程序化路徑護(hù)理在兒童危重癥ECMO治療中的應(yīng)用

趙麗卓,石曉霞,胡天其,馬彩霞*,程?hào)|良,李建朝

(1.河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000;2.阜外華中心血管病醫(yī)院)

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中,危重癥兒童的治療始終是高度關(guān)注和研究的焦點(diǎn),而對(duì)于心力衰竭的兒童,當(dāng)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí),體外膜肺氧合(ECMO)成為關(guān)鍵的治療選擇[1-2]。該技術(shù)在臨床上已經(jīng)顯示出顯著療效,但其潛在的并發(fā)癥和遠(yuǎn)期效果仍是醫(yī)學(xué)研究的熱門話題[3]。近期,程序化路徑護(hù)理以其標(biāo)準(zhǔn)化和全程的管理模式,在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域如創(chuàng)傷恢復(fù)、手術(shù)后康復(fù)和感染控制等方面均展現(xiàn)出不可忽視的優(yōu)勢(shì)。鑒于此,本研究著眼于程序化路徑護(hù)理在兒童危重癥ECMO治療中的實(shí)際應(yīng)用和效果分析。通過(guò)分析近3年收治的92例心力衰竭患兒,比較傳統(tǒng)護(hù)理與程序化路徑護(hù)理在ECMO治療中的應(yīng)用效果。本研究的目標(biāo)是為醫(yī)學(xué)界提供更加明確、高效且安全的治療方案,以進(jìn)一步提高ECMO治療的成功率并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年12月31日我院收治的應(yīng)用ECMO救治的心力衰竭患兒92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合小兒心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者;②持續(xù)低氧血癥或高碳酸血癥,最大限度的機(jī)械通氣治療也不能改善者;③符合相應(yīng)指征,需開展ECMO治療者;④家屬或監(jiān)護(hù)人同意參與本項(xiàng)研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他重大疾病者,如臟器功能衰竭;②臨床資料不完整者;③存在智力障礙或精神疾病史者。將2019年1月1日～2021年6月30日收治的46例患兒作為對(duì)照組,將2021年7月1日～2022年12月31日收治的46例患兒作為觀察組。對(duì)照組男29例、女17例,年齡2～12(6.45±2.53)歲;體重19～42(30.42±6.57)kg;疾病類型:膿毒血癥10例,暴發(fā)性心肌炎14例,肺炎20例,呼吸衰竭10例,多臟器功能衰竭11例;ECMO置管模式:VV型26例,VA型20例;ECMO置管時(shí)間3～15(10.36±4.52)d。觀察組男25例、女21例,年齡1～14(6.58±2.48)歲;體重19～45(31.15±6.23)kg;疾病類型:膿毒血癥12例,暴發(fā)性心肌炎16例,肺炎17例,呼吸衰竭11例,多臟器功能衰竭13例;ECMO置管模式:VV型28例,VA型18例;ECMO置管時(shí)間2～13(10.18±4.21)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在ECMO輔助治療期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①選擇ECMO模式:依據(jù)患兒病情,決定使用VV-ECMO或VA-ECMO。②生命體征監(jiān)測(cè):持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度。每4 h采集0.5～1.0 ml的血液樣本進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?關(guān)注動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和酸堿平衡變化。③ ECMO參數(shù)調(diào)整:根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,每4 h調(diào)整1次ECMO的流量及氧濃度,確保優(yōu)化氧合與二氧化碳排放。④循環(huán)支持:如需維持血流灌注,每6 h根據(jù)心排血指數(shù)與心臟超聲結(jié)果評(píng)估是否使用正性肌力藥物及進(jìn)行液體管理。每12 h觀察1次出血、凝血和感染等潛在并發(fā)癥。⑤抗凝治療:每4 h監(jiān)測(cè)1次活化凝血時(shí)間(ACT)微調(diào)抗凝治療方案。⑥營(yíng)養(yǎng)支持:根據(jù)患兒每日的能量需求,選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng),并每8 h調(diào)整1次營(yíng)養(yǎng)供給方案。⑦患兒舒適度:每6 h評(píng)估患兒的舒適度,并根據(jù)需要進(jìn)行鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜。⑧家屬溝通:每天與家屬進(jìn)行1次溝通,更新患兒的治療進(jìn)展,同時(shí)提供心理支持。

1.2.2 觀察組 在ECMO輔助治療期間實(shí)施程序化路徑護(hù)理。由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo),組建程序化路徑護(hù)理小組,由1名護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督;2名高級(jí)護(hù)士進(jìn)行復(fù)雜操作和培訓(xùn);3名初級(jí)護(hù)士進(jìn)行日常操作;2名技術(shù)人員維護(hù)ECMO機(jī)器;1名藥師管理患者藥物治療。為保障團(tuán)隊(duì)技能,護(hù)士長(zhǎng)確保每月有技能考核,每季度有知識(shí)更新培訓(xùn)。在ECMO治療開始前,醫(yī)護(hù)人員每天都需按照ECMO核查單進(jìn)行操作和檢查,具體的檢查及操作過(guò)程如下。確保所有所需的工具和設(shè)備都已準(zhǔn)備好;采用適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生技術(shù),并根據(jù)需要佩戴個(gè)人防護(hù)裝備;在進(jìn)行任何檢查或操作前,先評(píng)估患兒的生命體征,確保其穩(wěn)定;仔細(xì)檢查ECMO系統(tǒng)的管路,確保其固定良好且無(wú)折曲;采用觸覺(jué)和視覺(jué)技術(shù)檢查每個(gè)三通接頭的連接情況,確認(rèn)其緊密無(wú)滲漏;觀察系統(tǒng)管路的整體狀態(tài),檢查是否有滲血或氣泡;通過(guò)查看ECMO機(jī)器的顯示屏和聲音提示,確認(rèn)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)正常,未出現(xiàn)特殊的報(bào)警信號(hào);對(duì)離心泵進(jìn)行視覺(jué)和聽覺(jué)檢查,確認(rèn)其轉(zhuǎn)動(dòng)穩(wěn)定且未出現(xiàn)任何異常聲音或晃動(dòng)現(xiàn)象;對(duì)氧合器進(jìn)行外部和內(nèi)部檢查:檢查其外表,確認(rèn)無(wú)血栓或其他異常;打開氧合器的進(jìn)出口,檢查內(nèi)部是否有血漿滲漏;檢查使用設(shè)備的顯示屏及流量轉(zhuǎn)數(shù)比,確認(rèn)其保持在設(shè)定范圍內(nèi);通過(guò)視覺(jué)和觸覺(jué)技術(shù),確認(rèn)血流量保持穩(wěn)定,波動(dòng)范圍<5%;觀察靜脈管路,確認(rèn)其未出現(xiàn)跳管或其他異常;檢查空氧混合器的顯示屏和實(shí)際操作,確認(rèn)氣流量與吸入氧氣濃度(FiO2)都保持在設(shè)定的正常范圍內(nèi);檢查水箱的溫度顯示與實(shí)際水溫,確保一致;打開水箱的蓋子,檢查水的清晰度,確認(rèn)無(wú)血跡或其他異物,并確保水位線正常;觀察手搖式泵頭,確認(rèn)其完好無(wú)損;仔細(xì)檢查各穿刺點(diǎn),確保無(wú)滲血、腫脹現(xiàn)象;每4 h測(cè)量1次ACT,并記錄;每天查1次部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)并進(jìn)行記錄;確保每日必查的血液項(xiàng)目完整,包括急診血常規(guī)+CRP、凝血六項(xiàng)+抗凝血酶Ⅲ、急診腎功+電解質(zhì)+心肌酶;檢查患兒的四肢,特別是下肢,確認(rèn)無(wú)僵硬、腫脹,顏色正常,感覺(jué)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng);檢查機(jī)器上的備用工具,確保有2把管道鉗;使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)估患兒的意識(shí)程度;檢查動(dòng)、靜脈置管的外露刻度,確?！? cm。出院前1周開始,每天教育患兒和家屬出院后的生活調(diào)整、自我觀察方法和何時(shí)尋求醫(yī)療幫助的建議,確保他們完全理解并能夠獨(dú)立操作。出院后定期電話隨訪了解患兒的康復(fù)進(jìn)展,及時(shí)處理復(fù)發(fā)或其他問(wèn)題,確?；純航】怠?/p>

1.3 觀察指標(biāo) ①血?dú)庵笜?biāo):通過(guò)ECMO護(hù)理前后采集的患兒動(dòng)脈血液0.5～1.0 ml,在西門子全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x中進(jìn)行檢測(cè),比較兩組護(hù)理前后PaO2、PaCO2、肺動(dòng)脈壓(PAP)、心排血指數(shù)(CI)[5]。②心功能指標(biāo):通過(guò)超聲心動(dòng)圖比較兩組在ECMO治療期間心功能水平,包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑。③心率及呼吸頻率:比較兩組ECMO護(hù)理前后檢測(cè)并記錄的呼吸頻率及心率。④并發(fā)癥發(fā)生情況及意外下機(jī)率:比較兩組ECMO治療后意外下機(jī)及并發(fā)癥發(fā)生率,其中并發(fā)癥包括鼻黏膜損傷、導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸暫停、低體溫、壓力性損傷、出血及下肢壓力性損傷。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組護(hù)理前后呼吸頻率及心率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后呼吸頻率及心率比較(次

2.4 兩組意外下機(jī)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組意外下機(jī)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

危重癥兒童是一組特殊且極度脆弱的群體,其中心肺功能衰竭等疾病的發(fā)生,不僅會(huì)嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育,還可能危及其生命。心肺功能衰竭會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的紊亂,嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)多器官功能衰竭,病死率較高。近幾年,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,ECMO作為一項(xiàng)緊急和有效的心肺支持技術(shù),在兒童危重癥治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。ECMO能夠臨時(shí)取代心臟和肺部的功能,為患兒提供必要的氧合和血流支持,是一項(xiàng)挽救生命的重要手段。然而,ECMO治療仍然存在許多挑戰(zhàn)和不足之處,如操作復(fù)雜、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、需要高水平的護(hù)理管理等;這些問(wèn)題促使醫(yī)護(hù)人員不斷探索更為精細(xì)化和人性化的護(hù)理策略。程序化路徑護(hù)理就是在這一背景下應(yīng)運(yùn)而生的一種新型護(hù)理模式,其通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序,將診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合,確保整個(gè)治療過(guò)程的連貫性和一致性[7]。本項(xiàng)研究便是基于以上背景展開的,目的在于探討程序化路徑護(hù)理在兒童危重癥ECMO治療中的應(yīng)用效果。通過(guò)分析對(duì)比,本研究不僅證實(shí)了程序化路徑護(hù)理能夠有效改善患兒的心肺功能,提高治療效果,還能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);更為重要的是,這一模式的實(shí)施為兒童危重癥ECMO治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供了新的思路和方向,具有深遠(yuǎn)的臨床意義和推廣價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后,觀察組PaO2和CI水平均高于對(duì)照組(P<0.01),PAP和PaCO2水平均低于對(duì)照組(P<0.01),表明程序化路徑護(hù)理能提高患兒的氧合效率和心臟的泵血效率,同時(shí)二氧化碳的排放更為充分,且肺動(dòng)脈壓力得到了良好的控制。與鄭雪姣等[8]研究結(jié)果相符,驗(yàn)證了新護(hù)理方法在改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)方面具有明顯優(yōu)勢(shì),對(duì)提高患兒的生活質(zhì)量和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都有積極的作用。另外,觀察組左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組(P<0.01),左室舒張末期和收縮末期內(nèi)徑均低于對(duì)照組(P<0.01),表明程序化路徑護(hù)理有助于降低兒童的身體應(yīng)激,使其心臟功能更為穩(wěn)定,改善患兒的生理狀態(tài),這些都證實(shí)了該護(hù)理策略在改善心功能上的積極效果[9]。本研究結(jié)果顯示,兩組呼吸頻率和心率均有所下降,且觀察組護(hù)理后呼吸頻率和心率均低于對(duì)照組(P<0.01),在張冬艷等[10]研究中,呼吸頻率及心率也是評(píng)估兒童生理穩(wěn)定性的重要指標(biāo),因此進(jìn)一步證實(shí)了該護(hù)理策略的有效性。治療過(guò)程中,出現(xiàn)的意外下機(jī)及多種并發(fā)癥,都是需要關(guān)注的重點(diǎn)[11]。意外下機(jī)作為可能導(dǎo)致治療中斷、加重器官損傷或觸發(fā)其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的,觀察組意外下機(jī)率低于對(duì)照組(P<0.05),揭示了程序化路徑護(hù)理在確保操作規(guī)范、精確設(shè)備管理及全面人員培訓(xùn)方面的顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,本研究深入探討了程序化路徑護(hù)理在兒童危重癥ECMO治療中的應(yīng)用效果,以期為兒童危重癥醫(yī)學(xué)界提供新的治療思路和方案;同時(shí),本研究也系統(tǒng)性地評(píng)估了程序化路徑護(hù)理的實(shí)際效益,為后續(xù)研究和臨床實(shí)踐提供了有力的理論支撐和參考。