基于骨密度、骨代謝及骨小梁數(shù)量分析微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板治療四肢骨折的價(jià)值

汪兆文，李 杰，霍玉寶

四肢骨折是骨科常見的疾病，系摔倒、高空墜落等作用下造成骨連接中斷， 常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動限制、骨骼畸形等，若治療不及時(shí)或治療不到位，可因病情惡化降低患者自理能力，影響患者生存質(zhì)量[1，2]。 四肢骨折的治療原則為復(fù)位、固定和功能鍛煉，恰當(dāng)和適宜的固定和重建手術(shù)，對修復(fù)肢體功能和改善預(yù)后具有重要臨床價(jià)值[3，4]。牽引固定和石膏固定等方式為保守治療，但其恢復(fù)時(shí)間長，且無法針對復(fù)雜病癥；切開復(fù)位聯(lián)合鋼板內(nèi)固定法是四肢骨折的經(jīng)典術(shù)式，可有效恢復(fù)骨折，成功率高，但其手術(shù)過程剝離較多骨膜，術(shù)后并發(fā)癥多，患者依從性低[5，6]。 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板是臨床新近發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)， 可在減輕機(jī)體損傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)上行骨折端內(nèi)固定，可有效改善四肢骨折患者生存質(zhì)量[7]，但臨床樣本量仍不足。因此， 筆者選擇2020 年2 月至2022 年12 月因交通事故、高空墜落或摔倒等因素收治的200 例四肢骨折患者，比較不同手術(shù)形式對骨密度、骨代謝、骨小梁及臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年2 月至2022 年12 月在衡水市第四人民醫(yī)院收治的200 例四肢骨折患者，其中男性110例，女性90 例；年齡33 ～49 歲，平均年齡41.23 歲（標(biāo)準(zhǔn)差4.03 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)18.87 ～30.28 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)24.58 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.91 kg/m2）；骨折時(shí)間3 ～6 d，平均骨折時(shí)間4.56 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.42 d）；上肢骨折95 例，下肢骨折105 例；高血壓11 例，糖尿病8 例，脂代謝異常3 例；受傷因素，交通事故72 例，機(jī)械傷53 例，高處墜落75 例。 衡水市第四人民醫(yī)院倫理委員會知情同意此次研究。

按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組100 例和觀察組100 例。 對照組患者實(shí)施鋼板螺釘內(nèi)固定治療，觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板治療。觀察組男性61 例，女性39 例；年齡35 ～47 歲，平均年齡41.54 歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.01 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)18.24 ～30.86 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)24.55 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.22 kg/m2）；骨折時(shí)間2 ～6 d，平均骨折時(shí)間4.39 d（標(biāo)準(zhǔn)差1.02 d）；高血壓5 例，糖尿病5 例，脂代謝異常2 例。對照組男性54 例，女性46 例；年齡35 ～47 歲，平均年齡41.60歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.87 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)17.40 ～31.33 g/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)24.87 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差4.32 kg/m2）；骨折時(shí)間2 ～6 d，平均骨折時(shí)間4.45 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.92 d）；高血壓6 例，糖尿病3 例，脂代謝異常1 例。 比較兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、身體質(zhì)量指數(shù)、 骨折時(shí)間等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t = 2.828、0.119、0.099、0.531、0.341、0.099、0.490、0.360，P ＞0.05），具有可比性。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《外科學(xué)學(xué)習(xí)指南》中四肢骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，存在明確外傷史，并經(jīng)過X射線或CT 確診為四肢骨折； ②小學(xué)及以上學(xué)歷，認(rèn)知功能正常，精神狀態(tài)良好，并配合治療；③年齡≥18 歲，首次入院治療，均在醫(yī)院治療完成，病歷資料齊全；④患者家屬知情同意此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)凝血功能障礙者；②并發(fā)自身免疫疾病、惡性腫瘤者；③并發(fā)肝、腎功能衰竭者；④對麻醉藥物過敏或存在麻醉誘導(dǎo)禁忌；⑤伴有病理性骨折或骨質(zhì)疏松癥；⑥不配合相關(guān)檢查、治療或臨床資料采集者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者在手術(shù)前均應(yīng)用石膏暫時(shí)固定，常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定手術(shù)次序，腫脹嚴(yán)重的需等待全身穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，而傷口腫脹較輕時(shí)則可立即手術(shù)。 患者采取目前公認(rèn)的術(shù)前6 h 禁食固體食物，術(shù)前2 ～3 h 給予400 mL 含12.5%純糖類的飲品方案。

對照組患者行鋼板螺釘內(nèi)固定治療。 常規(guī)麻醉后，在患者近骨折端作切口，并逐層切開皮膚和皮下組織，充分暴露骨折部位，根據(jù)病情程度，清創(chuàng)和復(fù)位處理；使用C 型臂X 射線下復(fù)位，復(fù)位完成后將鋼板置于斷骨表面，并合理調(diào)整鋼板位置，將螺釘置入徹底固定完成，行創(chuàng)口縫合，并進(jìn)行抗感染療法。

觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板加壓治療。使用健康肢體作為參考，精確測量患者傷口的長度和旋轉(zhuǎn)畸形狀況；常規(guī)麻醉后，在傷口處切開2 ～3 cm 傷口，剝離骨膜，使得骨膜處和深筋膜軟組織分開，建立軟組織通道。 在手術(shù)過程中，不得切開傷口處骨膜和開放骨折端，將鋼板放入骨表面，對鋼板位置進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)使用2 枚螺釘。 使用C 型臂X 射線下對骨折位置進(jìn)行復(fù)位操作，達(dá)到理想位置后，將4 枚鎖釘螺釘依次安裝在骨折近遠(yuǎn)端位置， 復(fù)位和固定完成后，行創(chuàng)口縫合，并進(jìn)行抗感染療法。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法

臨床療效： 于術(shù)后3 個(gè)月評估兩組患者臨床療效[9]，循證文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐。 具體包括：優(yōu)，骨折愈合完全，四肢功能恢復(fù)正常，并可進(jìn)行體力活動；良，骨折處基本愈合，四肢功能基本恢復(fù)，可正常工作和生活，但不能耐受重體力勞動；一般，骨折處基本愈合，四肢功能部分恢復(fù)，但影響正常生活和工作；差，骨折處未愈合，四肢功能未恢復(fù)，無法正常生活，需要他人幫助。 優(yōu)良率為優(yōu)良例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等。

肢體功能：于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用Fugl-Meyer評分法[10]評估兩組患者肢體功能。Fugl-Meyer 量表包括運(yùn)動、平衡、感覺、疼痛及關(guān)節(jié)活動度等，共33 個(gè)項(xiàng)目，滿分66 分；分值越高，肢體功能恢復(fù)越佳。

骨代謝指標(biāo)：采用美國賽默飛公司Micro17 型號離心機(jī)， 于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采集患者空腹外周血。具體參數(shù)：速度3000 r/s，時(shí)間20 min，半徑10 cm，上清液為血清，統(tǒng)一檢測，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、Ⅰ型膠原C 端肽（type I collagen C-terminal peptide，CTX）、Ⅰ型前膠原基端前肽 （type I procollagen N-terminal propeptide，PINP）。 試劑盒購自上海化邦生物科技有限公司；每個(gè)數(shù)據(jù)采集3 次，取平均值。

骨小梁和骨密度：于術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月應(yīng)用雙能X 射線骨密度儀器測定骨密度， 測量范圍為股骨轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間和股骨頸等部位，并使用CT 圖像計(jì)算骨小梁數(shù)量。

并發(fā)癥：記錄圍術(shù)期和隨訪1 年期間兩組患者出現(xiàn)靜脈栓塞、傷口感染、皮膚壞死、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均經(jīng)方差齊性檢測， 符合正態(tài)分布， 以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者優(yōu)50 例，良33 例，一般10 例，差7 例，優(yōu)良率為83.00%；對照組患者優(yōu)20例，良30 例，一般29 例，差21 例，優(yōu)良率為50.00%。 兩組優(yōu)良率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.569，P=0.000）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量明顯低于對照組（P ＜0.01）。 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between 2 groups

2.3 兩組患者肢體功能比較

術(shù)前觀察組與對照組患者肢體功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者肢體功能評分明顯提高，且觀察組患者肢體功能評分明顯高于對照組（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者肢體功能比較Tab.2 Comparison of limb function between 2 groups

2.4 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)前觀察組與對照組患者PTH、CTX 和PINP 等骨代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.183、0.490、1.025，P=0.855、0.625、0.307）；術(shù)后3 個(gè)月兩組患者血清PTH和CTX 明顯降低，血清PINP 明顯提高，且觀察組患者血清PTH 和CTX 明顯低于對照組 （t = 13.443、4.216，P=0.000、0.000]， 觀察組患者血清PINP 明顯高于對照組（t=4.667，P=0.000）。 見表3。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of bone metabolism index between 2 groups

2.5 兩組患者骨密度和骨小梁數(shù)量比較

術(shù)前觀察組與對照組患者骨密度和骨小梁數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者骨密度和骨小梁數(shù)量明顯提高，且觀察組患者骨密度和骨小梁數(shù)量明顯高于對照組（t=4.001、20.958，P=0.000、0.000）。 見表4。

表4 兩組患者骨密度和骨小梁數(shù)量比較Tab.4 Comparison of bone mineral density and trabecular number between 2 groups

2.6 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組皮膚壞死2 例，骨不連2 例，傷口感染1 例，關(guān)節(jié)僵硬4 例，總并發(fā)癥發(fā)生率9%。 對照組皮膚壞死10 例，骨不連13 例，傷口感染17 例，關(guān)節(jié)僵硬6 例，總并發(fā)癥發(fā)生率46%。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。 觀察組和對照組患者均出現(xiàn)皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （2 % vs 10 %、4 % vs 6 %。 χ2= 1.355、0.432，P =0.244、0.511）； 觀察組患者出現(xiàn)骨不連和傷口感染發(fā)生率明顯低于對照組（2%vs 13%、1%vs 17%。χ2=3.886、4.781，P=0.049、0.029）。

3 討論

四肢骨折是臨床多見的骨傷類型，因其恢復(fù)時(shí)間較長，絕大部分患者維持臥床狀態(tài)，極易造成肌肉萎縮和褥瘡等，增加靜脈血栓發(fā)生率，不僅延長患者恢復(fù)時(shí)間、影響患者生存質(zhì)量，而且還會增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而對于四肢骨折患者，有效的內(nèi)固定方式，對縮短住院時(shí)間、恢復(fù)四肢功能及改善生存質(zhì)量等具有重要價(jià)值[11，12]。 研究發(fā)現(xiàn)[13]，四肢骨折出現(xiàn)后，患者骨質(zhì)遭到嚴(yán)重破壞，并可能對血液運(yùn)行和骨折周圍組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，若不及時(shí)診斷和治療，還會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，可依據(jù)機(jī)械力學(xué)復(fù)位、固定骨折組織，但該方式極易損傷周圍組織，干預(yù)正常血液運(yùn)行，影響肢體活動恢復(fù)，甚至?xí)蜾摪鍩o鎖釘結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)肢體缺血性壞死[14]。 經(jīng)皮鎖釘鋼板為微創(chuàng)技術(shù)，使用生理學(xué)原理復(fù)位和固定骨折端，不僅可減少術(shù)中出血量，而且還可保護(hù)骨折部位的內(nèi)環(huán)境[15]。

筆者研究結(jié)果表明，術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者肢體功能評分明顯提高，且觀察組患者肢體功能評分明顯高于對照組；進(jìn)一步分析兩組患者臨床療效，觀察組患者優(yōu)良率為83.00%；對照組患者優(yōu)良率為50.00%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于四肢骨折可有效提高臨床療效和肢體功能。觀察組患者骨不連率降低11%，傷口感染率降低16%，皮膚壞死發(fā)生率降低8%。 均明顯低于對照組。分析認(rèn)為，鋼板螺釘內(nèi)固定的固定效果好，但在實(shí)際操作時(shí)需剝離骨膜， 加重機(jī)體創(chuàng)傷性反應(yīng)，且鋼板植入會損傷軟組織， 影響血液供應(yīng)正常循環(huán)，延緩骨折愈合時(shí)間；而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定無需分離骨膜，螺紋和螺釘孔的固定方式可增強(qiáng)板釘?shù)姆€(wěn)定性，且彈性內(nèi)固定可減少應(yīng)力遮擋，而在應(yīng)力的刺激下可促進(jìn)骨折愈合，降低固定后松動并發(fā)癥，提高臨床療效[16]。 微創(chuàng)手術(shù)可減輕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，無需解剖復(fù)位，減少軟骨組織的剝離，并可在術(shù)中清除病變組織，降低手術(shù)感染發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定術(shù)式的安全性[17]。 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板手術(shù)相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)來說，切口較小，軟組織損傷和創(chuàng)傷減少，降低了術(shù)后全身炎癥反應(yīng)和疼痛程度，有助于維持正常的內(nèi)環(huán)境；且術(shù)后恢復(fù)較快，早期活動和功能康復(fù)時(shí)間短有助于減少術(shù)后肌肉廢棄、骨質(zhì)疏松等問題的發(fā)生，從而改善全身骨肉內(nèi)環(huán)境；此外，經(jīng)皮鎖釘鋼板在治療四肢骨折術(shù)后提供了良好的骨穩(wěn)定性，有助于骨折片的愈合和恢復(fù)，穩(wěn)定的骨愈合有助于減少術(shù)后疼痛和骨肉內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定因素。

臨床在研究四肢骨折時(shí)，較多關(guān)注骨密度、骨小梁等指標(biāo)，且骨密度降低可增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，可通過骨密度預(yù)測骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其診斷效能低，僅能在骨質(zhì)流失或損傷到一定程度才能顯示出骨密度的顯著變化[18]。 骨代謝生化指標(biāo)是骨轉(zhuǎn)化過程中的代謝產(chǎn)物，可表征骨組織代謝狀態(tài)，PINP 是合成成骨細(xì)胞Ⅰ型膠原的前體物質(zhì)，表明機(jī)體成骨細(xì)胞的活力水平和成骨過程；CTX 是Ⅰ型膠原分解產(chǎn)生，是評估破骨細(xì)胞活性和骨吸收作用的關(guān)鍵指標(biāo)， 且骨折發(fā)生后CTX 的變化敏感度優(yōu)于PINP[19，20]。研究發(fā)現(xiàn)[21]，PTH促進(jìn)破骨細(xì)胞的生長、增殖，其濃度決定股骨轉(zhuǎn)子骨折和愈合發(fā)生，當(dāng)PTH 濃度降低，骨轉(zhuǎn)換率降低，可增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩骨折愈合時(shí)間。 筆者研究結(jié)果表明，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者血清PTH 和CTX 明顯降低，兩組患者血清PINP 明顯提高，且觀察組患者血清PTH 和CTX 明顯低于對照組， 血清PINP 明顯高于對照組； 進(jìn)一步比較兩組患者骨密度和骨小梁數(shù)量，術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者骨密度和骨小梁數(shù)量明顯提高，且觀察組患者骨密度和骨小梁數(shù)量明顯高于對照組，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定術(shù)式可有效改善骨代謝指標(biāo)，增加骨密度和骨小梁數(shù)量，即內(nèi)固定術(shù)治療四肢骨折可降低骨折端活動頻率，降低骨折端骨吸收活性，且微創(chuàng)手術(shù)效果更佳。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖釘鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于四肢骨折患者，可有效提高臨床優(yōu)良率，改善圍術(shù)期指標(biāo)，恢復(fù)肢體功能，并糾正骨密度、骨代謝和骨小梁指標(biāo)異常表達(dá)，并有效降低了皮膚壞死率、骨不連率、傷口感染率。 安全有效，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。