益腎清濁湯聯(lián)合常規(guī)治療對肝腎陰虛型慢性腎臟病患者的臨床療效

趙愛萍，官瑩潔，陳啟霞，林珊珊，戴尚征，林滿遍

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004； 2.福州市倉山區(qū)倉山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福建 福州 350007； 3.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122； 4.福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院，福建 福州 350003）

國內流行病學橫斷面調查顯示，成年人慢性腎臟病患病率已增長至10.8%［1］，本病一旦發(fā)展至終末期則將不可逆轉，其發(fā)病機制復雜多樣，其中氧化應激對病情發(fā)生發(fā)展至關重要［2］。核因子E2相關因子2 （Nrf2）是調節(jié)人體抗氧化物表達的關鍵性因子，可通過識別并結合抗氧化反應元件來調控一系列下游保護性基因，如血紅素加氧酶-1（HO-1）、過氧化氫酶（CAT）等［3］。目前，臨床尚無治愈慢性腎臟病的藥物，中醫(yī)藥對改善患者臨床癥狀、延緩腎功能進展有著一定的作用。

益腎清濁湯是全國名老中醫(yī)阮詩瑋教授基于“肝腎同源” 理論，總結多年臨床經(jīng)驗而擬定的方劑，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，該方可降低慢性腎臟病患者尿蛋白水平，可能與氧化應激水平有關［4］。本研究考察益腎清濁湯聯(lián)合常規(guī)治療對肝腎陰虛型慢性腎臟病患者的臨床療效，試圖從信號通路角度闡述其干預機制，以期為相關治療提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年2 月至2021 年12 月就診于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬福州中醫(yī)院的76 例肝腎陰虛型慢性腎臟病患者，隨機分為對照組和觀察組，每組38 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時，從福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院體檢科選擇20 例同年齡層的健康體檢者，其中男性12 例，女性8 例； 平均年齡（57.40±5.41）歲。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號2019-043-02）。

表1 2 組一般資料比較（x±s，n＝38）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝38）

表1 2 組一般資料比較（x±s，n＝38）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝38）

組別性別／例男女平均年齡／歲原發(fā)病類型／例慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎多發(fā)性骨髓瘤觀察組221656.45±5.971713710對照組231555.00±6.991912511

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)（慢性腎臟?。﹨⒄铡堵阅I臟病早期篩查、診斷及防治指南》［5］，①腎臟損傷，包括白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管病變、影像學檢查異常、組織學檢查異常、腎移植病史，6 項中滿足1 項即可； ②估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL／ （min·1.73 m2），①或②中滿足1 項，持續(xù)時間≥3 個月即可確診。另外，本研究納入的是慢性腎臟病3 期患者，故eGFR 需≥30 mL／ （min·1.73 m2）且＜60 mL／ （min·1.73 m2）。

1.2.2 中醫(yī)（肝腎陰虛證）參照《中藥新藥臨床指導原則》［6］，主證頭昏頭疼，咽干，腰膝酸軟，五煩心熱，口干； 次證大便干結，尿少，色黃； 舌淡紅，舌苔少，脈沉細或弦細，根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3 分，其中主證需要雙倍積分，舌脈象異常計為1 分，總分≥7分即可辨證。

1.3 納入標準 （1）符合“1.2” 項下診斷標準； （2）年齡18 ～65 歲； （3）未進行腹膜透析或血液透析； （4）患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）尿蛋白定量≥3.5 g／24 h；（2）合并急性炎性反應、外科手術、惡性腫瘤、外傷及心、腦、消化、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??； （3）曾有輸血史，以及既往或目前從事與輻射或毒物接觸有關的作業(yè)； （4）存在造成腎功能短暫可逆性下降的因素； （5）妊娠期或哺乳期婦女； （6）近1 個月內服用過抗氧化應激藥物； （7）正使用糖皮質激素和（或）免疫抑制劑； （8）近3 個月內參加過其他臨床試驗； （9）因患有精神病等而無法配合治療。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 參考2009 年《臨床診療指南·腎臟病學分冊》、2015 年《慢性腎衰竭中西醫(yī)結合診療指南》，（1）優(yōu)質低蛋白、低鈉、低磷、低脂飲食； （2）合并高血壓者首選貝那普利或纈沙坦；（3）合并糖尿病者首選胰島素控制血糖； （4）合并代謝性酸中毒者補充碳酸氫鈉； （5）合并貧血者進行重組人促紅細胞生成素治療； （6）合并礦物質及骨代謝異常者口服骨化三醇，連續(xù)治療8 周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用益腎清濁湯，組方藥材生地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、牡丹皮6 g、車前子15 g、茯苓15 g、鹿銜草15 g、川牛膝15 g、桑寄生15 g、大黃6 g、黃柏6 g、六月雪15 g、知母6 g，每袋100 mL，每天早晚2 次餐后服用，連續(xù)治療8 周。

1.6 療效評價 參考《中藥新藥臨床指導原則》［6］，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效，中醫(yī)證候評分分別降低≥95%、≥70%但＜95%、≥30%但＜70%、＜30%?？傆行剩剑郏ㄅR床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.7 指標檢測 采用CKD-EPI 公式計算eGFR，脲酶-谷氨酸脫氫酶法檢測血清尿素氮（BUN）水平，酶法檢測血清肌酐（Scr）水平，ELISA 法檢測血清HO-1、CAT 水平，相關試劑盒均購自蘭博利德（福州）生物技術有限公司。

檢測Nrf2 水平：①主要試劑，包括人全血單個核細胞分離液（FICOLL 配制）、核蛋白提取試劑盒、BCA 法蛋白濃度測定試劑盒、人Nrf2 ELISA試劑盒，均購自蘭博利德（福州）生物技術有限公司； ②樣本采集，患者于上午7：00 至7：30 空腹抽取肘靜脈血； ③外周血單個核細胞分離、核蛋白提取，采血后立即進行核細胞分離、核蛋白提取，置于-80 ℃冰箱中保存； ④檢測Nrf2 表達，取出凍存細胞核蛋白，解凍，BCA 蛋白定量試劑盒檢測濃度，將所有樣品核蛋白質量濃度調節(jié)至0.5 mg／mL，總體積為50 μL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）進行檢測。

治療期間，檢測2 組血常規(guī)、電解質、肝功能、糞便常規(guī)＋OB、心電圖等指標。

1.8 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理，計量資料如符合正態(tài)分布以（±s）表示，不符合以M （IQR）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗或秩和檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗或秩和檢驗； 計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，再進行Spearman 秩相關分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前Nrf2、HO-1、CAT 水平 治療前，疾病組Nrf2、HO-1、CAT 水平低于健康組 （P＜0.05），見表2。

表2 治療前2 組Nrf2、HO-1、CAT 水平比較 ［±s，M （IQR）］Tab.2 Comparison of Nrf2，HO-1 and CAT levels between the two groups before treatment ［±s，M （IQR）］

表2 治療前2 組Nrf2、HO-1、CAT 水平比較 ［±s，M （IQR）］Tab.2 Comparison of Nrf2，HO-1 and CAT levels between the two groups before treatment ［±s，M （IQR）］

注：與健康組比較，*P＜0.05。

指標健康組（n ＝20）疾病組（n ＝76）Nrf2／（pg·mL-1）23.11（3.53）13.00（6.08）*HO-1／（ng·mL-1）75.04±2.5029.77±8.26*CAT／（pg·mL-1）14.21±0.743.10±1.63*

2.2 中醫(yī)證候評分 治療后，2 組中醫(yī)證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組中醫(yī)證候評分比較［分，M （IQR），n＝38］Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups ［score，M （IQR），n＝38］

2.3 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組臨床療效比較［例（%），n＝38］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case （%），n＝38］

2.4 腎功能指標 治療后，2 組BUN、Scr 水平降低（P＜0.05），eGFR 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組腎功能指標比較（x±s，n＝38）Tab.5 Comparison of renal function indices between the two groups （±s，n＝38）

表5 2 組腎功能指標比較（x±s，n＝38）Tab.5 Comparison of renal function indices between the two groups （±s，n＝38）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

指標組別治療前治療后BUN／（mmol·L-1）對照組9.86±2.928.74±2.53*觀察組9.99±2.508.38±2.16*＃Scr／（μmol·L-1）對照組 143.86±30.11 138.98±26.11*觀察組 143.73±24.00 127.34±24.16*＃eGFR／（mL·min-1· 對照組 43.50±8.1445.02±7.65*1.73 m-2）觀察組 42.48±7.2349.53±9.44*＃

2.5 Nrf2、HO-1、CAT 水平 治療后，2 組Nrf2、HO-1、CAT 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組 Nrf2、HO-1、CAT 水平比較 ［x ± s，M （IQR），n＝38］Tab.6 Comparison of Nrf2，HO-1 and CAT levels between the two groups ［x ± s，M （IQR），n＝38］

2.6 相關性分析 Nrf2、HO-1、CAT 水平與Scr水平呈負相關（r＝-0.946、-0.194、-0.673，P＜0.05），與eGFR 呈正相關 （r＝0.742、0.270、0.587，P＜0.05）。

2.7 安全性評價 2 組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，血糞常規(guī)、肝功能、心電圖指標均無明顯變化。

3 討論

慢性腎臟病早期存在活性氧積聚，而且隨著腎小球濾過率的下降愈加顯著［7-8］。在氧化應激作用下，Nrf2、Kelch 樣環(huán)氧氯丙烷相關蛋白-1（Keap1）解離、釋放，使前者轉位進入核內，促使下游靶基因轉錄活化，增強細胞抗氧化、清除毒物的功能。另外，HO-1 是Nrf2 下游眾多靶蛋白中臨床研究中關注度高的抗氧化蛋白之一［9］，CAT通過清除H2O2表現(xiàn)出抗氧化損傷的活性［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者外周血單個核細胞Nrf2、血清HO-1、CAT 水平低于健康人，提示Nrf2-ARE信號通路介導的氧化應激與慢性腎臟病發(fā)病密切相關，這與胡波等［11］報道一致。

本研究經(jīng)Spearman 相關分析發(fā)現(xiàn)，Nrf2、HO-1、CAT 水平與Scr 水平呈負相關，與eGFR 呈正相關，提示慢性腎臟病患者隨著腎功能減退，Nrf2、HO-1、CAT 表達降低，表明Nrf2-ARE 信號通路介導的氧化應激與腎功能損傷程度相關。

中醫(yī)將慢性腎臟病歸類于“水腫” “血尿”“關格” 等范疇。阮詩瑋教授［12］認為，慢性腎臟病中期患者肝腎之陰精虧損，肝腎同源，腎不主水，肝失疏泄，使水濕內聚，濁瘀內生。益腎清濁湯功效滋陰補益肝腎、祛濕泄?jié)?、活血化瘀，以生地黃為君藥，可滋補肝腎之陰，也可制約肝腎相火妄動； 山茱萸、山藥為臣藥，補益肝脾腎，固澀精微； 黃柏、牡丹皮、知母瀉火滋陰，茯苓健脾利濕，大黃瀉下化瘀，車前子利濕泄?jié)幔卵┗钛顫?，川牛膝、桑寄生、鹿銜草祛風除濕活血，共為佐藥，其中川牛膝亦為使藥，諸藥合用，共奏滋補肝腎之陰、泄?jié)峄?、祛風濕之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組可有效改善中醫(yī)證候評分及腎功能，提示其臨床療效顯著，這與益腎清濁湯組方藥材有效成分有關，山茱萸提取物具有肝腎保護作用［13］，六月雪能使腎小球基底膜逐漸修復［14］，山藥多糖能減少糖尿病小鼠腎組織纖維化［15］； 外周血單個核細胞Nrf2、血清HO-1、CAT 水平升高，提示益腎清濁湯具有較強的抗氧化能力，其機制與激活Nrf2-ARE 信號通路、上調下游因子表達有關?，F(xiàn)代藥理研究也表明，益腎清濁湯中所含的中藥及其提取物有不同程度的抗氧化作用［16-21］。

綜上所述，外周血單個核細胞Nrf2、血清HO-1、CAT 水平與慢性腎臟病關系密切，可將其作為治療的靶點； 益腎清濁湯可提升肝腎陰虛型慢性腎臟病患者機體抗氧化應激能力，而且安全性良好，其機制可能為激活Nrf2-ARE 信號通路，上調下游抗氧化因子HO-1、CAT 的水平，從而保護腎臟。