉,多用可破瘀通經(jīng),少用可助血海,和血養(yǎng)血?!侗静菥V目》載:“凌霄花,行血分,能去血中伏火,主血熱生風(fēng)之證”,凌霄花兼有涼血與祛風(fēng)之功,主血熱風(fēng)燥之證。方中紅花、凌霄花兩藥相須,共奏祛風(fēng)養(yǎng)血之效。若血熱化燥,癥見瘙癢難耐,白屑紛起不已,則方中宜入當(dāng)歸、玄參、荊芥、白蒺藜等,以養(yǎng)血祛風(fēng),育陰潤燥。

    3.2 質(zhì)輕性揚(yáng),升散向上,善治頭面肌腠 中醫(yī)學(xué)素有“諸花皆升”之說,花類藥論其共性,質(zhì)地輕靈,性揚(yáng)升上?!案螒?yīng)春時(shí),主升發(fā)之氣”,肝為少陽春生之氣,肝氣主氣機(jī)升上調(diào)達(dá)。涼血五花湯由五種花類藥化裁而成,此中五花均質(zhì)輕性揚(yáng),且均歸屬肝經(jīng),共奏升發(fā)向上之氣。銀屑病以血熱為本,熱邪升騰上升,燔灼血絡(luò),易襲陽位,頭為諸陽之會(huì),故常見上焦發(fā)病。吳鞠通《溫病條辨》曰:“治上焦如羽,非輕不舉”,上焦頭面其位居高,宜取輕清上浮之品,似羽毛輕者方可清揚(yáng)上達(dá)上焦頭面。涼血五花湯質(zhì)地輕揚(yáng),花性升發(fā)向上,取其“同氣相求”之意,引涼血之力上行于頭面上焦,直達(dá)病所。此外,方中玫瑰、紅花、野菊味辛可散,可宣暢外達(dá)于肌膚腠理,直引涼血之力外達(dá),以清肌腠血熱余毒。涼血五花湯組方質(zhì)地輕清,性揚(yáng)升浮,引涼血之力上升外宣于上焦肌腠。上焦之為病,多現(xiàn)頭面耳竅皮疹潮紅,咽痛口渴,胸悶脹痛,常于方中兼加升麻、黃芩、黃連、薄荷,清熱理氣調(diào)血,以治上焦氣血郁熱。

    3.3 芳香化濁,解郁調(diào)神,身心同治 銀屑病是一種典型的心身性皮膚病?!鹅`樞.平人絕谷》曰:“血脈和利,精神乃居”,人體的精神活動(dòng)有賴于血脈流利,充盈滋養(yǎng)。血液充盈流利,精神內(nèi)守以為常,反之銀屑病患者血熱損傷心肝,神魂不藏,精神不得內(nèi)守,則會(huì)出現(xiàn)神志活動(dòng)異常。涼血五花湯中玫瑰味甘、微苦,入肝經(jīng),可舒肝膽之郁氣,《本草正義》曰“玫瑰,香氣最濃,清而不濁,和而不猛,柔肝醒胃,理氣活血,宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊”,為解郁暢情之要藥;野菊花歸心、肝兩經(jīng),可清君火瀉相火,以平心肝熱盛之神魂不安,兩藥合用則清瀉心肝血熱,疏肝理氣,解郁暢情。銀屑病血熱后期,往往津液煎灼,損傷心陰,心神失養(yǎng),故方中凌霄配以少量紅花,一寒一溫,陽中求陰,共養(yǎng)心血,以求心神復(fù)安。涼血五花湯身心同治,使肝魂心神得安,在臨床上若患者伴有焦慮不安,急躁易怒則兼加龍膽草、知母、柴胡等;伴有抑郁易哭,善太息,則兼加香附、郁金、合歡花等;伴有夜不能寐,眠淺易醒則加入酸棗仁、茯神、生牡蠣等。

    4 典型病案

    患者,女,28歲,2022年11月26日初診。主訴:雙臂及頭部紅疹鱗屑反復(fù)出現(xiàn)一年余,加重半月?,F(xiàn)病史:患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)雙臂及頭部紅色斑疹,伴有脫屑瘙癢,在當(dāng)?shù)卦\所就醫(yī),診斷為“銀屑病”,予鹵米松軟膏治療后紅疹鱗屑基本消退,后紅疹偶有出現(xiàn),予鹵米松軟膏均可緩解?;颊哂诎朐虑笆芎?,咽喉腫痛,雙臂及頭部紅色斑疹加重,伴大量白色鱗屑,癢甚,后自行服用板藍(lán)根沖劑,外抹鹵米松軟膏,咽痛減輕,紅疹及瘙癢未緩解,遂前來就醫(yī)。刻下:患者頭皮及手臂鮮紅色紅斑,紅斑上附有厚重白色鱗屑,瘙癢甚,咽痛痰多,怕熱,神疲乏力,易焦慮,平素喜辣,大便3日1次,便干,小便黃,眠差,月經(jīng)如常,舌紅,苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷:白疕(肝郁血熱證);西醫(yī)診斷:銀屑病;治法:涼血解毒,解郁止癢;方藥:凌霄花15 g,雞冠花10 g,野菊花10 g,玫瑰花10 g,紅花 6 g,丹皮10 g,白鮮皮10 g,黃芩10 g,柴胡10 g,合歡花10 g,虎杖6 g,茯苓10 g。14劑,每天1劑,水煎服,分早晚溫服,并囑托其放松心情,緩解壓力,避免過度勞累。

    二診,2022年12月6日,患者訴雙臂及頭部紅色斑疹面積縮小鱗屑變薄,咽痛減輕,小便調(diào),納眠可,瘙癢仍甚,神疲乏力,便干,易焦慮,舌紅,苔薄白。予前方去丹皮,黃芩,加生白術(shù)10 g,麥冬10 g,地膚子10 g,改凌霄花為10 g,合歡花為15 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服,醫(yī)囑如前。

    三診,2022年12月22日,患者訴雙臂紅疹鱗屑基本消退,頭部有少量散在皮損,瘙癢消失,偶有焦慮,大便日行1次,便軟,納眠可,舌脈同前。予前方加郁金10 g。14劑,每天1劑,水煎服,分早晚溫服,醫(yī)囑如前。1月后隨訪,患者訴雙臂及頭部皮損基本消退,余無明顯不適。

    按:患者青年女性,素為陽熱之體,復(fù)外感風(fēng)寒,寒邪入里化熱,與氣血相搏,血熱上擾咽竅則咽喉腫痛,外發(fā)肌膚腠理而致紅疹鱗屑,熱盛風(fēng)動(dòng)則肌膚瘙癢難耐。血熱損傷心肝,肝氣郁滯,故患者焦慮難安。加之患者皮損分布于頭面雙臂,屬上焦之病證,治當(dāng)同氣相求,故用涼血五花湯加減直達(dá)上焦,涼血解毒止癢。初診方中重用凌霄花并加用丹皮,黃芩、虎杖以加強(qiáng)清肝涼血解毒之力,另虎杖苦降,泄熱瀉熱通便,緩解患者便秘之苦。柴胡配以合歡花,解郁疏肝,使氣機(jī)得以暢達(dá),白鮮皮祛風(fēng)止癢,茯苓固護(hù)脾胃。復(fù)診皮損得以改善,咽痛消失,火熱已去大半,故去黃芩、丹皮,然瘙癢仍甚則加用地膚子增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之效;患者平素喜辣,復(fù)加血熱耗氣傷津,腸道失于津液濡潤,便干難排不得緩解,故加用生白術(shù)健脾通便,麥冬增液行舟。三診患者癥狀皮損近于痊愈,偶有焦慮,故以前方加入少量郁金以鞏固療效,清其余熱,調(diào)其情志。該患者病機(jī)特點(diǎn)以血熱為本,在前期涼血解毒為其關(guān)鍵,同時(shí)應(yīng)當(dāng)兼以疏肝理氣,祛風(fēng)止癢,標(biāo)本兼治。到了疾病中后期,熱去大半,余熱未清,同時(shí)氣津耗傷,因此在祛其余邪的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)注重扶正固本。同時(shí)銀屑病屬于身心疾病,方藥及醫(yī)囑對(duì)情志的調(diào)護(hù)也因貫穿治療始終。

    5 小結(jié)

    涼血五花湯組方精妙,藥簡力專,本多用于治療酒渣鼻、玫瑰糠疹等,現(xiàn)經(jīng)臨床經(jīng)拓展與創(chuàng)新應(yīng)用于銀屑病的治療。銀屑病初期多血分有熱,煎灼血絡(luò),易襲陽位,上犯頭面,損傷心肝,神魂失藏,病情日久反復(fù)煉液,易化燥生瘀。血熱之象貫穿病程始終,辨證施治時(shí)應(yīng)以血熱為本,兼證為標(biāo)。涼血五花湯主涼血解毒、養(yǎng)血活血,且花藥芳香能散,質(zhì)輕性揚(yáng),以同氣相求之法,上達(dá)頭面,解郁調(diào)神,身心同治。兩者方證相符,相得益彰。脾胃為后天之本,雖血熱貫穿銀屑病始終,然涼血五花湯偏于苦寒,臨床上使用應(yīng)中病即止,固護(hù)脾胃,防止寒涼傷正,并隨證加減,方能取得更好的療效。

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    (收稿日期:2023-05-31)

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