基于COM-B模型的社區(qū)老年口腔衰弱患者口腔自我護理障礙的質性研究

劉 盾,高玉芳,蘇 鑫,韓佳南,傅 蘭

(1.青島大學護理學院 山東青島266021;2.青島大學附屬醫(yī)院管理研究所;3.青島市口腔醫(yī)院)

口腔衰弱(OF)是由于年齡增長而引起的各種口腔狀況改變的一系列現(xiàn)象和過程,同時伴有口腔健康興趣減少及身體和心理儲備能力下降。老年人OF容易造成營養(yǎng)不良、肌少癥、認知障礙、跌倒、失能甚至死亡等臨床結局[1]。然而,有研究表明,自我護理能力與延長無殘疾的預期壽命有關,促進口腔自我護理也可能延長健康預期壽命[2]。目前,國內的研究主要集中于現(xiàn)狀及影響因素研究,少有研究從質性研究的角度結合理論模型,對社區(qū)OF患者口腔自我護理的障礙進行深入探討[3-4]。能力、機會、動機-行為(COM-B)模型認為,只有當個體同時擁有能力、機會和動機時才能實現(xiàn)行為的改變。多項研究證實,COM-B模型可以有效提高患者對日常健康行為的依從性,現(xiàn)已被廣泛應用于疾病預防、健康促進、疾病自我管理等方面[5]。因此,本研究基于COM-B模型,通過質性訪談了解社區(qū)老年OF患者對于口腔自我護理的感知,深入了解社區(qū)老年OF患者在口腔自我護理中的障礙,以期為醫(yī)護人員為其構建口腔自我護理干預方案提供新的視角和思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用目的抽樣法,選取2023年6月1日～7月31日青島市某社區(qū)老年OF患者作為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲者;②符合OF患者篩查標準;③自愿參加本研究,并簽署知情同意書者。排除標準:①言語交流困難者;②患有嚴重軀體疾病或身體極度虛弱而無法配合調查者;③訪談期間中途退出者。本研究經青島大學醫(yī)學部倫理委員會批準(批件號:QDU-HEC-2022188)。本研究的樣本量以資料飽和為原則,最終納入11例社區(qū)老年OF患者。男5例、女6例,年齡60～79歲;婚姻狀況:已婚9例,離異1例,喪偶1例;受教育程度:小學1例,初中2例,高中6例,本科2例;居住方式:獨居2例,非獨居9例;職業(yè)(退休前):公安1例,工人3例,司機1例,護士1例,商人1例,農民1例,技術人員2例,管理人員1例;人均月收入:<1000元1例,3001～5000元5例,>5000元5例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 制訂訪談提綱 在全面回顧相關文獻的基礎上,根據(jù)研究目的與課題組討論后初步擬定訪談提綱。在正式訪談前,選取2例研究對象進行預訪談,課題組成員根據(jù)訪談結果再次討論,給予調整和完善,并形成最終的訪談提綱:“①您自我感覺的口腔健康狀況如何?您覺得保持口腔健康對身體健康重要嗎?②您重視自己的口腔健康嗎?為什么(不)重視?③您如何獲得口腔健康知識?您如何判斷獲得的口腔健康知識的正確性?④您口腔不適時會選擇怎么處理?一般會選擇什么樣的醫(yī)院治療口腔疾病?⑤您平時多久進行一次口腔檢查或者多久去看一次牙科醫(yī)生?您去(不去)進行口腔檢查或看牙醫(yī)的原因有哪些?⑥您每年會進行洗牙嗎?您去(不去)洗牙的原因有哪些?⑦當您有口腔健康方面的疑惑時,您會選擇尋求哪些人的幫助?他們能為您帶來哪些幫助?”

1.2.2 資料收集 訪談前進行自我介紹,向患者詳細解釋本研究的目的、方法及意義,根據(jù)其意愿約定合適的訪談時間和安靜私密的訪談場所。受訪者在簽署知情同意書及填寫一般資料調查表后正式開始訪談,征得同意后開始錄音并記錄。訪談時以訪談提綱為中心展開,適當進行追問、復述和總結,全程錄音并記錄受訪者表情、動作、語速、語調等有意義的非語言行為,做好訪談筆記和備忘錄。由于受訪者的個體差異,訪談中的問題會隨著受訪者的特點和情況進行調整,每次訪談30～45 min。訪談結束后,訪談者在24 h內對收集到的資料進行逐字轉錄,必要時向受訪者確認信息。當訪談資料中不再出現(xiàn)新的主題時,視為資料飽和。為保護受訪者的隱私,所有訪談結果均匿名表示,受訪者以P1～P11的編號表示。

1.2.3 資料分析 2名研究者基于研究目的和研究問題,借助COM-B模型反復閱讀資料,沉浸在資料中,獲得對資料的整體感;標注出資料中的重要概念與思想,進行開放性編碼;將相似和相關的編碼進行歸類,形成類別和亞類別;定義類別、亞類別和編碼,并從資料中找出相應的例證,進而解釋研究結果[6]。

2 結果

本研究基于COM-B模型,通過11次深度訪談,將社區(qū)老年OF患者口腔自我護理障礙歸納為3個主題和8個亞主題。

2.1 能力:口腔自我護理的能力缺乏

2.1.1 缺乏口腔健康等相關知識 近年來,居民口腔健康素養(yǎng)水平逐漸提高[7]。但在本研究的訪談結果中顯示,老年人的口腔健康相關知識水平仍有待提高。P3:“我知道要加強口腔保護,但上了年齡應該怎么保護牙齒也不清楚?！盤6:“我沒洗過牙,不知道洗牙是啥,牙線也沒用過?！盤9:“我也不知道掉牙是什么原因,不知道是不是缺鈣?”P8:“平時對自己的牙也不明不白的,只知道牙疼、牙痛上牙科?！?/p>

2.1.2 OF帶來的生理和心理負擔 一方面,OF的癥狀會隨著年齡的增長進一步加重,從而影響患者的進食及營養(yǎng)狀況,同時會使患者負性情緒加重而放棄自我護理行為,甚至形成消極情緒。P1:“牙不好就嚼不爛東西,嚼不爛東西胃就不好,胃不好它就吸收不好,吸收不好身體狀況肯定就好不了。”P4:“牙不好,除了對吃飯有影響外,我還覺得對情緒也有影響,老是會去擔心很多?！绷硪环矫?傳統(tǒng)口腔疾病的治療費用非常昂貴,我國大部分城市的基本醫(yī)療保險尚不能統(tǒng)籌支付口腔門診治療費用,導致患者的疾病經濟負擔加重。P10:“說實話,上了年紀對自己的牙還是擔心,但是沒辦法,看牙真的太貴了,醫(yī)保也不報銷,報銷的也只是一點點?！?/p>

2.2 動機:口腔自我護理的動機欠缺

2.2.1 老年人的固化思維 由于傳統(tǒng)觀念及受教育程度的影響,部分患者認為老年人的口腔健康狀況就該如此,與自我口腔護理無關緊要,也使得老年人對口腔健康產生了誤解,從而對醫(yī)護人員提出的自我護理的建議置若罔聞。P6:“不用給我們弄科普,沒必要,人老了就這樣,知道了也沒用?！盤7:“不舒服才來醫(yī)院,要不平時我都是能拖就拖,老年人多半都這樣(笑)?！?/p>

2.2.2 缺乏口腔自我護理的意識 我國民眾對口腔自我保健意識仍然是相對比較薄弱的,表現(xiàn)為不重視口腔預防,很多人并不會每年去診所進行例行口腔檢查,往往要等牙痛了才不得不去看牙醫(yī)。P2:“沒保護牙齒的意識,年輕的時候不當回事,隨意糟蹋,現(xiàn)在就留了這一口破牙?！盤9:“沒有定期做口腔檢查的習慣,沒這個意識?！盤10:“關于牙齒和口腔,我沒啥想要主動了解的,平時不關注這個。”

2.2.3 口腔健康知識的錯誤認識 部分患者通過非專業(yè)渠道獲取口腔保健知識,導致老年人存在知識誤區(qū)。本研究大部分患者均認為洗牙沒有必要。P4:“我沒洗過牙,覺得沒必要,平時不都刷牙嗎?”P7:“有人說洗牙好,但我沒洗過。我老伴洗過牙,他因為抽煙,我又不抽煙,就沒有洗牙的必要了?！鄙踔劣谢颊邔φ_刷牙的相關認知也存在誤區(qū)。P2:“我全是假牙,牙刷對我完全沒用,所以我從來不刷牙?！盤11:“我就每天晚上睡前刷牙1次,那我晚上都刷干凈了,我早上還刷牙干啥?”此外還有患者認為,如果出現(xiàn)任何潛在的口腔健康風險也不必進行專業(yè)的口腔檢查。P11:“要是疼啊啥的,吃吃藥就好了,沒必要去醫(yī)院?！?/p>

2.3 機會因素:口腔自我護理的機會不足

2.3.1 社區(qū)缺乏專業(yè)的科普團隊及專業(yè)指導 社區(qū)口腔衛(wèi)生服務在健康服務種占據(jù)重要地位。但在對研究對象深度訪談的過程中發(fā)現(xiàn),社區(qū)的醫(yī)護人員在預防、教育工作的開展和宣傳上存在問題。P2:“社區(qū)的講座我去過1次,坐在簡陋的小區(qū)的亭子里,沒有視頻或者小冊子,就是單純地講了講?！盤3:“社區(qū)里有專門的牙科,但沒有相關的宣傳和教育。平時也沒人教我們這些?！盤5:“沒聽說過社區(qū)有宣傳關于口腔的知識?！?/p>

2.3.2 質疑社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)性 部分民營口腔為了贏得更大的發(fā)展空間,獲得更好的市場信譽,存在假借進社區(qū)做宣講的名號進行廣告推廣,誘導人們進行消費的嫌疑。P1:“很害怕被騙?！盤9:“一般來做科普的都是些私立的口腔診所,帶有銷售性質?！贝送?優(yōu)質口腔醫(yī)生的短缺是影響口腔社區(qū)健康服務體系發(fā)展的重要制約要素。P9:“一般做檢查都是去醫(yī)院,不會去社區(qū)或周邊的診所,不靠譜。”P10:“我不喜歡社區(qū)的科普宣傳,主要是覺得社區(qū)技術不行,也不專業(yè)。”

2.3.3 朋友、親人的影響 取得家人、朋友的理解與支持對老年OF患者的口腔自我護理至關重要。但是部分患者表示并未得到相對應的支持,主要原因是家人及朋友對口腔健康的知識及自我護理技巧不夠了解。P4:“平時有啥問題,孩子他們也不懂,所以我都是去醫(yī)院問問大夫?！庇谢颊弑硎救鄙倥笥鸭凹胰酥С忠彩怯绊懫溥M行口腔自我護理的重要原因。P1:“我是外地的,在這邊沒什么朋友,而且我們小區(qū)本來沒啥交流的機會?！盤2:“她(女兒)天天上班還要帶孩子,也不怎么能顧得上我,她太忙了,平時都沒有時間。”

3 討論

3.1 社區(qū)老年OF患者口腔自我護理的能力有待提高 本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)老年OF患者口腔健康相關知識的缺乏,是社區(qū)老年OF患者實施口腔自我護理行為過程中的一個主要阻礙因素。與之前國內外的多項質性研究結果基本一致[8]。因此,在后續(xù)對該人群進行干預時,可以借鑒口腔健康綜合教育的干預模式,對OF患者進行口腔健康知識和技能的培訓及科普,以此來改善社區(qū)老年OF患者口腔健康相關知識儲備量不足的現(xiàn)象[9]。其次,由OF導致的各種口腔問題會隨著年齡的增長而進一步加重,從而影響進食及營養(yǎng)狀況,同時會使患者負性情緒加重而放棄自我護理行為,甚至形成消極情緒。而系統(tǒng)的護理干預能有效改善患者焦慮和抑郁水平,提高其生活質量;心理護理可使患者提升治療信心,緩解不良情緒,使其以積極的態(tài)度進行治療。此外,口腔疾病治療費用高使得老年人的疾病經濟負擔加重,從而產生較重的心理負擔,最終導致其產生延遲就醫(yī)行為[10]。因此,擴大醫(yī)保對口腔就診的覆蓋范圍,也是提高民眾積極就醫(yī),減輕其心理負擔的主要因素之一[11]。

3.2 社區(qū)老年OF患者口腔自我護理的動機不足 本研究發(fā)現(xiàn),部分受訪者缺乏自發(fā)進行口腔自我護理的動機。然而有多項研究表明,加強口腔健康教育可有效提高老年人口腔保健知識的認知水平,有利于其形成正確的自我口腔保健態(tài)度,從而促進其口腔保健行為的改善[9]。而有些受訪者的口腔保健知識主要來自親朋好友的交流和自身的陳舊觀念,接收到科學、正確的專業(yè)指導的機會較少,同時缺少具有激勵作用的榜樣。因此錯誤的決策導致患者不良的口腔自我護理動機及行為的發(fā)生,從而降低了老年人自發(fā)進行口腔護理的動機性。未來醫(yī)護人員在對老年人進行口腔保健相關知識的科普工作時,應讓其了解到口腔健康的重要性,同時結合患者的實際情況進行針對性的護理干預,以激勵患者提高自發(fā)性口腔自我護理動機[12];再者可采取同伴支持教育,組織老年人參加病友座談會或團體分享交流會,進行口腔自我護理心得交流和成功案例分享,鼓勵老年人將自己口腔自我護理的經驗及感受分享給別人,促進患者自我護理的信心,讓其堅持口腔自我護理行為。

3.3 社區(qū)老年OF患者口腔自我護理的外部環(huán)境資源有待改善 本研究發(fā)現(xiàn)部分受訪者外部環(huán)境資源有限,主要與社區(qū)缺乏專業(yè)的科普團隊及專業(yè)指導和質疑社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)性有關。因此,社區(qū)應首先加強對老年人口腔問題的重視和醫(yī)務人員口腔知識技能的提升,進而形成專業(yè)性的科普團隊。此外,受訪者的外部環(huán)境資源有限還表現(xiàn)在家庭成員對口腔保健知識不熟悉、家庭成員過于繁忙等方面。建議醫(yī)務人員通過對家庭成員的正確引導,鼓勵家屬積極參與老年人口腔保健的健康教育,讓其督促和鼓勵老年人進行口腔自我護理,從而促進口腔健康;再者社區(qū)可以組織并形成社會公益組織,邀請各種志愿服務隊及社會組織進行志愿服務,為社區(qū)老年人提供建立口腔保健觀念意識化、口腔保健行為日常化、口腔健康問題預防化的相關服務,從而提升居民口腔保健意識,堅定口腔保健信念。

本研究基于COM-B模型通過對社區(qū)老年OF患者深入訪談,對其口腔自我護理行為的阻礙因素進行了分析與歸納,有利于醫(yī)護人員全面了解阻礙社區(qū)老年OF患者進行口腔自我護理的多方面因素,從而制訂針對性的干預措施,提高口腔自我護理的依從性,以期改善社區(qū)老年OF患者整體口腔健康狀況。然而本研究僅為定性研究,未能探索COM-B模型與OF患者口腔自我護理行為之間的相關關系,且訪談對象均來自青島市同一所社區(qū)服務中心,因此,在今后的研究中有必要開展大量本的量性研究,使研究結果更具有代表性。