長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)中的老年人權(quán)益保障

孫鵑娟 吳海潮

一、引言

《中華人民共和國2022年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2022年底我國60歲及以上老年人口數(shù)量達(dá)2.80億人，占全國總?cè)丝诘?9.84%。根據(jù)聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)事務(wù)部人口司的預(yù)測，到21世紀(jì)中葉我國老年人口的數(shù)量將突破5億人[1]。人口老齡化已成為我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的突出現(xiàn)實(shí)問題，預(yù)期壽命延長的同時(shí)伴隨著帶病存活時(shí)間的延長、失能老年人數(shù)量和比例的增加。

盡管我國養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但隨著老年人規(guī)模的不斷增加，失能人群日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理需求與日俱增，對照護(hù)資金、設(shè)施和人員等的要求都在快速提高。其中，長期護(hù)理費(fèi)用往往超出被照護(hù)者醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，而僅靠個(gè)人和家庭的支付能力通常難以應(yīng)對長期護(hù)理造成的經(jīng)濟(jì)壓力，通過建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度來緩解失能者及其家庭的沉重負(fù)擔(dān)是老齡化社會(huì)的現(xiàn)實(shí)之需。探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度不僅是積極應(yīng)對人口老齡化、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的戰(zhàn)略內(nèi)容，也是保障老年人共享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果的民生工程和完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)制度安排。

從權(quán)益保障的角度來看，老年人的長期護(hù)理需求是一項(xiàng)受國家法律保護(hù)的權(quán)益?！吨腥A人民共和國老年人權(quán)益保障法》第三十條明確規(guī)定：“國家逐步開展長期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求?！边@從法律層面賦予了老年人獲得長期護(hù)理保障的權(quán)益。但是，長期護(hù)理保險(xiǎn)及服務(wù)對于保障老年人的護(hù)理權(quán)益究竟取得了哪些經(jīng)驗(yàn)，還存在著哪些問題，下一步如何更好地推進(jìn)這項(xiàng)保險(xiǎn)制度尚需結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)的情況進(jìn)行分析。

本文圍繞著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)中老年人權(quán)益保障主題，首先根據(jù)現(xiàn)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策與規(guī)定，梳理構(gòu)建我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)階段的主體框架，并在此框架基礎(chǔ)上介紹長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀；進(jìn)而結(jié)合長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的一手調(diào)研資料，剖析試點(diǎn)過程中資金籌集、參保范圍、保障對象、評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給、服務(wù)監(jiān)管與申訴處理等老年人權(quán)益保障方面存在的問題，并借鑒德國、英國、日本、韓國、新加坡等國家長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討如何在當(dāng)前試點(diǎn)方案基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)老年人權(quán)益的公平性，以期為完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度并推動(dòng)這項(xiàng)制度在全國范圍的廣泛實(shí)施提供參考。

二、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的背景與概況

關(guān)于長期護(hù)理的內(nèi)涵，國內(nèi)外均有標(biāo)準(zhǔn)化的界定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，長期護(hù)理是“為內(nèi)在能力有持續(xù)、嚴(yán)重?fù)p失或者有相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體提供幫助，確保將其功能能力維持在一定水平上，并享有基本權(quán)利、自由和做人的尊嚴(yán)”[2]。提供的幫助既包含傳統(tǒng)健康服務(wù)，如慢病管理、姑息治療等，也包含輔助護(hù)理服務(wù)，如照料、社會(huì)支持等。2021年，國家醫(yī)療保障局辦公室與民政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，將長期護(hù)理界定為“在持續(xù)一段時(shí)間內(nèi)給失能人員提供一系列基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理”。由此可見，無論是國際理念還是國內(nèi)政策，長期護(hù)理的保障對象為失能或功能能力有缺失者，所提供的服務(wù)既有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也有生活照料服務(wù)。

(一)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)的背景

老年人是失能人口的主體，也是對長期護(hù)理需求最大的人群。在我國人口平均預(yù)期壽命逐漸延長的趨勢下，失能老年人規(guī)模的迅速擴(kuò)大是我國探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要現(xiàn)實(shí)背景。根據(jù)2020年“中國老年社會(huì)追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)①，采用評價(jià)失能等級的基本日常生活活動(dòng)能力量表“Katz ADL量表”[3]衡量，發(fā)現(xiàn)我國“能力完好”“輕度失能”“中度失能”“重度失能”的老年人占比分別為84.75%、11.21%、1.57%、2.47%。從老年人群體內(nèi)部的差異來看，農(nóng)村老年人、高齡老年人、經(jīng)濟(jì)收入較低的老年人等失能程度顯著高于老年人總體的平均水平。結(jié)合第七次全國人口普查數(shù)據(jù)可大致推算出，2020年我國失能老年人口數(shù)量約為4026.28萬人，其中“輕度失能”“中度失能”“重度失能”的老年人口分別為2959.64萬人、414.51萬人、652.13萬人。據(jù)預(yù)測，2030年我國失能老年人口將超過7765.68萬人，屆時(shí)平均每個(gè)老年人將經(jīng)歷長達(dá)7.44年的失能期。[4]盡管采用不同的評估工具或標(biāo)準(zhǔn)所得到的評估結(jié)果會(huì)有一定差異，但我國失能老年人口數(shù)量大且還將隨老齡化的加劇逐漸升高已是必然趨勢。

對失能老年人的長期護(hù)理是一項(xiàng)需要投入人力、物力、財(cái)力多方面資源才能應(yīng)對的復(fù)雜體系，其中資金保障是這一體系的基礎(chǔ)和重點(diǎn)。在過去缺乏社會(huì)化、制度化的長期護(hù)理保障的前提下，照護(hù)失能老年人的職責(zé)基本由家庭成員承擔(dān)，費(fèi)用也相應(yīng)地由老年人本人及其家庭成員支付，這給個(gè)人和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。長期護(hù)理保險(xiǎn)正是在醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展起來的一種健康保險(xiǎn)，旨在對失能者在照護(hù)、康復(fù)、日常生活等方面的支出給予支付，通?？刹扇∩虡I(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)。在人口老齡化快速發(fā)展的背景下，越來越多的家庭可能需要面臨著承擔(dān)失能老年人的照護(hù)負(fù)擔(dān)，日本、韓國、德國等建立了長期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)以在全社會(huì)范圍內(nèi)滿足失能者的護(hù)理需求。我國正試點(diǎn)推動(dòng)的長期護(hù)理保險(xiǎn)也體現(xiàn)出鮮明的社會(huì)保險(xiǎn)的特點(diǎn)。

以長期護(hù)理保險(xiǎn)為基礎(chǔ)和核心的長期護(hù)理制度，對于維持失能人員的健康水平與生活質(zhì)量、降低家庭和社會(huì)照護(hù)成本具有突破性的現(xiàn)實(shí)意義，受到社會(huì)的廣泛關(guān)注和普遍歡迎。此外，與一般失能人員相比，需要長期護(hù)理的老年人的身心健康更為脆弱，如何在其獲得基本照護(hù)的基礎(chǔ)上確保這一群體公平、可及地享有長期護(hù)理保險(xiǎn)及服務(wù)的保障，讓越來越多的失能老年人及家庭有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地渡過這一階段，不僅關(guān)系到老年人的生命安全、健康保障與生活質(zhì)量，也會(huì)影響代際和諧、家庭發(fā)展和孝親敬老文化傳承。因此，作為一項(xiàng)具有探索性的制度，如何確保長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性、有效性、持續(xù)性等，保障廣大失能老年人的權(quán)益，還要通過實(shí)踐嘗試來探索。

(二)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)概況

為應(yīng)對人口老齡化給家庭與社會(huì)照護(hù)體系帶來的挑戰(zhàn)，我國在法律和政策制度方面作出了積極回應(yīng)。2016年人力資源社會(huì)保障部出臺(tái)的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》更是歷史性地開啟了長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐嘗試，開始探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障。首批確定在山東省青島市、吉林省長春市、江蘇南通市、四川省成都市等15個(gè)城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，并以吉林省和山東省作為試點(diǎn)的重點(diǎn)聯(lián)系省份，在資金籌集、服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)以及服務(wù)遞送、給付機(jī)制等多方面開展系統(tǒng)實(shí)踐。

在第一批試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2020年國家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》)，提出擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，試點(diǎn)城市增加到49個(gè)。截至2022年6月底，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)已覆蓋49個(gè)城市的1.45億人，累計(jì)178萬人享受過保險(xiǎn)待遇。[5]通過提煉兩批試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，國家力爭在“十四五”期間基本形成適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架。目前，“穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度”已被納入2021年頒布的《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，這表明長期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢在必行，將成為我國今后一項(xiàng)惠及廣大失能人群的社會(huì)性健康保險(xiǎn)制度。毋庸置疑，失能老年人是失能人口中的主體，及時(shí)總結(jié)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)在保障失能老年人護(hù)理權(quán)益方面取得的經(jīng)驗(yàn)對于完善這項(xiàng)制度，確保在為失能者提供資金和服務(wù)保障的同時(shí)維護(hù)其合法權(quán)益尤為必要。

(三)我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)

長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)過試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐，探索形成了完整的制度流程，并在資金籌集、參保范圍、保障對象、評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)給付等環(huán)節(jié)積累了比較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因地制宜地探索出了不同的模式(圖1)。

圖1 我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段的基本框架

1.資金保障是建立發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的根本基礎(chǔ)

按照《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》中“互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)”的多渠道籌資原則，試點(diǎn)地區(qū)通過單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥等不同渠道的組合，輔之以福彩公益金、慈善捐贈(zèng)等形式進(jìn)行資金籌集。在試點(diǎn)初期，醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)發(fā)揮了重要作用，但2020年的《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》中明確提出“籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主”，“單位+個(gè)人”的籌資模式建設(shè)隨即成為重點(diǎn)，第二批14個(gè)試點(diǎn)地區(qū)均采用“單位+個(gè)人+其他”的多元資金籌集模式。多元化的籌資方式可以提高長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源的穩(wěn)定性和持續(xù)性，從而有效降低失能老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，為保障失能老年人獲得長期護(hù)理的權(quán)利提供更多元化、更穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

2.參保范圍和保障對象共同決定了長期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人群

參保范圍的確定是長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集的首要環(huán)節(jié)。在參保范圍方面，根據(jù)《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》中“試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步……有條件的地方可逐步擴(kuò)大參保對象范圍，調(diào)整保障范圍”的規(guī)定，當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)的參保對象分為三類：第一類是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如承德市、南寧市等30個(gè)試點(diǎn)地區(qū)；第二類是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如石河子市等3個(gè)試點(diǎn)地區(qū)；第三類是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，如上海市、青島市等16個(gè)試點(diǎn)地區(qū)。2016年試點(diǎn)工作開展以來，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍不斷擴(kuò)大，例如，長春市在試點(diǎn)初期參保范圍為“城鎮(zhèn)職工+城鎮(zhèn)居民”醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，而現(xiàn)階段將參保人群擴(kuò)大為“城鎮(zhèn)職工+城鄉(xiāng)居民”醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。隨著試點(diǎn)工作的不斷深入，長期護(hù)理保險(xiǎn)全覆蓋、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等工作逐漸完善，越來越多的居民尤其是農(nóng)村老年人的長期護(hù)理權(quán)益日漸得到保障。

在保障對象方面，雖然《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求”，但從具體實(shí)踐來看，部分試點(diǎn)已擴(kuò)大了保障對象的范圍。例如，上海市將輕度(二級或三級)、中度(四級)、重度(五級或六級)失能老年人同時(shí)納入保障對象，青島市將保障對象范圍擴(kuò)大至“中度失能+重度失能+重度失智”的成年參保人。在滿足重度失能人員長期護(hù)理需求的基礎(chǔ)上，長期護(hù)理保險(xiǎn)保障對象由重度失能向中、重度失能擴(kuò)展，由失能向“失能+失智”擴(kuò)展，從而保障更多失能、失智的老年人公平地享有長期護(hù)理的權(quán)益。

3.對老年人的能力進(jìn)行評估是服務(wù)給付的前提

按照評估內(nèi)容或評估標(biāo)準(zhǔn)的不同，可將試點(diǎn)地區(qū)分為兩類：第一類使用成熟且國際通用的單一維度量表評估老年人的失能狀態(tài)，如北京市石景山區(qū)使用了Barthel日常生活活動(dòng)能力量表；第二類地區(qū)則探索出了本土化的多維度失能評估標(biāo)準(zhǔn)，如《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)2.0版》從基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力和疾病輕重等模塊對老年人的失能狀態(tài)進(jìn)行綜合測量。對老年人失能狀態(tài)進(jìn)行多維度評估可以更加精準(zhǔn)地識(shí)別長期護(hù)理保險(xiǎn)的受益人群，尤其對于保障失智老年人的長期護(hù)理權(quán)益，緩解其家庭成員的照護(hù)壓力具有重要價(jià)值。隨著2021年國家醫(yī)療保障局《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的出臺(tái)，試點(diǎn)地區(qū)將在兩年時(shí)間內(nèi)陸續(xù)將現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為國家標(biāo)準(zhǔn)，開展老年人失能狀態(tài)多維度評估也將成為發(fā)展趨勢。例如，2022年北京市醫(yī)療保障局出臺(tái)的《北京市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度擴(kuò)大試點(diǎn)實(shí)施意見(征求意見稿)》中已將“失能和需求評估標(biāo)準(zhǔn)”和國家標(biāo)準(zhǔn)對接，重度失能等級通過日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等多維度評估分為重度失能I級、重度失能II級、重度失能III級。

當(dāng)前，49個(gè)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)均提供服務(wù)給付。從服務(wù)給付形式來看，主要分為機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理。絕大部分試點(diǎn)地區(qū)同時(shí)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理，如青島市、承德市等。此外，現(xiàn)階段共有30個(gè)試點(diǎn)地區(qū)提供了由長期護(hù)理保險(xiǎn)支持的配偶、子女等家庭成員的居家親情護(hù)理，如北京市石景山區(qū)、天津市等。農(nóng)村地區(qū)由于缺乏社會(huì)化的居家護(hù)理資源，親情護(hù)理便成為主要的居家護(hù)理方式。從長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)際情況來看，總體而言，輕度和中度失能老人一般選擇居家護(hù)理，重度失能老人更傾向于選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理，但也有重度失能老人由于經(jīng)濟(jì)困難或生活偏好更愿意選擇居家護(hù)理。[6]長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)通過機(jī)構(gòu)與居家、醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)形式的混搭，在養(yǎng)老過程中實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性，滿足了老年人多元化的長期護(hù)理需求，同時(shí)保障了老年人根據(jù)個(gè)人意愿選擇護(hù)理方式的權(quán)利。

三、長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過程中的老年人權(quán)益保障問題

為探討長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過程中面臨的問題與挑戰(zhàn)，本研究對部分試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研與訪談，并結(jié)合政策及文獻(xiàn)探討了試點(diǎn)階段老年人的權(quán)益保障問題?？紤]到研究對象的代表性和多樣性，本研究選取長春市、北京市石景山區(qū)、青島市、安慶市、南寧市5個(gè)有代表性的長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)為重點(diǎn)研究對象(表1)。其中，長春市、青島市、安慶市為2016年首批長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市；北京市石景山區(qū)、南寧市為2020年新增試點(diǎn)地區(qū)和城市。此外，研究對象既覆蓋東、中、西部地區(qū)，又體現(xiàn)出城市規(guī)模等級差異，還兼顧了山東省、吉林省兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份。

表1 5個(gè)試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度概況

總體而言，以上試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集以醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶劃撥為主，輔之以個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助等。在參保范圍方面，安慶市與南寧市僅覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，其他城市則覆蓋了城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。北京市石景山區(qū)與南寧市采用日常生活活動(dòng)能力量表評估申請人的失能等級，評估結(jié)果為重度失能的申請人享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；而長春市、青島市與安慶市采取多維度的評估標(biāo)準(zhǔn)，并在重度失能的基礎(chǔ)上將中度失能、重度失智或高齡老人納入長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍。此外，5個(gè)試點(diǎn)地區(qū)均采取“機(jī)構(gòu)+居家”的服務(wù)形式，部分試點(diǎn)地區(qū)還發(fā)展出受長期護(hù)理保險(xiǎn)支持的居家親情照料或親屬護(hù)理模式，如北京市石景山區(qū)、南寧市。

基于我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)政策梳理與相關(guān)文獻(xiàn)的分析，我們通過與上述試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療保障局、民政局、衛(wèi)健委的工作人員以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、第三方評估機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人座談，并結(jié)合對失能老年人及主要照護(hù)者開展的深入訪談情況發(fā)現(xiàn)，盡管長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的開展顯著提升了失能老年人在護(hù)理資金與服務(wù)方面的保障，大大緩解了個(gè)人和家庭的長期護(hù)理負(fù)擔(dān)，但從老年人權(quán)益保障的公平性、系統(tǒng)性來看，仍有幾個(gè)問題仍值得進(jìn)一步探討。

(一)籌資渠道和機(jī)制須健全

當(dāng)前，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度處在試點(diǎn)階段，從短期來看，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥資金用于長期護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)充具有一定的可行性。雖然部分試點(diǎn)地區(qū)出臺(tái)的政策明確規(guī)定了單位和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任，但為了不增加企業(yè)壓力，降低群眾對新項(xiàng)目的抵觸心理，單位繳費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)則由職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶代扣代繳。從長遠(yuǎn)來看，這種相對單一的資金安排并不符合保險(xiǎn)原理，不僅影響了長期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立的“第六險(xiǎn)”的平穩(wěn)、持續(xù)運(yùn)行，未來隨著失能人口規(guī)模的增大還會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來較大壓力，加劇醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，不同試點(diǎn)地區(qū)間單位、個(gè)人、財(cái)政等不同渠道的籌資比例差別較大，同一個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的職工與城鄉(xiāng)居民之間的籌資水平差距明顯。雖然《擴(kuò)大試點(diǎn)意見》鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)“建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”，部分試點(diǎn)地區(qū)(如青島市)也建立了職工居民護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金，但大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)還未建立起相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，因此無法有效平抑高齡化地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金“收不抵支”的風(fēng)險(xiǎn)。資金保障是建立發(fā)展長期護(hù)理保險(xiǎn)體系的根本基礎(chǔ)，如何提高資金籌集的公平性和效率性，為保障試點(diǎn)地區(qū)失能老人的長期護(hù)理權(quán)益提供堅(jiān)實(shí)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，是維持長期護(hù)理保險(xiǎn)制度平穩(wěn)、持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵所在。

(二)覆蓋范圍須擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)

多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)將參保范圍設(shè)置為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，農(nóng)村老年人尚未被納入。由于現(xiàn)行的五大社會(huì)保險(xiǎn)總體費(fèi)率較高，作為“第六險(xiǎn)”的長期護(hù)理保險(xiǎn)在試點(diǎn)階段應(yīng)以“不給政府財(cái)政、企業(yè)與個(gè)人增加過多負(fù)擔(dān)”為原則，因此《擴(kuò)大試點(diǎn)建議》明確了“試點(diǎn)階段從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步”的基本方向，當(dāng)前僅有16個(gè)試點(diǎn)地區(qū)將參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老年人納入?yún)⒈７秶?。某長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在訪談中表示，機(jī)構(gòu)內(nèi)大多數(shù)農(nóng)村老年人沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但這部分老年人恰恰是經(jīng)濟(jì)條件與健康狀況更差的群體，因此他們更為迫切地需要得到長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障。

從評估內(nèi)容來看，部分試點(diǎn)地區(qū)雖然將參保范圍擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，但由于相當(dāng)一部分農(nóng)村老年人較少去醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，缺乏醫(yī)療信息的錄入及對自身疾病信息的掌握，他們在“疾病類型”這一維度的得分虛高，因而根據(jù)評估結(jié)果極易將其劃定為保障對象之外的老年人。

此外，部分試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)村老年人的長期護(hù)理服務(wù)權(quán)益得不到有效保障。有的試點(diǎn)地區(qū)雖將農(nóng)村老年人納入?yún)⒈７秶?，但所提供的長期護(hù)理服務(wù)難以覆蓋到偏遠(yuǎn)農(nóng)村甚至城鎮(zhèn)郊區(qū)。即使有的試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)在農(nóng)村開展長期護(hù)理服務(wù)，但由于農(nóng)村的護(hù)理設(shè)施匱乏，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的完備性、專業(yè)性有限，當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)的長期護(hù)理服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于城市。如何在試點(diǎn)過程中確保農(nóng)村老年人的長期護(hù)理權(quán)益得到公平、有效的保障，不僅是完善我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度本身應(yīng)充分考慮的重要內(nèi)容，也是我國在實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略中不可忽視的重點(diǎn)問題。

(三)覆蓋人群須進(jìn)一步擴(kuò)大

當(dāng)前，多數(shù)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)主要為重度失能老年人提供保障與服務(wù)，但重度失能老年人多數(shù)處在臥床狀態(tài)，只要具備專業(yè)護(hù)理人員和設(shè)備設(shè)施，通常能夠提供滿足其長期護(hù)理需求的服務(wù)。而相較于重度失能老年人，很多失智老年人的看護(hù)照料往往更加復(fù)雜，需要護(hù)理人員付出大量時(shí)間與精力。特別是如果重度失智老年人的護(hù)理完全由家庭成員來承擔(dān)，就易出現(xiàn)“一人失智，全家失衡”的現(xiàn)象。在對試點(diǎn)地區(qū)政府工作人員的訪談中我們發(fā)現(xiàn)，有的地區(qū)在政策或標(biāo)準(zhǔn)中將失智老年人視為重度失能老年人，為其提供與失能老年人相同的服務(wù)；有的地區(qū)雖然評估了老年人的認(rèn)知能力但沒有為失智老年人提供相應(yīng)的服務(wù)；還有的地區(qū)則未對老年人的認(rèn)知能力進(jìn)行評估，使得失智老年人的長期護(hù)理權(quán)益得不到有效保障。

此外，有的輕度、中度失能老年人通過康復(fù)訓(xùn)練能夠達(dá)到生活自理、不依賴他人的狀態(tài)，但當(dāng)前多數(shù)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)并未將輕度、中度失能老年人納入保障范圍，也未對其提供康復(fù)訓(xùn)練等必要服務(wù)。某地區(qū)政府工作人員表示，試點(diǎn)中曾嘗試對輕度失能老年人進(jìn)行賦能訓(xùn)練，并引進(jìn)了日本早稻田大學(xué)的賦能訓(xùn)練體系，但由于服務(wù)費(fèi)用完全由老年人承擔(dān)，訓(xùn)練難以推進(jìn)。因此，盡管重度失能者是國際上以及我國長期護(hù)理保險(xiǎn)及相關(guān)服務(wù)的主要目標(biāo)人群，但就權(quán)益公平而言，輕度、中度失能的老年人也應(yīng)獲得必要的資金和服務(wù)支持，一方面可以降低他們向重度失能快速發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面也能真正體現(xiàn)依托長期護(hù)理保險(xiǎn)為老年人提供必要的護(hù)理服務(wù)、提高其生活質(zhì)量的價(jià)值取向。

(四)服務(wù)需求評估須完善

以長期護(hù)理保險(xiǎn)為依托的長期護(hù)理服務(wù)是失能者受益的直接體現(xiàn)。首先，部分試點(diǎn)地區(qū)雖然以重度失能老年人為保障對象，但在為其提供的服務(wù)清單中以生活照料服務(wù)為主，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)偏少。世界衛(wèi)生組織的長期護(hù)理連續(xù)綜合包中則是將醫(yī)療健康服務(wù)作為綜合包的基礎(chǔ)，輔之以照料、社會(huì)支持等項(xiàng)目。并且，老年人在其能力嚴(yán)重缺失的階段更需要鼻飼、導(dǎo)尿、造口管理等專業(yè)性的醫(yī)療護(hù)理。同時(shí)，有的試點(diǎn)地區(qū)沿用傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方式，在長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)給付中完全傾向于醫(yī)療護(hù)理，導(dǎo)致服務(wù)清單中生活照料和心理慰藉類的服務(wù)過少，失能老年人的養(yǎng)老需求難以得到充分保障。

其次，有的地區(qū)未將老年人需求量較大的項(xiàng)目充分列入服務(wù)清單。例如，通過對部分長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人訪談發(fā)現(xiàn)，在上門服務(wù)過程中，有的健康狀況較差且又未與子女同住的老年人對陪同看病服務(wù)有很大的需求；有的老年人腿腳不便，加之子女年齡偏大、小區(qū)老舊沒有電梯，對輔助上下樓需求突出。但當(dāng)前的服務(wù)清單大多并未包含上述項(xiàng)目，護(hù)理員也無法擅自為老年人提供以上服務(wù)。

最后，部分試點(diǎn)地區(qū)未能及時(shí)更新老年人的服務(wù)計(jì)劃。老年人的健康狀態(tài)是一個(gè)連續(xù)變化的過程，因此其服務(wù)需求也會(huì)隨之改變。在調(diào)研過程中我們發(fā)現(xiàn)，一些試點(diǎn)地區(qū)為老年人制定服務(wù)計(jì)劃后，沒有對其健康狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)跟進(jìn)，導(dǎo)致老年人接受的服務(wù)已不能適應(yīng)當(dāng)前階段的健康需求。還有部分能力明顯改善的服務(wù)對象，如骨折康復(fù)的老年人，在其康復(fù)后仍可繼續(xù)享受相關(guān)服務(wù)，擠占了其他需要長期護(hù)理老年人的照護(hù)資源。

(五)合法權(quán)益保護(hù)須加強(qiáng)

為了營造良好的營商環(huán)境，部分長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)地區(qū)在放管服改革過程中，降低了長期護(hù)理服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，有的地方甚至將沒有護(hù)理人員的服務(wù)機(jī)構(gòu)納入長期護(hù)理服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；也有一些地區(qū)取消了對部分服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員的資格審定，允許護(hù)理員無證上崗，容易導(dǎo)致長期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的專業(yè)性不足、護(hù)理質(zhì)量難以保障，護(hù)理不良事件時(shí)有發(fā)生，進(jìn)而損害了被護(hù)理老年人的合法權(quán)益。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于監(jiān)管乏力，部分機(jī)構(gòu)護(hù)理員缺乏專業(yè)訓(xùn)練或服務(wù)責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致老年人發(fā)生意外，生命健康權(quán)受到侵害；還有的護(hù)理員由于護(hù)理壓力或思想不端而虐待老年人，導(dǎo)致被照護(hù)的失能老人的身心健康受損，權(quán)利受到嚴(yán)重侵害。此外，監(jiān)管不到位還會(huì)導(dǎo)致失能老人財(cái)產(chǎn)權(quán)易受到侵害，主要表現(xiàn)為機(jī)構(gòu)中的護(hù)理員或其他老年人侵占和竊取失能老人的私有財(cái)產(chǎn)、服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)不透明等。而護(hù)理服務(wù)能否保質(zhì)保量地提供又難以識(shí)別。調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，部分定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)對于護(hù)理費(fèi)中具體包含了哪些服務(wù)及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)沒有明確規(guī)定，也未能及時(shí)告知老年人及其家屬。這不僅給評估機(jī)構(gòu)的監(jiān)督稽核工作帶來了困難，而且加重了長期護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人財(cái)產(chǎn)權(quán)受到侵害的風(fēng)險(xiǎn)。

(六)申訴途徑和方式須改善

首先，當(dāng)前我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作圍繞指導(dǎo)意見、實(shí)施細(xì)則等政策性文件展開，缺少法律規(guī)范與上位法的支撐。而只有在明確的上位法支撐下才能有力保證長期護(hù)理保險(xiǎn)工作按照規(guī)范的路線進(jìn)行，才能充分體現(xiàn)制度的權(quán)威性和穩(wěn)定性，確保老年人的合法權(quán)益在服務(wù)過程中受到侵害時(shí)有章可循、有據(jù)可依。但是，《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》作為保障老年人長期護(hù)理合法權(quán)益的直接法律依據(jù)，其法律條款設(shè)置得還不夠具體，導(dǎo)致處理護(hù)理侵權(quán)糾紛時(shí)法律實(shí)施的可操作性有限。

其次，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)沒有為長期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)置專門的服務(wù)熱線或投訴通道。老年人的合法權(quán)益在長期護(hù)理服務(wù)過程中受到侵害時(shí)往往只能通過市長熱線、醫(yī)療保障局或民政局窗口、街道辦事處等渠道進(jìn)行申訴，導(dǎo)致申訴等待期較長，合法權(quán)益難以得到及時(shí)保障。

最后，長期護(hù)理侵權(quán)既包含養(yǎng)老服務(wù)侵權(quán)也包含醫(yī)療服務(wù)侵權(quán)。長期護(hù)理侵權(quán)案件的處理遵循“誰主張、誰舉證”的原則，但養(yǎng)老服務(wù)的權(quán)益侵害多發(fā)生在臥室、衛(wèi)生間等私人場所，醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)，對于老年人來說難以識(shí)別其規(guī)范性和質(zhì)量，老年人及其家屬在舉證過程中面臨較大的困難。

四、對策建議

20世紀(jì)60年代以來，一些較為發(fā)達(dá)的國家紛紛開始探索適合本國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，現(xiàn)已形成了相對完善的制度體系。結(jié)合國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及我國試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)際情況，提出完善我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)建議。

(一)拓展籌資渠道，保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的穩(wěn)定性和獨(dú)立性

資金籌集是維持長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性和穩(wěn)定性的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。當(dāng)前，大多數(shù)國家采取多元化的籌資方式，籌資機(jī)制兼顧了地區(qū)發(fā)展與家庭收入的差異。例如，德國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度遵循“個(gè)人繳費(fèi)、企業(yè)繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助”的“三方繳費(fèi)”原則，國家財(cái)政補(bǔ)貼三分之一以上，個(gè)人和企業(yè)平均承擔(dān)剩下的費(fèi)用。[7]日本由政府和個(gè)人分別繳納50%的長期護(hù)理保險(xiǎn)金，在公共保費(fèi)中，中央政府、都道府縣和市町村的繳納比例為2∶1∶1；在個(gè)人保費(fèi)中，34%的資金來源于65歲以上的第Ⅰ類保險(xiǎn)人，66%的資金來源于40-65歲的第Ⅱ類保險(xiǎn)人。[8]此外，第Ⅰ類保險(xiǎn)人的保費(fèi)由城市“標(biāo)準(zhǔn)金額”和家庭收入水平共同決定，城市“標(biāo)準(zhǔn)金額”即為該城市全部第Ⅰ類保險(xiǎn)人所花費(fèi)的長期護(hù)理費(fèi)用的均值。[9]

在試點(diǎn)初期，依靠醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥的方式籌集資金僅是一種過渡性選擇，難以持續(xù)支撐長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)、獨(dú)立運(yùn)行。因此，按照“第六險(xiǎn)”的建制，長期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)一步拓展籌資渠道。當(dāng)前，國外長期護(hù)理保險(xiǎn)資金多來源于個(gè)人、企業(yè)和財(cái)政補(bǔ)貼，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制可在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)揮政府財(cái)政、稅收的補(bǔ)貼優(yōu)惠政策的作用，同時(shí)利用劃撥福彩基金、鼓勵(lì)捐贈(zèng)等形式拓展籌資渠道。此外，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)初期適當(dāng)控制報(bào)銷比例，根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與長期護(hù)理費(fèi)用合理確定長期護(hù)理保險(xiǎn)支付額度的方式，但在未來資金來源穩(wěn)定、充足后可適當(dāng)提高保障水平，以保證長期護(hù)理保險(xiǎn)基金“收支平衡、略有結(jié)余”。

(二)維護(hù)老年人權(quán)益的平等性公平，實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)覆蓋、失能失智者的覆蓋

平等性公平是以自由平等的權(quán)利來落實(shí)公平，即所有社會(huì)價(jià)值——自由和機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富、自尊的基礎(chǔ)——都要平等地分配。[10]已有部分國家遵循平等性公平原則實(shí)現(xiàn)了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度“應(yīng)保盡?！薄＠?，新加坡議會(huì)于2019年9月通過了《終身護(hù)保與長期護(hù)理法案》，為30歲及以上的公民和永久居民提供長期護(hù)理保險(xiǎn)[11]；韓國實(shí)行“長期護(hù)理保險(xiǎn)跟從國民健康保險(xiǎn)”，長期護(hù)理保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋[12]。在試點(diǎn)過程中，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也應(yīng)逐步擴(kuò)大覆蓋面，遵循“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一”的原則，將參保范圍逐漸由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人擴(kuò)大為“城鎮(zhèn)職工+城鄉(xiāng)居民”醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，逐步擴(kuò)大保險(xiǎn)與服務(wù)的覆蓋范圍。

世界衛(wèi)生組織將長期護(hù)理的保障對象定義為“內(nèi)在能力持續(xù)嚴(yán)重?fù)p失或者有相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體”，而內(nèi)在能力包含活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、精神狀態(tài)、感知覺等多個(gè)維度。在實(shí)踐層面，日本對長期護(hù)理保險(xiǎn)申請人的身心狀況與醫(yī)療服務(wù)使用情況進(jìn)行多維度評估，身心狀況包含癱瘓與關(guān)節(jié)活動(dòng)、平衡性、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)、需特殊服務(wù)的情況、日常生活活動(dòng)能力、情感交流與認(rèn)知、行為問題7個(gè)模塊，共計(jì)73個(gè)子項(xiàng)目；醫(yī)療服務(wù)使用情況包含使用靜脈注射、透析、造口護(hù)理等12個(gè)子項(xiàng)目。[13]因此，在長期護(hù)理保險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)方面，未來我國可借鑒國外多維度的評估量表，制定更細(xì)化可行的本土化評估標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)在重度失能老年人的基礎(chǔ)上，逐步將輕度、中度失能老年人與失智老年人納入保障范圍，未來可進(jìn)一步納入情感交流障礙與社會(huì)適應(yīng)障礙的老年人。

(三)維護(hù)老年人權(quán)益的補(bǔ)償性公平，加大對農(nóng)村老年人以及特殊困難群體的資源傾斜力度

補(bǔ)償性公平通過建立制度性結(jié)構(gòu)，保障機(jī)會(huì)平等所需要的社會(huì)條件，進(jìn)而保障弱勢者的利益，即通過解決資源的公平分配來保障權(quán)益的公平性。[14]日本將中央政府資金中的5%作為長期護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)整補(bǔ)助金，劃撥給高齡老年人或低收入者較多的地區(qū)。[15]巴西通過政府財(cái)政資助，在貝洛奧里藏特市“高度貧困、充滿社會(huì)排斥和不平等”的社區(qū)實(shí)行老年人護(hù)理計(jì)劃，滿足欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年人的長期護(hù)理需求。[16]

我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)將長期存在，在推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過程中，首先要城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，一方面通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立長期護(hù)理服務(wù)中心、培訓(xùn)農(nóng)村長期護(hù)理服務(wù)人員等措施，補(bǔ)齊農(nóng)村長期護(hù)理資源匱乏的短板；另一方面還可以通過發(fā)放農(nóng)村孝老補(bǔ)貼、長期護(hù)理服務(wù)消費(fèi)券等方式，逐漸提高農(nóng)村老年人的長期護(hù)理服務(wù)消費(fèi)能力。其次，要重點(diǎn)關(guān)注高齡、獨(dú)居、低保等特殊困難群體老年人的長期護(hù)理權(quán)益，穩(wěn)妥做好經(jīng)濟(jì)困難的高齡、獨(dú)居老年人的護(hù)理補(bǔ)貼政策與長期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接，確保參保人員精準(zhǔn)享受相關(guān)待遇。最后，通過財(cái)政補(bǔ)貼或特殊政策安排，提高學(xué)生、靈活就業(yè)人員、經(jīng)濟(jì)困難人員等群體的繳費(fèi)能力，確保其參與長期護(hù)理保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，保障其老年期的長期護(hù)理權(quán)益。

(四)維護(hù)老年人權(quán)益的差異性公平，將長期護(hù)理服務(wù)由計(jì)劃式配給逐漸轉(zhuǎn)為以老年人需求為導(dǎo)向的供給

差異性公平通過關(guān)注個(gè)體需求，以差異性分配的方式來實(shí)現(xiàn)公平。[17]日本根據(jù)身心狀況與醫(yī)療服務(wù)使用情況的不同，將保險(xiǎn)人的護(hù)理等級分為“要支持1-2級”與“要護(hù)理1-5級”，通過護(hù)理等級的不斷細(xì)分精準(zhǔn)識(shí)別老年人的長期護(hù)理需求，并為其提供“以老年人為本”的差異化服務(wù)。2006年，日本在長期護(hù)理制度中新增預(yù)防性福利，為健康老年人提供預(yù)防跌倒和參加體育鍛煉的講座，為有健康風(fēng)險(xiǎn)但未達(dá)到需有支持或護(hù)理等級的老年人提供改善體力狀況、營養(yǎng)水平、口腔衛(wèi)生和心理健康的服務(wù)，旨在圍繞老年人需求，為不同健康狀態(tài)的老年人提供連續(xù)性的、全生命周期的長期護(hù)理服務(wù)。[18]

對于當(dāng)前醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不足的問題，可以基于現(xiàn)有緊密型醫(yī)聯(lián)體的工作框架，以三甲醫(yī)院為核心，其他醫(yī)聯(lián)體單位為骨干，為老年人提供動(dòng)態(tài)性、閉環(huán)式的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與健康管理。此外，秉持“以老年人為本”的服務(wù)理念，將當(dāng)前服務(wù)清單的項(xiàng)目作為“基礎(chǔ)包”，之后根據(jù)老年人的實(shí)際需求不斷擴(kuò)充服務(wù)項(xiàng)目作為“補(bǔ)充包”，并根據(jù)老年人的健康狀態(tài)及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案，將計(jì)劃式的配給逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樾枨鬆恳┙o。

(五)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管與人才隊(duì)伍建設(shè)并行，降低長期護(hù)理不良事件發(fā)生率

在職業(yè)資格認(rèn)證方面，英國護(hù)理員的分級與國家職業(yè)資格認(rèn)證相匹配，通過對護(hù)理員的客戶評價(jià)、項(xiàng)目成果、服務(wù)流程熟悉度等9個(gè)方面進(jìn)行評估，將其職業(yè)水平分為5個(gè)等級：1-2級為標(biāo)準(zhǔn)級別，3-4級為較低專業(yè)級別，5級為較高專業(yè)級別。[19]在服務(wù)監(jiān)管方面，韓國國家健康保險(xiǎn)服務(wù)處(NHIS)于2016年引入長期護(hù)理保險(xiǎn)綜合信息系統(tǒng)，以支持NHIS監(jiān)測、審查和評估長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程；并基于移動(dòng)地理信息系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備，支持NHIS人員入戶抽查長期護(hù)理服務(wù)滿意度。[20]在長期護(hù)理人員培訓(xùn)方面，日本《社會(huì)福祉士及介護(hù)福祉士法》規(guī)定，介護(hù)士須高中畢業(yè)后在介護(hù)學(xué)校完成兩年學(xué)習(xí)，并具備三年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)內(nèi)容包含基礎(chǔ)課程、專業(yè)課程和實(shí)際操作三個(gè)模塊，基礎(chǔ)課程為自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)等科目，專業(yè)課程涵蓋了護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療保健、精神健康等，實(shí)際操作包括排泄輔助、吸痰等。

結(jié)合國內(nèi)外長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，針對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過程中老年人生命健康權(quán)、人格尊嚴(yán)權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益受到侵害的問題，可以著重從以下三個(gè)方面加以應(yīng)對。

第一，規(guī)范長期護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員的資格認(rèn)定。在放管服改革的大背景下，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)積極探索，通過修訂協(xié)議、管理辦法等方式，適當(dāng)提高長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、配套設(shè)施等方面進(jìn)行明確規(guī)定；此外，應(yīng)提高長期護(hù)理員的持證上崗率，對于聘請的康復(fù)診療師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者等其他人員也應(yīng)當(dāng)持有執(zhí)業(yè)資格證書。

第二，加強(qiáng)長期護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面，鼓勵(lì)長期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員接受職業(yè)技能培訓(xùn)，推動(dòng)其職業(yè)技能提升，對于培訓(xùn)合格取得職業(yè)等級證書者依規(guī)給予企業(yè)或個(gè)人培訓(xùn)補(bǔ)貼；另一方面，加強(qiáng)培訓(xùn)載體的建設(shè)，支持職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校開設(shè)長期護(hù)理員職業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目，有條件的職業(yè)培訓(xùn)學(xué)?？梢耘c人力資源與社會(huì)保障部門簽訂職業(yè)培訓(xùn)協(xié)議，依規(guī)享受培訓(xùn)補(bǔ)貼，并鼓勵(lì)長期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)員工培訓(xùn)中心，開展職工內(nèi)訓(xùn)，并依規(guī)給予補(bǔ)貼。

第三，提高服務(wù)過程中的監(jiān)管力度，建立服務(wù)效果的多元評估機(jī)制。利用GPS定位、人臉識(shí)別、聲紋識(shí)別、關(guān)鍵詞捕捉、熱能成像等技術(shù)手段，配合視頻稽核、入戶回訪等抽查措施，提高服務(wù)過程的監(jiān)管力度，規(guī)范服務(wù)行為與質(zhì)量。此外，建立醫(yī)療保障局、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方評估機(jī)構(gòu)等多主體評估機(jī)制，并公示評估結(jié)果，接受輿論監(jiān)督。

(六)完善長期護(hù)理保險(xiǎn)法律規(guī)制與投訴機(jī)制，確保老年人的長期護(hù)理權(quán)益有法可依

在全面推行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，部分國家制定并通過了長期護(hù)理保險(xiǎn)法。日本于1997年12月頒布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，2000年4月起開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度；韓國國會(huì)于2007年4月全票通過了《老年人護(hù)理保險(xiǎn)法》，并于2008年7月起實(shí)行老年人護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前，我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)與服務(wù)缺乏效力較高的上位法，導(dǎo)致老年人合法權(quán)益受到侵害后無據(jù)可依，維權(quán)容易遇到阻礙，因此應(yīng)當(dāng)制定一部長期護(hù)理基準(zhǔn)法。作為一部總則性的法律，該法律應(yīng)當(dāng)包括長期護(hù)理的內(nèi)涵和目標(biāo)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、長期護(hù)理服務(wù)等一系列內(nèi)容。在此基準(zhǔn)法的指引下，配套評估標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)合同、從業(yè)人員資格等一系列相關(guān)規(guī)定，既可以有效保障長期護(hù)理過程中老年人的合法權(quán)益，又能保證長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行。

此外，隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在全國的逐漸推廣和覆蓋面的擴(kuò)大，可通過政府公共服務(wù)提高長期護(hù)理服務(wù)事項(xiàng)的受理效率，減輕侵權(quán)糾紛中老年人的舉證責(zé)任，降低老年人合法權(quán)益受到侵害后的申訴難度。對此，一方面可建立長期護(hù)理服務(wù)熱線，專門分管老年人長期護(hù)理的咨詢和投訴舉報(bào)，減少申訴等待期；另一方面應(yīng)合理分配長期護(hù)理服務(wù)糾紛中的舉證責(zé)任，采用舉證責(zé)任緩和制度，根據(jù)老年人的行為能力適當(dāng)減少其舉證責(zé)任，必要時(shí)由長期護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分舉證責(zé)任。

五、結(jié)語

通過試點(diǎn)地區(qū)的探索，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在維持失能人員的健康水平和生活質(zhì)量、降低家庭與社會(huì)照護(hù)成本等方面發(fā)揮了積極作用，但也存在著需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善的地方。尤其是就失能老年人這一處于相對弱勢且數(shù)量迅速增長的群體而言，其長期護(hù)理權(quán)益如何得到公平、有效的保障，不但關(guān)系著廣大老年人及其家庭成員的切實(shí)利益，也關(guān)系著我國積極應(yīng)對老齡化國家戰(zhàn)略在完善制度設(shè)計(jì)、加強(qiáng)養(yǎng)老保障、推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)等方面能否順利實(shí)施。在現(xiàn)有長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架與階段成果的基礎(chǔ)上，保障老年人的長期護(hù)理權(quán)益要及時(shí)考慮建立健全獨(dú)立、多元化的籌資機(jī)制，為這項(xiàng)制度的持續(xù)、廣泛開展奠定穩(wěn)固的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大參保范圍和保障對象的覆蓋面以提高權(quán)益的平等性公平，通過資源傾斜促進(jìn)權(quán)益的補(bǔ)償性公平，開展更為精準(zhǔn)的需求評估實(shí)現(xiàn)權(quán)益的差異性公平。此外，針對長期護(hù)理服務(wù)過程中老年人生命健康權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)等合法權(quán)益受到侵害的問題，加強(qiáng)服務(wù)過程監(jiān)管與人才隊(duì)伍建設(shè)并舉、基準(zhǔn)法律制定與投訴機(jī)制完善并行，才能有效及時(shí)地保障老年人的合法權(quán)益。