多學(xué)科協(xié)作模式制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

劉麗　劉建英　蔣凡　陳學(xué)兵　繆明慧

【摘要】 目的 通過(guò)構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary treatment，MDT）模式為肺結(jié)核患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，探討該模式對(duì)肺結(jié)核患者疾病轉(zhuǎn)歸和疾病負(fù)擔(dān)的影響。方法 選取2019年8月—2020年12月德陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的240例肺結(jié)核住院患者作為研究對(duì)象，按單雙數(shù)隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在肺結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用MDT模式制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)照組在肺結(jié)核治療的基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)飲食干預(yù)。分析比較2組患者營(yíng)養(yǎng)改善狀況及生存質(zhì)量、心理彈性及自我管理評(píng)分、家庭疾病負(fù)擔(dān)影響等。結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、蛋白質(zhì)、全身相位角、肌肉量高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者生存質(zhì)量、心理彈性及自我管理評(píng)分高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組家庭疾病負(fù)擔(dān)評(píng)分、住院時(shí)間與住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 MDT模式制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)用于肺結(jié)核患者，可提高治療效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短患者住院時(shí)間、節(jié)省患者住院費(fèi)用，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核MDT；模式制定；營(yíng)養(yǎng)方案；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

Application of MDT model to develop personalized nutrition program in patients with pulmonary tuberculosis

Liu Li，Liu Jianying，Jiang Fan，Chen Xuebing，Miao Minghui. Deyang People's Hospital，Deyang，Sichuan 618000

【Abstract】 Objective Develop a personalized nutrition program for tuberculosis patients by building a multidisciplinary collaboration model，to explore the influence of this model on the disease outcome and disease burden of patients with tuberculosis. Methods A total of 240 cases of pulmonary tuberculosis inpatients in Deyang People's Hospital were selected as the research object，and divided into experimental group and control group according to the odd-even number random grouping method. On the basis of pulmonary tuberculosis treatment，the experimental group adopted MDT model to develop personalized nutrition MD for nutritional intervention，while the control group implemented routine diet intervention on the basis of pulmonary tuberculosis treatment.The improvement of nutrition，quality of life，mental resilience and self-management score，and the impact of family disease burden were analyzed and compared between the two groups. Results Six months after application，BMI，protein，body phase Angle and muscle mass of the experimental group were higher than those of the control group. The scores of the experimental group were higher than those of the control group. The quality of life，mental resilience and self-management scores of patients were higher than those of the control group. The scores of the experimental group were higher than those of the control group. The quality of life，mental resilience and self-management scores of patients were higher than those of the control group（P＜0.05）. Conclusion The application of individualized nutrition prescription D in tuberculosis patients can improve the treatment effect improve the nutritional status of patients，shorten the number of days in hospital，save the hospitalization cost of patients，and improve patient satisfaction.

【Key Words】 TuberculosisMDT；Model formulation；Nutrient solution；Nutritional risk screening

中圖分類號(hào)：R521? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）36-0045-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.016

結(jié)核?。╰uberculosis，TB）是全世界致命的傳染病之一。隨著我國(guó)人口流動(dòng)性增加以及耐藥結(jié)核病的發(fā)展，肺結(jié)核已重新成為我國(guó)重點(diǎn)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。研究表明，肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，在治療中需加強(qiáng)飲食干預(yù)，以利于患者恢復(fù)。劉美鵬等[1]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者血紅蛋白、血清蛋白和尿酸水平明顯低于正常人。營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)降低機(jī)體免疫力，使機(jī)體代謝處于消耗狀態(tài)。結(jié)核病患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振、惡心和腹痛等癥狀，加劇患者營(yíng)養(yǎng)不良。微量元素在機(jī)體代謝和免疫功能等方面具有重要作用。保持充足的微量元素供給，能夠增強(qiáng)機(jī)體對(duì)抗結(jié)核桿菌的免疫力。侯婧等[2]研究表明，肺結(jié)核患者常有低蛋白等營(yíng)養(yǎng)不良的情況，嚴(yán)重影響結(jié)核病患者的預(yù)后。目前，我國(guó)對(duì)于肺結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題關(guān)注嚴(yán)重不足，相關(guān)臨床研究報(bào)道極少，沒(méi)有相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)診斷指標(biāo)及支持方案應(yīng)用于臨床。本研究實(shí)施多科協(xié)作模式為肺結(jié)核患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短患者住院時(shí)間、節(jié)省患者住院費(fèi)用、提高患者滿意度的目的，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2020年12月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科住院治療的240名肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，按單雙數(shù)隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各120例。2組患者性別、年齡、民族、文化程度等對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)德陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～50歲；符合中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；能自主進(jìn)食；輕度及以上營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜18.5 kg/m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞50歲；不能自主進(jìn)食；合并糖尿病、腫瘤、甲亢、多器官功能衰竭等疾??；行為失控不合作；非營(yíng)養(yǎng)不良（BMI≥18.5 kg/m2）。脫落標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)要求退出研究者；因急性并發(fā)癥或其他突發(fā)疾病導(dǎo)致病情加重不適宜繼續(xù)干預(yù)或意外死亡者。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括入院時(shí)登記患者資料，向患者及其家屬說(shuō)明疾病的相關(guān)知識(shí)，講解住院治療的基本情況；入院后對(duì)患者的飲食活動(dòng)、用藥等進(jìn)行健康宣教；出院后交待相關(guān)的注意事項(xiàng)，進(jìn)行電話隨訪，提醒患者按時(shí)復(fù)診。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，組建MDT團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案。MDT團(tuán)隊(duì)由感染科、藥劑科、臨床營(yíng)養(yǎng)科組成，成員包括感染科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師。

由MDT團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估。（1）計(jì)算患者BMI。BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/[身高（m）]2，臥床病人BMI=14.42-14.63×[身高（m）]2+0.61×上臂圍+0.46×小腿圍。（2）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)用統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening，NRS2002）量表，按照KONDRUP J等描述的操作流程對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分[4-5]。（3）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。應(yīng)用患者主觀整體評(píng)估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）量表，按照BAUER J等描述的操作流程[6]對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定。（4）由臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師床旁了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，人體成分分析儀測(cè)量身體指標(biāo)。（5）由藥劑師評(píng)估患者抗結(jié)核治療藥物不良反應(yīng)，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)。（6）感染科醫(yī)師指導(dǎo)相應(yīng)血液檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)。

由感染科護(hù)士建立肺結(jié)核患者的個(gè)人檔案，感染科醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、藥劑師與具有營(yíng)養(yǎng)師資質(zhì)護(hù)理人員共同討論，針對(duì)于患者的一般情況和比對(duì)結(jié)果，制定患者的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃和個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案，為患者提供營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[7]。由主管醫(yī)生下達(dá)患者的個(gè)性化醫(yī)囑，護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的具體落實(shí)工作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。記錄并比較入院時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后2組患者BMI指數(shù)、蛋白質(zhì)、全身相位角、肌肉量。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分。干預(yù)6個(gè)月后應(yīng)用NRS2002及PG-SGA對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中PG-SGA評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)良好為A級(jí)，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良為B級(jí)，重度營(yíng)養(yǎng)不良為C級(jí)。NRS2002評(píng)分由

3部分組成，NRS2002評(píng)分=疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分。總分≥3分時(shí)，患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療，報(bào)告醫(yī)生，轉(zhuǎn)介營(yíng)養(yǎng)師；總分＜3分時(shí)，視病情變化評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。（3）疾病負(fù)擔(dān)。記錄并比較2組患者住院時(shí)長(zhǎng)及費(fèi)用?；颊呱尜|(zhì)量測(cè)定采用WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表漢化版（the World Health Organization on quality of life brief scale，WHO QOL—BREF），該量表有26個(gè)項(xiàng)目，分為

4個(gè)維度，分別在生理、心理、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分為26～130分[8]，功能量表得分越高表明功能狀態(tài)越好，總體健康狀況得分越高表明生存質(zhì)量越好。心理彈性測(cè)定由Connor等編制，本研究使用的是由Yu等翻譯并修訂的中文版量表。該量表包括3個(gè)領(lǐng)域的25個(gè)項(xiàng)目（13個(gè)堅(jiān)韌性項(xiàng)目、8個(gè)力量性項(xiàng)目、4個(gè)樂(lè)觀性項(xiàng)目）[9]，使用Likert 5級(jí)方法評(píng)分，從“從不”到“幾乎總是”，分別為0～4分，得分范圍為0～100分，得分越高表明心理彈性越好[10]?；颊咦晕夷芰芾碛勺晕夜芾砟芰υu(píng)分量表[11]測(cè)定，包括7個(gè)方面的49個(gè)項(xiàng)目（8個(gè)日常生活管理項(xiàng)目、6個(gè)生活行為規(guī)范項(xiàng)目、4個(gè)疾病知識(shí)管理項(xiàng)目、9個(gè)癥狀管理項(xiàng)目、8個(gè)治療依從性管理項(xiàng)目、6個(gè)情緒認(rèn)知管理、

8個(gè)尋求社會(huì)支持和幫助項(xiàng)目），使用Likert 5級(jí)方法評(píng)分，從“沒(méi)有”到“總是”計(jì)1～5分，每個(gè)維度的得分是維度條目得分的總和，總得分為49～245分，得分越高表明心理彈性越好。采用疾病家庭負(fù)擔(dān)評(píng)分（family burden scale of diseases，F(xiàn)BSD）[12]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，該量表包括家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（6個(gè)條目）、家庭日常活動(dòng)（5個(gè)條目）、家庭娛樂(lè)活動(dòng)（4個(gè)條目）、家庭關(guān)系（5個(gè)條目）、家庭成員軀體健康（2個(gè)條目）、家庭成員心理健康（2個(gè)條目），共6個(gè)維度24個(gè)條目，所有條目從“沒(méi)有負(fù)擔(dān)”至“嚴(yán)重負(fù)擔(dān)”分別賦值為0～2分，總分得分范圍為0～48分，得分越高代表家庭負(fù)擔(dān)越重。（4）患者滿意度。干預(yù)6個(gè)月后，采用自擬調(diào)查量表對(duì)2組患者營(yíng)養(yǎng)管理模式滿意度進(jìn)行調(diào)查，總分100分，根據(jù)得分情況將結(jié)果分為滿意（90～100分）、較滿意（80～89分）、一般（70～79分）、較不滿意（60～69分）和不滿意（＜60分）5個(gè)等級(jí)，滿意度=（滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 2組患者入院時(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組全身相位角、肌肉量、蛋白質(zhì)、BMI指數(shù)均有較好改善，且改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分 營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施6個(gè)月后再次對(duì)2組肺結(jié)核患者進(jìn)行評(píng)分，干預(yù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分≥3分的患者例數(shù)明顯少于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分≤3分患者例數(shù)多于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 患者疾病負(fù)擔(dān) 營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施后，實(shí)驗(yàn)組住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間低于對(duì)照組，見表4。干預(yù)6個(gè)月后，再次對(duì)患者生存質(zhì)量測(cè)定、心理彈性、自我管理能力進(jìn)行評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組得分均高于對(duì)照組；疾病家庭負(fù)擔(dān)評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，見表5。

2.4 患者滿意度 方案實(shí)施后，實(shí)驗(yàn)組滿意度98.3%，對(duì)照組滿意度89.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.491，P＜0.05），見表6。

3 討論

結(jié)核病屬于消耗性疾病，可使細(xì)胞免疫功能下降。強(qiáng)化期空腹頓服抗結(jié)核藥，對(duì)消化系統(tǒng)的沖擊較大[13]，消化功能減退、食欲不振，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況[14]，而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降，增加病原菌感染的概率，從而進(jìn)一步加重病情，因此需加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)管理[15]。我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)。結(jié)核病患者長(zhǎng)期發(fā)熱可導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加；患者存在食欲不振、嘔吐、腹瀉等癥狀，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足；結(jié)核性多漿膜腔積液可導(dǎo)致機(jī)體大量丟失蛋白質(zhì)。多種因素共同作用極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)甚至營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況時(shí)，纖維蛋白等合成降低，會(huì)導(dǎo)致病灶修復(fù)延緩。血漿蛋白降低會(huì)影響抗結(jié)核藥物的有效血藥濃度、肝腎對(duì)抗結(jié)核藥物的耐受性降低，使患者在治療中更易發(fā)生肝損傷等藥物不良反應(yīng)。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[16]，影響肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的因素較多，提示應(yīng)關(guān)注肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況，多學(xué)科聯(lián)合制定相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，減少患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，改善其臨床結(jié)局。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，制定并實(shí)施個(gè)體化的飲食計(jì)劃與指導(dǎo)應(yīng)為?？谱o(hù)理工作的重要組成部分。營(yíng)養(yǎng)管理是護(hù)士職能不斷延伸，進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的體現(xiàn)，因此個(gè)性化方案的實(shí)施勢(shì)在必行[17]。及時(shí)關(guān)注結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能有效減少結(jié)核病患者的疾病負(fù)擔(dān)，并改善疾病預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

本研究中由不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)包括主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理師等，他們能夠?qū)颊呱硇母鲗用骈_展高質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和護(hù)理服務(wù)。各學(xué)科專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的加入，能夠保證每項(xiàng)措施實(shí)施具有更高的專業(yè)度[18-19]。在患者入院時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集，采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估，為個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案制定做好前期的計(jì)劃準(zhǔn)備。干預(yù)后，患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯改善，患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的掌握明顯增多，管理意識(shí)提高，依從性增強(qiáng)，最大限度改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案后，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提高，更快地促進(jìn)了疾病的康復(fù)，減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高科室床位周轉(zhuǎn)率，患者生存質(zhì)量測(cè)定、心理彈性測(cè)定評(píng)分均有所提升，自我管理能力有所改善，疾病家庭負(fù)擔(dān)評(píng)分有所下降。部分患者對(duì)疾病認(rèn)知水平低，醫(yī)務(wù)人員提高與患者的溝通技巧，患者以積極的心態(tài)治療疾病，可提高治療的依從性[20]。通過(guò)出院后6個(gè)月滿意度調(diào)查情況，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施滿意度高，該模式對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況效果明顯。

綜上所述，MDT模式制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)用于肺結(jié)核患者，可提高治療效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短患者住院時(shí)間、節(jié)省患者住院費(fèi)用，提高患者滿意度。

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（收稿日期：2023-10-07）

作者簡(jiǎn)介：劉麗，女，本科，主管護(hù)師。