慢性肺病中西醫(yī)康復的研究進展

張瑞彬，肖順瓊，2，范森稷，謝江

1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院肺病科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400016

隨著中國老齡化程度加重，以慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、塵肺、肺間質(zhì)性疾病和肺結(jié)節(jié)病等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病（chronic respiratory diseases, CRD）位居我國居民死亡原因第4 位，占全國總病死率的10.6%[1]。據(jù)2019 年全球疾病負擔（global burden of disease study, GBD）中國分省研究表明慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致的病死率在2001—2019 年間正逐漸下降，因我國人口基數(shù)較大，死亡人數(shù)仍處于較高水平[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，2030 年實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理[3]。我國人口基數(shù)大，環(huán)境多樣，慢性肺病患者較多，肺康復尤為重要。

國務院頒布的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030 年）》[4]明確表示：建立慢性病中醫(yī)藥監(jiān)測與信息管理制度，推動建立融入中醫(yī)藥內(nèi)容的社區(qū)健康管理模式，開展高危人群中醫(yī)藥健康干預。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學中肺康復的發(fā)展

1.1 已病防變與肺康復

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出治未病的思想，和現(xiàn)代疾病預防及防止疾病進展有一定的相似[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“上工治未病，不治已病，此之謂也”，所謂治即治理和管理的意思，包含疾病預防、已病防變及病后防止復發(fā)的意思，其中也契合現(xiàn)階段的肺康復理念。慢性肺病多為已病，故治未病在肺康復中的應用多為已病防變及瘥后防復，運用適宜的中醫(yī)技術(shù)，方藥內(nèi)服，傳統(tǒng)功法訓練等可降低患者慢性肺病的復發(fā)率，改善患者生活質(zhì)量[6]。

傳統(tǒng)治未病在慢性肺病管理上起步較晚，但得益于國家醫(yī)療體系支持，三級中醫(yī)院至基層社區(qū)大多成立了治未病中心，在醫(yī)院體系中承擔慢性肺病的管理工作。

1.2 方藥內(nèi)服

中醫(yī)辨證論治是治療慢性肺病肺康復中的重要環(huán)節(jié)，是減少疾病發(fā)展的方法。近年來，國家大力提倡中醫(yī)藥在慢性疾病發(fā)展中的作用，方藥內(nèi)服是肺康復的治療手段之一，以達到已病防變及促進肺康復的目的。國內(nèi)學者也開展了很多經(jīng)方、名劑的科學研究，針對慢性肺病不同的發(fā)病階段及不同的證型，辨證論治來已病防變。

彭鑫等[7]通過分析近年來千金葦莖湯治療慢性阻塞性肺疾病的研究進展表明：千金葦莖湯對治療慢阻肺效果確切，應用于慢阻肺的急性發(fā)作期。動物實驗表明該方可以顯著降低肺部炎癥，改善氣道重構(gòu)[8-9]。高毅超，許碩等[10-11]通過在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上使用小青龍湯，對比常規(guī)西醫(yī)治療，在減輕氣道炎癥方面有一定療效。很多常規(guī)經(jīng)驗方對治療慢性肺病有特殊療效，通過辨證論治達到治療的目的，降低疾病的復發(fā)率。

1.3 中醫(yī)適宜技術(shù)

近兩年肺康復概念逐漸進入大眾視野，中醫(yī)適宜技術(shù)在肺康復領(lǐng)域扮演著重要角色，其中包括傳統(tǒng)的穴位貼敷、耳針、中藥封包、針灸、拔罐等，以及結(jié)合西醫(yī)的穴位注射及穴位埋線，許志茂等[12]將138 例患者隨機分組進行臨床研究表明穴位貼敷可以改善患者癥狀，降低患者炎癥指標，但對于肺功能的改善無意義。耳針具有鎮(zhèn)靜安神、血管擴張、改善循環(huán)的功能，張羽良等[13]通過一項針對健康大學生的臨床研究得出了耳針可以改善心肺功能及血氧飽和度的結(jié)果。針灸治療慢性肺病有明顯輔助作用，可以改善患者癥狀，增強體質(zhì)。鄭潔等[14]將哮喘大鼠模型隨機分為4 組，通過針刺及艾灸治療，對比空白組及模型組嗜酸性粒細胞計數(shù)顯著減低，凋亡相關(guān)因子重組蛋白增高，B 細胞淋巴瘤/白血病-2 蛋白表達減低，表明針灸對肺病康復有顯著效果。2021 年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）《COPD 診斷、治療與預防全球策略》[15]在肺康復章節(jié)也提到針灸和穴位按摩可改善重度氣流受限患者的呼吸困難，并提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)適宜技術(shù)在慢性肺病的發(fā)病期及緩解期均有顯著效果，可改善患者癥狀，減少患者住院天數(shù)，降低患者住院率。中醫(yī)適宜技術(shù)的開展是中醫(yī)慢性肺病康復的重要一環(huán)。

1.4 傳統(tǒng)功法訓練

2022 年GOLD 指南將中國傳統(tǒng)太極拳等納入了慢阻肺的康復訓練。張志雷等[16]通過研究近年來太極拳對心肺慢性病康復的文獻表明，太極拳可以減緩疾病的發(fā)展，增強患者運動耐力，改善肺功能。譚雪峰等[17]通過數(shù)據(jù)庫分析，得出中國傳統(tǒng)功法（太極拳，八段錦，五禽戲）可改善慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力、改善患者肺功能、增加患者攝氧量。

中國傳統(tǒng)功法在民間傳承已久，且動作和緩，分式較多，增加了慢性肺病患者運動時間及運動耐量，在預防及降低慢性肺病發(fā)病率方面具有顯著療效。

1.5 傳統(tǒng)醫(yī)學中的健康宣教

而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中就有早期的健康宣教：起居有常，食飲有節(jié)，不妄作勞[18]。強調(diào)了只有形成良好的健康生活理念，才能達到形與神俱，而盡終其天年。

2 現(xiàn)代肺康復的發(fā)展

2.1 肺康復的研究進展

肺康復起源于西方醫(yī)學的呼吸康復，后被廣泛地應用于呼吸及運動康復領(lǐng)域。從PubMed 數(shù)據(jù)庫搜索顯示，1944 年開始出現(xiàn)肺結(jié)核患兒腦力及體力適應的相關(guān)研究，開啟了肺康復的探索，處于肺康復研究的基礎階段。1980—2000 年肺康復文獻明顯增長，明確提出肺康復并應用于呼吸相關(guān)疾病。如：Young A[19]在1983 年明確提出肺部疾病患者的康復。2000 年后肺康復進入顯著發(fā)展階段。涉及的領(lǐng)域也不斷擴展，包括COPD 肺康復、肺部手術(shù)后肺康復、塵肺肺康復、肺腫瘤肺康復等。2005 年后，關(guān)于肺康復的文獻每年超過500 篇，進入蓬勃發(fā)展的階段。

現(xiàn)代肺康復主要包括：預防和康復訓練，預防又包括戒煙，疫苗接種及日常的生活調(diào)護。

2.2 戒煙及健康宣教

吸煙是慢性肺病發(fā)生發(fā)展的主要高危因素，國內(nèi)外多項流行病研究表明吸氧帶來的顆粒物是慢性肺病致病的主要原因，使肺內(nèi)氧化抗氧化失衡。2022《全球哮喘管理和預防策略》（global initiative for asthma, GINA）[20]在非藥物策略上指出戒煙、避免空氣污染和過敏原是預防支氣管哮喘的一部分，所以戒煙在肺康復中扮演著重要角色。楊添文[21]通過隨機對照試驗表明，戒煙可有效緩解COPD 患者臨床癥狀，改善生存質(zhì)量，有助于降低患者再入院風險。

健康宣教是慢性肺病肺康復的基礎，其中包括日常生活調(diào)護、飲食、家庭氧療以及規(guī)律用藥等。健康宣教一般由醫(yī)護人員普及，但隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，新的健康宣教為社區(qū)、家庭及醫(yī)護一體的模式[22]。健康宣教可提高患者及其家庭的慢性肺病防治知識的普及率。

日常調(diào)護包括避風寒、慎起居、暢情志等。飲食主張營養(yǎng)均衡，因慢性肺病患者肺呼吸做功較多，平時應多攝入高蛋白及高熱量食物。家庭氧療是改善缺氧性疾病的重要措施，可改善患者低氧血癥，提高患者運動耐力，降低因低氧血癥造成的住院率，降低病死率[23]。慢性肺病的規(guī)律用藥是減緩疾病發(fā)展降低疾病復發(fā)率的關(guān)鍵。

2.3 疫苗接種

2023 年GOLD 指南指出，根據(jù)流行病學研究表明慢阻肺患者應根據(jù)指南積極接種推薦疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、百白破疫苗等，2023 年GOLD 指南對慢阻肺各種疫苗接種的推薦更加積極[24]。同理，對于慢性肺病的患者，疫苗接種應更加積極，能更好地預防季節(jié)性流感及肺炎等，避免因流行病而增加住院率。

疫苗接種是行之有效的可以降低慢性肺病患者住院率、預防慢性肺病加重、延緩疾病的發(fā)展、降低病死率的措施[25]。對于慢性肺病的患者而言，隨著信息技術(shù)及大數(shù)據(jù)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)時刻提醒慢性肺病患者及時接種疫苗，序貫疫苗接種順序及接種劑次。從而預防慢性肺病的急性加重，降低住院率，節(jié)約醫(yī)療費用，減輕社會負擔。

2.4 肺康復訓練

肺康復訓練在各國頒布的指南里，對肺功能Ⅱ級和Ⅲ級患者改善呼吸困難、運動耐力、恢復肺功能均有重要作用。對慢性肺病的康復治療至關(guān)重要，肺康復的核心是康復訓練，包括運動訓練、耐力訓練、抗阻力訓練、間歇訓練[26]。而對慢性肺病患者，穩(wěn)定期且肺功能較好患者，以運動訓練及抗阻力訓練為主，肺功能較差的慢性肺病患者以間歇訓練為主。許媚媚等[27]通過隨機對照研究表明，早期的康復訓練對改善呼吸困難、運動耐力及生活質(zhì)量方面效果顯著，且應用時間越長，療效越明顯。

應用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能等構(gòu)建形之有效的“互聯(lián)網(wǎng)+慢性肺病管理”是肺康復發(fā)展的新趨勢。慢性肺病患者多為老年人，且并發(fā)癥較多，門診或住院肺康復風險較大。為了解決這一問題，一些醫(yī)院把相關(guān)內(nèi)容轉(zhuǎn)換為遠程肺康復。Cerdán-de-Las-Heras J 等[28]表示遠程肺康復解決了傳統(tǒng)肺康復的局限性，其通過信息和通訊技術(shù)向各醫(yī)院提供臨床康復服務，遠程康復包括：通過特定軟件，將視頻咨詢，電子學習視頻，體育訓練方案，通過視頻和文字相結(jié)合的模式，為患者提供量身定制的肺康復計劃。并通過相關(guān)傳感器，收集患者康復數(shù)據(jù)，實時調(diào)整康復方案，使慢性肺病患者因此受益。

3 治未病與現(xiàn)代肺康復

近年來國家大力推廣中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務，甚至把中醫(yī)藥治未病工程納入了社區(qū)管理。以健康大數(shù)據(jù)為基礎，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為核心，全面監(jiān)測慢性肺病患者用藥，健康狀況評估，隨訪等，充分建立患者檔案，進行疾病指導[29]。多數(shù)中醫(yī)院建立了治未病中心，承擔相應的預防保健工作，中西醫(yī)結(jié)合指導患者進行肺康復。根據(jù)患者自身肺功能情況，制定特定的中西醫(yī)肺康復診療方案。其中包括：縮唇呼吸鍛煉法、主動呼吸循環(huán)技術(shù)、膈肌起搏技術(shù)、太極拳及八段錦的練習、針灸、推拿等。

4 小結(jié)

隨著社會老齡化的影響，慢性肺病越來越成為困擾個人及家庭的根本問題，增加社會負擔。而慢性肺病的肺康復得當，可延緩疾病發(fā)展，降低疾病病死率，減輕家庭及社會負擔。針對慢性肺病患者，在中醫(yī)辨證論治下，在相應穴位進行拔罐、針灸、推拿，促進循環(huán)，改善臟腑功能，結(jié)合腹式呼吸、縮唇呼吸、力量訓練等西醫(yī)康復措施；在肺康復過程的營養(yǎng)需求上，開具對癥中草藥，并在此基礎上根據(jù)個人體質(zhì)制訂營養(yǎng)豐富、易消化膳食方案，可顯著減輕臨床癥狀，提高生理功能，從而實現(xiàn)肺康復。

中醫(yī)藥在慢性肺病康復上的應用也在飛速發(fā)展，體質(zhì)辨別、辨證論治、治未病等觀念深入人心。中西醫(yī)肺康復飛速發(fā)展，促進了患者肺功能及生活質(zhì)量的改善，使患者精神狀態(tài)及身體素質(zhì)不斷提高，促進肺康復。

5 不足與展望

中醫(yī)治未病與西醫(yī)預防醫(yī)學有很多共同之處，但中醫(yī)治未病仍踟躕不前，需要大量的科學實驗及理論支撐。而在肺康復上，盡管中醫(yī)治未病理念發(fā)展較早，但很多西醫(yī)康復在中醫(yī)肺康復方面仍知之甚少，中西醫(yī)結(jié)合肺康復的發(fā)展仍任重而道遠。