超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT 對不同大小食管黏膜下腫物的診斷價值

卜玲玲，王 晶，葉小峰，陳 晨

食管黏膜下腫物泛指解剖結(jié)構(gòu)或炎性異常造成的腫塊樣病變或來源于食管黏膜層以下組織的腫瘤。臨床研究[1]指出，消化道周圍臟器及外壁組織對消化道管壁造成壓迫或消化道黏膜層附近出現(xiàn)占位性病變?yōu)槭彻莛つは鲁霈F(xiàn)異常腫物的重要原因。相關(guān)研究指出， 食管黏膜下腫物患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為反酸、吞咽困難等，給患者的生存質(zhì)量帶來嚴重影響[2]。大量研究[3，4]證實，因食管黏膜生理解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，食管黏膜下腫物的病理活檢操作難度較高，嚴重影響術(shù)前定性診斷效果。 CT 技術(shù)雖然增加了腫物圖像分辨率， 然而對直徑＜1 cm 的腫物的檢出率并不高，臨床應(yīng)用受限[5]。 超聲內(nèi)鏡綜合胃鏡與超聲的優(yōu)勢，提高了局部空間分辨率，提升對浸潤深度、病變大小的觀察率，可用于鑒別診斷腫物的良惡性[6]。已有研究[7]證實，相比于常規(guī)內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡雖可判斷病變的性質(zhì)、來源層次、有無侵犯其他器官、有無外壓情況，但無法作為最終診斷方式，最終診斷需借助病理表現(xiàn)及其他影像學表現(xiàn)。目前，中國國內(nèi)尚缺乏超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT 診斷對不同大小食管黏膜下腫物診斷的研究報道。 鑒于此，筆者回顧性分析常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的205 例食管黏膜下腫物患者的臨床資料，期望為提高食管黏膜下腫物良惡性的診斷價值提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2018 年6 月至2022 年12 月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的205 例食管黏膜下腫物患者，其中男性137 例， 女性68 例； 年齡21 ～67 歲， 平均年齡43.78 歲（標準差6.41 歲）；病灶處于食管上段78 例，中段67 例，下段60 例；病灶直徑0.3 ～4.0 cm，平均直徑1.02 cm（標準差0.37 cm）。該研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[編號2021-LL-11（L）]。

選擇標準：①年齡≥18 歲；②均經(jīng)術(shù)后病理學確診；③術(shù)前行CT、超聲內(nèi)鏡檢查者；④臨床資料完整者。

排除標準：①消化道穿孔、狹窄者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④凝血功能異常者；⑤嚴重心肺功能不全者；⑥食管外壓性改變者。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查

檢查前禁食至少8 h， 通過SOMATOM Perspective 型64 排124 層螺旋CT 儀（德國西門子）進行檢查。 檢查前30 min 肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液（國藥準字H33021707。杭州民生藥業(yè)有限公司，中國），檢查前10 min 服用800 ～1000 mL 溫開水。 患者取仰臥位，實施CT 平掃與增強檢查。 肘前靜脈注射對比劑碘海醇注射液（國藥準字H10970323。 揚子江藥業(yè)集團有限公司，中國）2 mg/kg，速率為4 mL/s，30 s、60 s 后分別實施動脈期掃描與靜脈期掃描。 數(shù)據(jù)上傳到工作站，實施冠狀位、矢狀位重建，層厚為5 mm，層間距為5 mm，并觀察腫物情況。

1.2.2 超聲內(nèi)鏡檢查

所有患者均采用Olympus EU-ME2 型超聲內(nèi)鏡主機（超聲小探頭UM-2R/3R，探頭驅(qū)動器型號Olympus MAJ-1720，胃鏡型號Olympus GIF-Q260J。 日本奧林巴斯公司）進行檢查，頻率為12/20 Hz。若病灶直徑＞2 cm，則采用縱軸超聲（Olympus GF-UCT260 型。日本奧林巴斯公司）進行檢查，頻率為7.5 Hz?；颊呷∽髠?cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡置入食管，注入滅菌注射用水充盈食管腔，排除其他病變或食管壁外正常腹腔臟器造成的壓迫現(xiàn)象，接著觀察食管病變腫物情況。 取超聲內(nèi)鏡截圖留存。

1.2.3 圖像診斷方法

由2 名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師對所有影像學圖片進行獨立閱片，依照腫物等特征進行診斷，若兩者結(jié)果不一致，則協(xié)商至一致。 包括超聲內(nèi)鏡和CT 圖。

超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫物惡性標準：異常形態(tài)，不規(guī)則的邊界、不均勻的形態(tài)，呈現(xiàn)出潰瘍樣改變或局部浸潤；異常回聲，低回聲或混合回聲，相對于周圍正常組織呈現(xiàn)不均勻的回聲表現(xiàn)；深層侵犯，腫物侵犯黏膜下層的整個層厚或更深層次； 淋巴結(jié)增大，在圖像中可見病變周圍的淋巴結(jié)增大。

CT 診斷食管黏膜下腫物惡性標準： 異常密度，CT 圖像上呈現(xiàn)低密度（低于周圍正常組織）或不均勻的密度；強化模式，增強掃描后，病變的強化模式可能顯示不均勻或環(huán)形強化；淋巴結(jié)增大，在CT 圖像中可見病變周圍的淋巴結(jié)增大。

聯(lián)合診斷為超聲內(nèi)鏡或CT 任一診斷為食管黏膜下腫物惡性即可進行判定。

1.2.4 病理檢查

取內(nèi)鏡下手術(shù)中切除部分病變組織，送至病理科進行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。 對正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標準差表示，采用獨立t 檢驗。 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。 采用Kappa 檢驗評定兩種診斷方法之間的一致情況，Kappa 值＜0.4 表示一致性差，0.4 ≤Kappa 值≤0.75 表示一致性一般，Kappa 值＞0.75 表示一致性良好。 繪制受試者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲線，以曲線下面積（area under curve，AUC）評估診斷價值。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

205 例患者中184 例為良性腫瘤（89.76 %），其中顆粒細胞瘤8 例 （3.9 %）， 食管平滑肌瘤115 例（56.1 %），食管脂肪瘤11 例（5.37 %），食管囊腫45例（21.95%），食管間質(zhì)瘤5 例（2.44 %）；剩余21 例均為惡性腫瘤（10.24%），其中惡性間質(zhì)瘤10 例，食管癌11 例。 直徑＜1 cm 腫物118 例（惡性0 例，良性118 例），直徑1 ～2 cm 腫物61 例（惡性5 例，良性56例），直徑＞2 cm 腫物26 例（惡性16 例，良性10例）。

2.2 CT 診斷與影像表現(xiàn)

CT 診斷結(jié)果顯示，良性171 例，惡性34 例。

CT 結(jié)果顯示，惡性腫瘤強化不均勻、邊界模糊、密度欠均勻；良性腫瘤均勻強化或無強化，密度均勻，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，可見橢圓形實性腫塊。

2.3 超聲內(nèi)鏡診斷與影像表現(xiàn)

超聲內(nèi)鏡診斷結(jié)果顯示，良性178 例，惡性27 例。

超聲內(nèi)鏡結(jié)果顯示，食管顆粒細胞瘤呈均勻低回聲團塊，邊界清晰，起源于食管黏膜下層。食管平滑肌瘤呈均勻低回聲團塊，起源于食管固有肌層或黏膜肌層，邊界規(guī)則，可為類圓形、長形、啞鈴形、馬蹄形等不同形狀。食管脂肪瘤呈均勻高回聲團塊，邊界清晰，起源于黏膜下層。 惡性間質(zhì)瘤可見混合低回聲團塊，起源于黏膜肌層或固有肌層，邊界模糊，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為較大的黏膜下隆起，表面可伴凹陷及潰瘍形成。

2.4 CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷的一致性比較

2.4.1 與病理診斷結(jié)果的一致性比較

CT 診斷食管黏膜下腫物良惡性的總符合率為84.88%（174/205），與病理診斷一致性一般（Kappa 值=0.427，P ＜0.05）；超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫物良惡性的總符合率為91.22%（187/205），與病理診斷一致性良好（Kappa 值=0.764，P ＜0.05）；二者聯(lián)合診斷食管黏膜下腫物良惡性的總符合率為97.07 %（199/205），與病理診斷一致性良好（Kappa 值=0.859，P ＜0.05）。 超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫物良惡性的總符合率比CT 診斷高（χ2=3.917，P=0.048）；二者聯(lián)合診斷食管黏膜下腫物良惡性的總符合率比超聲內(nèi)鏡診斷、CT 診斷高（χ2=6.373，P=0.012；χ2=18.567，P=0.000）。 見表1。

表1 CT 診斷、 超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷食管黏膜下腫物的結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性比較 例Tab.1 Comparison of consistency result in CT,endoscopic ultrasonography, combination and pathological result for diagnosis of esophageal submucosal tumors cases

2.4.2 影像診斷不同大小食管黏膜下腫物的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性

直徑＜1 cm 食管黏膜下腫物，CT 診斷與病理診斷不存在一致性（P ＞0.05），超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷一致性一般（Kappa 值=0.541，P ＜0.05），二者聯(lián)合診斷與病理診斷一致性較好（Kappa 值= 0.761，P ＜0.05）。 直徑1 ～2 cm 食管黏膜下腫物，CT 診斷與病理診斷一致性較差（Kappa 值=0.361，P ＜0.05），超聲內(nèi)鏡診斷與病理診斷一致性一般（Kappa 值=0.673，P ＜0.05）， 二者聯(lián)合診斷與病理診斷一致性較好（Kappa 值=0.783，P ＜0.05）。 直徑＞2 cm 食管黏膜下腫物，CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷、二者聯(lián)合診斷與病理診斷一致性較好（Kappa 值=0.762，P ＜0.05；Kappa值=0.798，P ＜0.05；Kappa 值=0.867，P ＜0.05）。 見表2。

表2 CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷不同大小食管黏膜下腫物的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性比較 例Tab. 2 Comparison of consistency result in CT, endoscopic ultrasonography, combination and pathological result for diagnosis of esophageal submucosal tumors with different sizes cases

2.5 受試者工作特性曲線分析

CT 診斷、 超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷對食管黏膜下腫物的診斷價值ROC 曲線結(jié)果顯示，CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷對食管癌黏膜下腫物的靈敏度分別為88.04%、93.48%、97.83%， 特異度分別為57.14%、71.43%、90.48%，AUC 值分別為0.726、0.825、0.942（P ＜0.05），且二者聯(lián)合診斷的AUC 值更高（P ＜0.05）。 見表3、圖1。

圖1 CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷食管癌黏膜下腫物的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of CT,endoscopic ultrasonography and combination for diagnosis of esophageal submucosal tumors

表3 分析CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷對食管癌黏膜下腫物的診斷價值Tab.3 Comparison of diagnostic value of CT,endoscopic ultrasonography and combination in esophageal submucosal tumors

3 討論

食管黏膜下腫物多為良性腫瘤，食管平滑肌瘤占比較高，另外還包括神經(jīng)鞘瘤、間質(zhì)瘤等罕見病理類型，其中神經(jīng)鞘瘤、平滑肌瘤均具有一定惡性潛能[8]。研究[9]指出，食管黏膜下腫物可通過影響食管運動來影響患者進食，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。相關(guān)研究[10]指出，由于食管解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，且食管黏膜下腫物早期癥狀缺乏特異性，臨床容易出現(xiàn)漏診、誤診等，容易錯過最佳治療時機。 近年來，隨著影像學的快速發(fā)展，有研究[11]證實，CT 能夠直觀觀察食管黏膜下腫物的病變情況；但另有研究[12]指出，由于食管的生理解剖結(jié)構(gòu)較為復雜，單獨采用CT 診斷食管黏膜下腫物的準確率不高。因此，尋求其他影像學技術(shù)輔助CT診斷不同大小食管黏膜下腫物具有重要的臨床意義。

食管黏膜下腫物和間質(zhì)瘤在超聲內(nèi)鏡和CT 上的特征有一些區(qū)別，以下是它們的主要區(qū)別。 超聲內(nèi)鏡特征：食管黏膜下腫物，通常呈現(xiàn)為黏膜下囊袋狀或隆起性病變，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰或稍不清晰；超聲內(nèi)鏡下的食管黏膜下腫物可顯示形態(tài)改變、回聲異常或深層侵犯；間質(zhì)瘤，常呈現(xiàn)為黏膜下或肌層內(nèi)的均質(zhì)或稍不均質(zhì)的圓形或橢圓形病變， 邊界清晰；超聲內(nèi)鏡圖像顯示間質(zhì)瘤常具有均勻的回聲，并可觀察到病變內(nèi)血流信號。CT 特征：食管黏膜下腫物，在CT上，食管黏膜下腫物常呈現(xiàn)為邊緣模糊的低密度或略不均勻的密度區(qū)域；增強掃描后，病變周圍可能出現(xiàn)環(huán)形或不均勻的強化；較大的食管黏膜下腫物也可能顯示淋巴結(jié)增大；間質(zhì)瘤，CT 圖像上的間質(zhì)瘤通常呈現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形病變，密度均勻且相對較高；增強掃描后，病變可呈現(xiàn)明顯均勻的強化。在筆者研究中，205 例患者中食管平滑肌瘤115 例（56.1%），占比最高，與既往報道研究相符。 內(nèi)鏡為目前診斷食管黏膜下腫物的首選診斷技術(shù)，具有診斷準確、應(yīng)用安全、操作簡便等優(yōu)勢，但需結(jié)合其他影像學、病理檢查等技術(shù)進行輔助診斷，對可疑食管黏膜下腫物診斷仍存在一定的不足[13]。 超聲內(nèi)鏡為一種新型影像學技術(shù)， 其層次結(jié)構(gòu)與食管組織結(jié)構(gòu)存在一定的對應(yīng)性，能夠準確判斷食管黏膜下腫物起源層次，能夠結(jié)合腫物內(nèi)部回聲、邊緣情況來準確鑒別診斷食管黏膜下腫物的良惡性。 相關(guān)研究[14]表明，超聲內(nèi)鏡對胃腸道、食管黏膜下腫物的診斷準確率超過90%。 在筆者研究中，超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫物良惡性的總符合率為91.22%，與上述報道研究相符。 筆者研究結(jié)果顯示，CT 診斷食管黏膜下腫物良惡性與病理診斷一致性一般，超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫物良惡性與病理診斷一致性良好，二者聯(lián)合診斷食管黏膜下腫物良惡性與病理診斷一致性良好，可能原因為超聲內(nèi)鏡能夠通過5 層結(jié)構(gòu)來檢查食管壁，基于結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，其在診斷不同大小的食管黏膜下腫物也存在一定的優(yōu)勢；超聲內(nèi)鏡層次結(jié)構(gòu)與食管組織結(jié)構(gòu)存在一定的對應(yīng)性；超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT 能夠綜合二者的優(yōu)勢，更有助于提高診斷價值。 筆者研究結(jié)果顯示，CT 診斷對直徑＜1 cm 腫物不存在一致性， 對直徑1 ～2 cm 腫物的一致性較差，對直徑＞2 cm 腫物的一致性較好；超聲內(nèi)鏡診斷對直徑＜1 cm 及1 ～2 cm 腫物的一致性一般，而對直徑＞2 cm 腫物的一致性較好； 二者聯(lián)合診斷對直徑＜1 cm、1 ～2 cm 及＞2 cm 腫物的一致性均較好，進一步證實了超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT 診斷更有助于診斷不同大小食管黏膜下腫物的良惡性。 中國國內(nèi)有研究[15]指出，超聲內(nèi)鏡診斷對直徑＜1 cm 腫物的診斷符合率比CT 高，提示相比于CT 診斷，超聲內(nèi)鏡診斷對較小腫物具有更高的診斷價值，筆者研究報道與此類似。 相關(guān)研究[16]指出，超聲結(jié)構(gòu)層次可影響不同大小腫物的診斷效能，超聲內(nèi)鏡診斷能夠依照腫物病變大小不同而選擇相應(yīng)的檢查探頭， 從而來提高診斷效能。研究[17]指出，對于直徑≥2 cm 腫物一旦采用小探頭，容易受到超聲衰竭的影響，無法清晰顯示腫物周圍臟器及腫物病變， 應(yīng)更換更大的探頭來診斷腫物起源；而對于直徑＜1 cm 腫物，可通過小探頭掃描，可獲得微小病變圖像，有助于鑒別腫物的良惡性。ROC曲線結(jié)果顯示，CT 診斷、超聲內(nèi)鏡診斷及二者聯(lián)合診斷食管癌黏膜下腫物的靈敏度分別為88.04%、93.48%、97.83%， 特異度分別為57.14%、71.43%、90.48%，AUC 值分別為0.726、0.825、0.942， 且二者聯(lián)合的AUC 值更高，提示超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT 可提高食管黏膜下腫物的診斷價值。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡診斷、CT 診斷不同大小食管黏膜下腫物中具有重要價值，且二者聯(lián)合診斷具有更高的診斷價值。