陳志斌教授從“陰汗”理論辨治新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥經(jīng)驗(yàn)

沈一丹 陳可強(qiáng) 王春娥 陳志斌

摘要：汗癥是新型冠狀病毒感染恢復(fù)期患者常見(jiàn)癥之一。西醫(yī)治療汗癥效果不穩(wěn)定，中醫(yī)立足整體病機(jī)，準(zhǔn)確辨證用藥，可收到較滿意的臨床效果。通過(guò)總結(jié)陳志斌教授對(duì)新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥的病機(jī)認(rèn)識(shí)及治法方藥，欲作引玉之磚，為汗癥的中醫(yī)藥治療提供一定獨(dú)到見(jiàn)解。陳教授以陰陽(yáng)辨證為綱、寒熱辨證為輔，認(rèn)為本病當(dāng)從“陰汗”論治，主要與肺衛(wèi)、心的生理功能失調(diào)相關(guān)，創(chuàng)“陽(yáng)康止汗方”干預(yù)本病，效果滿意。

關(guān)鍵詞：汗癥；新冠病毒感染恢復(fù)期；陽(yáng)康止汗方；陳志斌；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R758.74+3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）01-0005-04

多汗癥（hyperhidrosis）是指全身或身體局部慢性自主性汗出過(guò)多的一種現(xiàn)象，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，多汗癥的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)興奮相關(guān)。西醫(yī)多以手術(shù)治療為主，但術(shù)后汗易復(fù)發(fā)，甚至術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達(dá)90%以上，令患者叫苦不迭。針對(duì)新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥的治療，吾師采用中醫(yī)藥治療安全性高，凡辨證準(zhǔn)確，精準(zhǔn)施治，療效良好，患者的接受度更高。

導(dǎo)師陳志斌教授為福建省名中醫(yī)，2020年福建省新冠病毒感染的肺炎救治組中醫(yī)藥專家，全國(guó)第七批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)40余載，秉承國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授的學(xué)術(shù)思想，從事臨床、科研及教學(xué)多年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難雜癥，在用藥上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。本文僅從陳師治療新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥的辨治理論和方藥入手，總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)并附2則驗(yàn)案，以饗同道。

1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1 汗出與肺衛(wèi)、心息息相關(guān) 汗癥是由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》 提出：“陽(yáng)加于陰謂之汗”。陽(yáng)氣具有蒸騰、氣化之功，作用在陰津，宣發(fā)至體表玄府腠理而形成汗珠。陰精宣發(fā)布散的過(guò)程與肺衛(wèi)、心相關(guān)?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》 云：“肺脈……其軟而散者，當(dāng)病灌汗。”肺朝百脈，主通調(diào)水道，肺氣榮盛，鼓動(dòng)衛(wèi)氣更好調(diào)控汗液；機(jī)體遭遇新冠病毒打擊，致使肺臟虛弱，衛(wèi)氣亦會(huì)受損，腠理疏松，玄府開(kāi)闔無(wú)權(quán)，則易汗出?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》提出：“五臟化液：心為汗?！毙膶?duì)汗液起到調(diào)控功能。新型冠狀病毒感染后，心血管系統(tǒng)受累很常見(jiàn)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》載“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”。心主血脈，津血同源，血與津液均為水谷精氣所化，津在脈中與營(yíng)氣結(jié)合為血；滲出脈外，與營(yíng)氣分開(kāi)，即為津液，汗出淋漓是心陽(yáng)虧虛之外在表現(xiàn)。心主神明，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》認(rèn)為：“驚而奪精，汗出于心?！焙挂旱呐判故苄纳竦挠绊?，新冠病毒感染康復(fù)期患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等心神耗傷之癥時(shí)常伴見(jiàn)出汗，可佐證心對(duì)汗液亦有調(diào)控作用。

1.2 疫毒感染所致汗癥之病機(jī) 多數(shù)醫(yī)家多以“陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗”為病機(jī)論治本病，其中，不因外界環(huán)境因素的影響，白晝時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者，為自汗。寐中汗出，醒來(lái)自止者，稱為盜汗?！毒霸廊珪?shū).雜證謨》提出“所以自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也?！薄豆沤衩t(yī)匯粹》記載：“汗有陰陽(yáng)。人但知熱能致汗，而不知寒亦致汗。所謂寒者，非曰外寒，以陽(yáng)氣內(nèi)虛，則寒生其中，而陰中無(wú)陽(yáng)，陰無(wú)所主，故汗隨氣泄?！睂?dǎo)師認(rèn)為，汗癥首辨陰陽(yáng)，新冠病毒感染恢復(fù)期的汗癥當(dāng)屬“陰汗”，并非“陽(yáng)汗”?！瓣幒埂钡膬?nèi)涵在于陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)虛則內(nèi)寒，陰津無(wú)陽(yáng)氣以依附，故外泄而出。根據(jù)自身抗疫經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)師認(rèn)為2022年12月初福建省爆發(fā)新型冠狀病毒疫情亦屬于寒濕疫。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣；濕毒黏滯，易阻陽(yáng)氣，故感染期患者體內(nèi)陽(yáng)氣便已開(kāi)始損傷，加之寒毒初期，熱郁肌表，使用解熱鎮(zhèn)痛藥后發(fā)汗退熱，這一過(guò)程亦氣耗陰傷。疾病后期，濕毒已去，但寒邪可能仍留戀體內(nèi)，疫毒侵肺衛(wèi)之陽(yáng)，可見(jiàn)衛(wèi)表不固之自汗。疾病后期，寒邪甚可化熱傷陰，表現(xiàn)為虛火旺盛之盜汗。本病受疫毒影響，恢復(fù)期無(wú)論自汗亦或盜汗，機(jī)體陰陽(yáng)二氣的病機(jī)演變表現(xiàn)為陽(yáng)氣先損，陽(yáng)損及陰，陽(yáng)不斂陰，陰津隨氣外泄，陰陽(yáng)俱損。

1.3 體質(zhì)偏頗決定汗出表現(xiàn) 新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥病機(jī)復(fù)雜，需結(jié)合體質(zhì)偏頗進(jìn)行具體分析?；謴?fù)期患者汗癥可表現(xiàn)為自汗、盜汗甚至是自汗盜汗兼存，因不同體質(zhì)的患者有不同的汗出表現(xiàn)。常人可能表現(xiàn)為汗出，惡風(fēng)，氣短，乏力，舌淡，脈虛弱等肺衛(wèi)氣虛證，表虛不固應(yīng)當(dāng)顧護(hù)肺衛(wèi)，腠理致密以調(diào)控汗液外泄；若體質(zhì)陽(yáng)氣本虧，恢復(fù)期則可見(jiàn)心肺兩虛之汗出，程度較肺衛(wèi)氣虛癥更重，癥見(jiàn)為汗出淋漓不盡，常浸透衣物，伴畏寒，疲乏，心慌，胸悶，治療上需顧護(hù)陰津，養(yǎng)心潛陽(yáng)，溫肺補(bǔ)氣；素體陰虛津虧，恢復(fù)期可見(jiàn)陰虛火旺之盜汗，治療上應(yīng)側(cè)重滋陰斂汗，兼顧益氣生津。

2 理法方藥

2.1 陽(yáng)康止汗方 張三錫曰：“然自汗、盜汗，雖分陰虛、陽(yáng)虛，細(xì)而察之，悉屬于衛(wèi)?！睂?dǎo)師指出，新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥，不論自汗或盜汗，皆需顧護(hù)肺衛(wèi)，治法益氣固表，滋陰斂汗。基于陰陽(yáng)互根理論，配伍益氣藥助陽(yáng)，固表護(hù)衛(wèi)，陽(yáng)氣萌生則陰津滋長(zhǎng)，同時(shí)配伍酸味、甘味中藥以生津斂汗。導(dǎo)師創(chuàng)“陽(yáng)康止汗方”，藥味包括：黃芪24 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)10 g，麻黃根15 g，煅牡蠣15 g（先煎），浮小麥15 g，煅龍骨15 g（先煎），山萸肉15 g，五味子10 g，炒梔子10 g，地骨皮10 g，知母9 g。本方由玉屏風(fēng)散合牡蠣散化裁而來(lái)，玉屏風(fēng)散出自元代危亦林著《世醫(yī)得效方》，黃芪性微溫，味甘，被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為“上品”，具有補(bǔ)氣、固表、止汗之功；防風(fēng)，《名醫(yī)別錄》稱為“屏風(fēng)”，喻御風(fēng)如屏障也，其味辛甘，性微溫而潤(rùn)，為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”；白術(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其具有“止汗、除熱”之功。黃芪堅(jiān)實(shí)肺衛(wèi)藩籬，黃芪得防風(fēng)則使邪去而外無(wú)所擾；黃芪得白術(shù)培補(bǔ)中焦脾土，含“培土生金”之理。芪、防主行而術(shù)主守。牡蠣散來(lái)自《太平惠民和劑局方》，有固表斂汗之功，方由黃芪、麻黃根、牡蠣、浮小麥組成?！侗静菥V目》載：“麻黃根節(jié)止汗?！甭辄S根擅治陽(yáng)虛自汗，陰虛盜汗；牡蠣收斂止汗；浮小麥入心經(jīng)，清虛熱、止汗，擅治盜汗、自汗。

2.2 藥物搭配，匠心獨(dú)運(yùn) 導(dǎo)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)藥物配伍精益求精，選用煅牡蠣配煅龍骨，增強(qiáng)收斂止汗功效，兼重鎮(zhèn)安神；山萸肉合五味子，滋補(bǔ)陰精，生津斂汗；加炒梔子善除心煩懊惱、心神顛倒；地骨皮與知母善治盜汗，共退虛熱。臨癥加減上，若患者除汗出外，伴見(jiàn)惡寒、發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛等營(yíng)衛(wèi)不和之諸癥，可配伍桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；若患者平素陽(yáng)氣不榮，手足不溫，喜溫畏寒，則酌加桂枝、人參、附子、干姜等溫通陽(yáng)氣；若患者素體陰虛，虛火明顯，則加用知母、黃柏等滋陰降相火；若汗出為主癥，伴見(jiàn)新冠病毒感染恢復(fù)期其他兼癥，失眠則加酸棗仁、合歡皮、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神，胸悶則加瓜蔞、薤白、枳殼寬胸理氣；若汗出量多，則加大山萸肉、五味子用量；若恢復(fù)期脾失健運(yùn)，則加用香砂六君子湯或焦三仙以健運(yùn)脾胃。

3 典型病案

3.1 病案1 患者，女，71歲，2023年2月13號(hào)初診。以“新冠病毒感染核酸轉(zhuǎn)陰后汗出2個(gè)月余?！睘橹髟V。患者訴2022年12月25日新冠病毒感染，1周后核酸轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)出現(xiàn)盜汗，每于半夜1～2時(shí)出汗，部位局限于后頸肩部，汗出量中等，頭部、胸背部、手足心未見(jiàn)出汗，無(wú)潮熱、五心煩熱。此后汗出癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，患者困擾不已，遂求助陳師門診?？滔拢阂归g1～2時(shí)盜汗，后頸部尤甚，伴疲乏，惡風(fēng)，晨起咳白黏痰，咯吐清晰白唾沫，中脘脹滿，口干欲飲溫水，納差，寐欠安，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)，二便調(diào)。診斷：西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：盜汗（肺衛(wèi)氣虛證）。治以益氣固表，養(yǎng)陰斂汗，方藥予陽(yáng)康止汗方加減。方藥組成：黃芪24 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)10 g，麻黃根15 g，煅牡蠣15 g（先煎），浮小麥15 g，地骨皮10 g，知母9 g，絞股藍(lán)15 g，射干8 g，赭石9 g（先煎），干魚(yú)腥草15 g，葶藶子9 g（布包），干姜6 g。共4劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2023年2月22日二診，患者訴夜間盜汗明顯改善，咳黃痰，自覺(jué)胃脘寒冷，無(wú)咯吐唾沫，寐尚安，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。守上方基礎(chǔ)上去葶藶子、干姜，加黃芩10 g，蜜紫菀15 g，高良姜6 g。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

2023年3月6日三診，患者訴汗出量進(jìn)一步減少，但仍固定于夜間1～2時(shí)出汗，舌、脈同前。于上方基礎(chǔ)上去麻黃根、浮小麥，續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

按：本案患者夜寐出汗，醒來(lái)自止，屬于盜汗。本案伴見(jiàn)疲乏、惡風(fēng)為肺衛(wèi)不固之特點(diǎn)，雖為盜汗，結(jié)合舌脈，陰虛癥不明顯，仍辨證肺衛(wèi)氣虛證。予陽(yáng)康止汗方益氣固表，養(yǎng)陰斂汗，重在養(yǎng)陰?；颊呦部┌渍程?，咯吐唾沫，納差、夜寐欠安，為脾虛痰盛，心神不寧之象，予一味絞股藍(lán)益氣健脾、化痰止咳、養(yǎng)心安神；患者心陽(yáng)虛不明顯，故單用煅牡蠣斂汗；熱象不顯，故去炒梔子；汗出中等，只用地骨皮、浮小麥、知母養(yǎng)陰收汗，暫不聯(lián)用山萸肉、五味子；加用射干、魚(yú)腥草、葶藶子化痰利水；赭石、干姜和胃降逆、溫中散寒。二診服藥汗癥改善，痰熱明顯，故停葶藶子，改黃芩清熱化痰，蜜紫菀潤(rùn)肺化痰；胃脘冷，停暖脾之干姜，改為高良姜溫胃散寒。三診汗出進(jìn)一步改善，重在滋陰，故去斂汗之麻黃根、浮小麥?；颊吖卜?8劑，1月后電話隨訪夜寐已無(wú)盜汗。

3.2 病案2 患者，男，63歲，2023年2月9號(hào)初診。以“新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰后汗出2個(gè)月余”為主訴。2個(gè)月前因新冠病毒感染（2022年12月20日）后1周核酸轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)夜寐出汗，時(shí)間固定在凌晨1-22時(shí)，以胸前區(qū)明顯，汗出成滴，汗出寒戰(zhàn)。日間行走50 m以上及進(jìn)熱食后出汗更甚，上半身尤顯，汗如綠豆大，可浸濕衣物。汗出與氣候冷暖無(wú)直接關(guān)系。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，遂求助陳師門診?？滔拢喝臻g稍活動(dòng)、進(jìn)熱食則自汗，夜寐1～2時(shí)盜汗，汗出如珠，量多淋漓，寒戰(zhàn)，自覺(jué)胸悶，疲甚，虛脫感，口干，四肢冰涼，納可，寐一般，二便調(diào)，舌淡暗，苔薄白，舌下絡(luò)脈淤，脈細(xì)弱。既往慢性萎縮性胃炎病史。診斷：西醫(yī)診斷：多汗癥；中醫(yī)診斷：汗癥（心肺兩虛證）。治以益氣固表，養(yǎng)陰斂汗，方藥予陽(yáng)康止汗方加減。方藥組成：黃芪24 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)10 g，麻黃根15 g，煅牡蠣15 g（先煎），浮小麥15 g，地骨皮10 g，知母9 g，絞股藍(lán)15 g，五味子10 g，丹參10 g，炒梔子10 g。共7劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2023年2月15日二診，患者訴服藥汗減，胸悶好轉(zhuǎn)，舌淡，苔薄白，舌下絡(luò)脈瘀，脈細(xì)。于上方基礎(chǔ)上去丹參。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

2023年2月20日三診，患者訴汗出量進(jìn)一步減少，但自覺(jué)發(fā)熱，測(cè)體溫皆正常，頸項(xiàng)部怕風(fēng)，四肢冰涼，在上方基礎(chǔ)上加山茱萸20 g，桂枝10 g，白芍10 g，黑順片6 g（先煎久煎），續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前。

按：本案患者盜汗與自汗并見(jiàn)，汗出量多，胸悶，甚有虛脫感，癥狀較上案患者重，舌質(zhì)淡暗，舌下絡(luò)脈淤，脈細(xì)弱，辨證為心肺兩虛證。予陽(yáng)康止汗方加減益氣固表，養(yǎng)陰斂汗，兼顧養(yǎng)心活血。一診加丹參活血化瘀。二診胸悶好轉(zhuǎn)，去丹參，續(xù)進(jìn)7劑。三診兼見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)不合之癥，故予桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，黑順片溫陽(yáng)散寒，山茱萸固精斂汗?；颊吖卜?1劑，此后患者不欲服用門診中藥，導(dǎo)師囑咐常服成藥玉屏風(fēng)顆粒，鞏固治療1個(gè)月，電話回訪訴汗出得到明顯控制。

4 小結(jié)

導(dǎo)師管窺歷代名醫(yī)汗癥論點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)“陽(yáng)康止汗方”干預(yù)新冠病毒感染恢復(fù)期汗癥，療效可觀。筆者有幸整理導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)，既能追溯、回顧先賢汗癥學(xué)說(shuō)，加深對(duì)汗癥的認(rèn)識(shí)；又立足于臨床，提煉、總結(jié)導(dǎo)師臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。雖本文著眼于新型冠狀病毒感染恢復(fù)期汗癥，但凡大病后汗癥，病機(jī)切中，亦可應(yīng)用，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的診療思維。

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（收稿日期：2023-05-10）