NBI-ME 技術、CTC 及血清PGⅠ檢測應用于早期胃癌診斷的臨床價值

馬金鑫，馮謝敏

胃癌是指起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，也是威脅中老年人群生命和健康的常見腫瘤性疾病。中國是胃癌高發(fā)地區(qū)，臨床發(fā)病率和病死率分布位居所有惡性腫瘤的第2、3 位[1]。 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）預后較好，5 年生存率可超過90%，而進展期胃癌的5 年生存率僅為20%～30%[2]。但胃癌起病隱匿，缺乏典型的臨床表現，早期診斷率不足10%，多數患者就診時已處于進展期或晚期，預后較差[3]。因此，胃癌早期診斷、早期治療對于提高生存率、改善預后至關重要。 內鏡是胃癌最常用的檢查方法，隨著內鏡診斷設備和技術的日益進步，窄帶內鏡放大成像技術（narrow band imaging magnification endoscopy，NBIME）在上消化道疾病診斷中逐漸應用，可清晰顯示胃黏膜表層形態(tài)，辨別病灶輪廓，尤其在微小病灶的區(qū)分方面具有優(yōu)勢[4]。 胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ是主要由胃底腺主細胞和頸黏液細胞分泌的一種胃蛋白酶前體， 可反映胃黏膜腺體的萎縮程度和病變狀態(tài)，在早期胃癌的預測中具有重要價值[5]。外周血循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是逃過機體的免疫監(jiān)視，自原發(fā)灶進入血液循環(huán)的腫瘤細胞[6]。研究表明[7，8]，包括胃癌在內多種惡性腫瘤在發(fā)病早期外周血中CTC 即可呈陽性表達，檢測CTC 有助于EGC 的診斷。筆者研究探討NBI-ME 技術、CTC 及血清PGⅠ檢測在EGC 診斷中的應用價值，旨在提高ECG 的診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2021 年9 月在延安大學附屬醫(yī)院消化內科收治的胃黏膜病變患者212 例，分為胃良性病變108 例（良性組）、癌前病變63 例（癌前病變組）、EGC 41 例（EGC 組）。 良性組男性71 例，女性37 例；年齡29 ～74 歲，平均年齡51.8 歲（標準差10.6歲）；胃潰瘍27 例，慢性萎縮性胃炎46 例，胃息肉29例，肥厚性胃炎11 例。癌前病變組男性41 例，女性22 例；年齡32 ～73 歲；平均年齡53.3 歲（標準差9.9歲）。EGC 組男性26 例，女性15 例；年齡34 ～74歲，平均年齡54.1 歲（標準差10.4 歲）。 3 組性別及年齡分布差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P ＞0.05）。

診斷標準：參照《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見（草案2017 年，上海）》[9]中相關診斷標準，良性病變，有一定發(fā)生胃癌危險的良性疾病，如胃潰瘍、胃息肉、 慢性萎縮性胃炎等； 癌前病變， 上皮內瘤變；EGC，病灶局限于黏膜層或黏膜下層，不考慮淋巴結轉移情況。

選擇標準： ①所有患者均取得組織病理材料，明確診斷為胃良性病變、癌前病變或EGC；②首次確診為該病，診斷與治療的相關資料完整；③年齡＞18歲；④該研究內容患者知情同意，并簽署協(xié)議書。

排除標準：①進展期胃癌；②合并身體其他部位惡性腫瘤；③既往有其他胃腸道疾病史或手術史；④拒絕內鏡檢查；⑤心肝腎等臟器嚴重功能障礙、血液病、自身免疫系統(tǒng)疾病等；⑥神經、精神系統(tǒng)疾病未有效控制。

1.2 方法

1.2.1 內鏡檢查

患者禁食水＞8 h，檢查前30 min 予以鹽酸達克羅寧膠漿10 mL 口服；內鏡檢查均由科室相關專家評估小組進行。 首先用普通白光內鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、胃黏膜形態(tài)、色澤等。 之后行NBI-ME 檢查，逐級放大所發(fā)現的病灶，觀察病灶與正常胃黏膜之間分界是否清楚，進一步觀察病灶與正常組織界限的形態(tài)和病灶黏膜表層微血管形態(tài)，并夾取病灶組織作為組織病理標本。①胃黏膜結構消失或表現為不規(guī)則胃黏膜；②胃黏膜下微血管消失或微血管形態(tài)不規(guī)則。 符合上述任何一條即可診斷為EGC。

1.2.2 外周血循環(huán)腫瘤細胞檢查

采集患者上午空腹靜脈血8 mL，置于含有上皮細胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）抗體的預處理管內，加入6.5 mL 枸櫞酸鈉緩沖溶液，混勻后以2000 r/min 的轉速離心10 min。 之后依次加入藻紅蛋白標記的細胞角蛋白（cytokeratin，CK）81、CK9 抗體、 異藻藍蛋白標記的白細胞共同抗原（leukocytecommonantigen，CD45）抗體和4’，6-二脒基-2-苯基吲哚（4’，6-diamidino-2-phenylindole，DAPI），避光下孵育20 min， 此時細胞核會著色。 最后應用Analyzer 系統(tǒng)掃描處理過的標本，Cell Search 系統(tǒng)自動對具備癌細胞形態(tài)特點、CK+標記陽性的細胞進行判讀，如有CK+DAPI+CD45-的細胞則認為CTC 陽性。

1.2.3 血清胃蛋白酶原Ⅰ檢測

采集患者上午空腹靜脈血5 mL， 以4000 r/min轉速離心10 min， 分離血清置于-20 ℃冰箱內待測；應用熒光免疫層析法測定血清PGⅠ含量并記錄。 試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司（中國）。以血清PGⅠ≤71.85 μg/L 為陽性判別標準。

1.2.4 幽門螺桿菌檢測

對所有患者進行13C 呼氣試驗。 檢查前空腹8 h，服藥前將基線呼氣樣本吹入500 mL 集氣袋； 之后口服13C 尿素膠囊，30 min 收集第2 次呼氣樣本。 用紅外光譜儀測定服藥前后呼出氣體中13C/12C 濃度比的變化量，即超基準值（delta over baseline，DOB）。 DOB值≥4 為陽性判別標準。 根據檢查結果將所有患者分為幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）陽性組和Hp陰性組。

1.2.5 病理組織學檢查

內鏡檢查時對病灶部位進行多點、多區(qū)域胃黏膜組織活檢。對胃黏膜標本予以10%甲醛溶液固定、石蠟包埋，并做成5 μm 厚的切片，經過蘇木精-伊紅染色，在光學顯微鏡下進行病理組織檢查。 參照世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類標準[10]作出病理診斷。

1.2.6 觀察指標

比較良性組、癌前病變組、EGC 組NBI-ME、外周血CTC 和血清PGⅠ檢查的陽性率， 比較Hp 陽性組和Hp 陰性組各項檢查的陽性率，繪制受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評價NBI-ME、CTC、PGⅠ分別單獨檢測和聯(lián)合檢測對EGC 的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0 軟件分析統(tǒng)計數據。 計數資料以頻數表示， 組間比較應用χ2檢驗。 ROC 曲線評價NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨檢測和聯(lián)合檢測對EGC 的診斷價值。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組檢查方式對胃良性病變、癌前病變、早期胃癌的診斷結果

病理診斷胃良性病變108 例， 癌前病變63 例，EGC 41 例。 NBI-ME 診斷良性病變90 例，癌前病變44 例，EGC 35 例，其中正確169 例，錯誤43 例。 CTC診斷良性病變92 例， 癌前病變41 例，EGC 33 例，其中正確166 例， 錯誤46 例。 PGⅠ診斷良性病變87例，癌前病變39 例，EGC 29 例，其中正確155 例，錯誤57 例。

2.2 3 組NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率比較

NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率在良性組、 癌前病變組、EGC 組逐級增加 （P ＜0.01）；EGC 組高于良性組、癌前病變組（P ＜0.01），癌前病變組高于良性組（P ＜0.01），差異均有統(tǒng)計學意義。 見表1。

表1 3 組NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率例 例（%）Tab. 1 Comparison of positive rates of NBI-ME, CTC and PGⅠin 3 groups cases(%)

2.3 NBI-ME、CTC、PGⅠ對EGC 的診斷效能

繪制NBI-ME、CTC、PGⅠ診斷EGC 的ROC 曲線，NBI-ME、CTC、PGⅠ聯(lián)合診斷EGC 曲線下面積為0.918[95 %可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.846 ～0.989]，此時的靈敏度和特異度0.920 和0.721，曲線下面積和靈敏度均高于3 項單獨診斷；NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨診斷EGC 的ROC 曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義，3 項指標聯(lián)合診斷EGC 的ROC 曲線下面積分別大于各指標單獨診斷 （Z = 4.186、4.791、5.370，P ＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。 見圖1、表2。

圖1 NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨和聯(lián)合診斷EGC 的ROC 曲線Fig. 1 ROC curves of NBI-ME, CTC, PGⅠalone and combined diagnosis of EGC

表2 NBI-ME、CTC、PGⅠ單獨和聯(lián)合診斷EGC 的價值Tab. 2 Comparison value of NBI-ME, CTC and PGⅠalone and combined diagnosis of EGC

2.4 Hp 陽性和陰性患者NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率比較

212 例胃黏膜病變患者中，Hp 陽性116 例（Hp陽性組），陰性96 例（Hp 陰性組）。 Hp 陽性組NBIME、CTC、PGⅠ檢查陽性率均高于Hp 陰性組（P ＜0.05），差異均有統(tǒng)計學意義。 見表3。

表3 Hp 陽性和陰性患者NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率比較 例（%）Tab. 3 Comparison of positive rates of NBI-ME, CTC and PGⅠbetween Hp positive patients and negative patientscases(%)

3 討論

胃癌是發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，對人類生命和健康產生嚴重威脅。雖然近年來隨著中國預防保健和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高， 中國胃癌發(fā)病率趨于穩(wěn)定，但隨著人口老齡化的加劇，胃癌的總發(fā)病人數還會顯著增加[11]。 盡管根治性手術可切除腫瘤、清掃腹部淋巴結， 但患者的預后與臨床分期密切相關[12]，有報道顯示Ⅰ期胃癌患者接受根治性切除手術后，5 年生存率可達到91.8%，而Ⅱ、Ⅲ期患者僅為80.2%、39.5%[13]。 盡管目前有癌胚抗原、糖類抗原等多種腫瘤標志物應用于胃癌的臨床診斷， 但在EGC 的診斷方面靈敏度和特異度尚有待提高[14]。

NBI-ME 是近年來應用于臨床的內鏡檢查新技術，這項技術應用短波長和窄頻帶照明，明顯提高了血紅蛋白的窄波藍光作用，使醫(yī)師能夠更清晰地觀察病灶。 與傳統(tǒng)的胃鏡比較，NBI-ME 可更好地顯示病灶輪廓、胃黏膜表層和微血管的形態(tài)，并對正常胃黏膜和微小病灶能夠較好地區(qū)分。 但NBI-ME 技術無法觀察深層微血管結構，因此對于微血管侵及深層的胃黏膜、病情進一步發(fā)展時不能得到及時診斷。另外，內鏡檢查僅可盡量靠近病灶，但不能觸及，一旦不小心觸及病灶，可能造成黏膜損傷、出血，并對檢查結果產生影響[15，16]。 因此，單純應用NBI-ME 對早期胃癌的診斷存在一定局限性。CTC 是逃過機體免疫監(jiān)視系統(tǒng)，由原發(fā)灶進入血液循環(huán)的腫瘤細胞。 研究表明當腫瘤直徑在1 mm 左右時，患者的血液循環(huán)內即可檢測出CTC 的存在，這是CT、正電子發(fā)射計算機體層攝影術（positron emission tomography，PET）等影像學檢查方法所無法實現的[17]。 外周血CTC 的存在與腫瘤的臨床分期、復發(fā)、轉移密切相關，檢測CTC 可早期發(fā)現轉移的腫瘤細胞， 有利于患者的早期治療，改善預后[18]。 胃癌患者早期即存在血液運行轉移，外周血CTC 檢測可作為EGC 診斷的重要指標。 Kang HM等[7]研究對比分析了116 例胃癌患者和31 例健康志愿者的臨床資料，發(fā)現外周血CTC 檢測對EGC 檢測的靈敏度和特異度可達到85.3%和90.3%， 表明外周血CTC 可作為EGC 診斷有效的生物學指標。

PG 是胃蛋白酶的前體， 其血液含量可反映胃黏膜的功能，可作為胃癌發(fā)生、進展的腫瘤標志物。根據其免疫活性可分為PGⅠ和PGⅡ兩類，PGⅠ主要由胃黏膜主細胞和頸黏液細胞分泌， 當胃體部萎縮，主細胞和頸黏液細胞數量減少時，PGⅠ分泌量下降，其血液含量降低， 故血清PGⅠ水平可反映胃體萎縮的嚴重程度；PGⅡ受胃黏膜萎縮影響較小，在病變早期階段，PGⅠ水平會明顯降低， 而PGⅡ多正?；蜉p度代償性升高，故檢測PGⅠ的血清含量可反映EGC 黏膜腺體的萎縮程度和分泌功能， 可作為EGC 有效的診斷指標之一。筆者研究發(fā)現，NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率在良性組、 癌前病變組、EGC 組逐級增加，組間兩兩比較差異也有統(tǒng)計學意義，表明3 項檢查對EGC 病變具有較高的陽性率， 可用于EGC 的診斷。ROC 曲線分析3 項指標聯(lián)合診斷EGC 曲線下面積最大， 表明NBI-ME、CTC、PGⅠ聯(lián)合診斷對EGC 診斷價值最大，聯(lián)合診斷可彌補NBI-ME 診斷局限性、PGⅠ檢查的特異度不足和CTC 靈敏度的不足， 提高了EGC 診斷準確率。

Hp 感染是胃癌發(fā)生的重要因素，與胃潰瘍、非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌的發(fā)生密切相關，Hp 可加劇胃黏膜炎癥，并持續(xù)破壞胃上皮，誘發(fā)胃黏膜萎縮和腸化生，促進胃癌的形成，Hp 陽性患者腺體萎縮可更明顯，并可抑制PGⅠ的合成和分泌[19]。 筆者研究發(fā)現，Hp 陽性組NBI-ME、CTC、PGⅠ檢查陽性率均高于Hp 陰性組， 表明Hp 感染可導致PGⅠ合成減少，并加重胃黏膜損傷，成為胃癌發(fā)病的促進因素，并增加NBI-ME、CTC 的陽性率。抗生素、鉍制劑及一些具有抗菌活性的中藥均可在一定程度上抑制Hp 生長，影響Hp 的活性，可能導致檢測結果呈現假陰性，并對研究結果產生一定影響，進一步的研究中應將具有服用上述藥物的患者排除，避免藥物對Hp 檢測的影響。

綜上所述，NBI-ME 技術、CTC 及血清PGⅠ聯(lián)合檢測在EGC 診斷中具有較高的臨床價值， 可為EGC的早期診斷和臨床干預提供參考依據。 另外，EGC 的發(fā)生與Hp 感染密切相關， 上述3 項指標聯(lián)合Hp 有望在胃癌風險評估、EGC 診斷方面發(fā)揮更大的作用。