丹紅注射液聯(lián)合肝素治療膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的效果

李愛林,袁鼎山*,包玉華,蔣海燕

1.南通大學附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，南通 226001；2.南通大學附屬醫(yī)院全科醫(yī)學科，南通 226001

急性腎損傷是膿毒癥最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)病原因尚未明確，目前普遍認為其與膿毒癥引起的低血流灌注有關，也有研究指出，急性腎損傷的發(fā)生可能與膿毒性休克、肉毒素、炎癥介質釋放及氧自由基損傷有關［1］。臨床主要采用抗感染治療，但長期的抗感染治療容易引發(fā)細菌耐藥，從而影響治療效果。丹紅注射液具有疏通脈絡、活血化瘀的作用，對機體微循環(huán)、血流狀態(tài)有較好的改善效果。有研究顯示，丹紅注射液能夠改善膿毒癥患者的腎功能［2-3］。低分子肝素可改善血流動力學，拮抗血栓形成，多項研究都指出其對膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能有一定的改善作用［4］。本研究探討用丹紅注射液聯(lián)合肝素治療膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的效果。

1 一般資料

選取收治的80 例膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者作為研究對象。用隨機數(shù)字表法分為2 組，每組40 例。對照組：男21 例，女19 例；年齡為20～70 歲，平均（54.28±5.87） 歲；急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分為（20.35±2.37） 分；感染包括肺部17例、腹腔15例、腸道5例和胰腺3 例。觀察組：男22 例，女18 例；年齡為21～73 歲，平均（53.94±6.05） 歲，APACHE Ⅱ評分為（21.03±2.13） 分，感染包括肺部14 例、腹腔12 例、腸道9 例和胰腺5 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合膿毒癥及急性腎損傷診斷標準［5］；年齡為18～75 歲。

排除標準：持續(xù)性無尿者；腦畸形者；嚴重腦外傷者；消化道出血者；凝血功能紊亂者；近期使用過腎毒性藥物或接受過造影劑檢查者；已進展為慢性腎衰竭者，或已接受透析治療者；合并惡性腫瘤者；治療依從性差者；處于哺乳期或妊娠期者。

本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法

2 組患者均接受常規(guī)治療，包括抗感染、補液、營養(yǎng)支持及輔助呼吸等對癥治療措施。在常規(guī)治療的基礎上，對照組加用低分子肝素（規(guī)格為0.5 mL∶5 000 AXa 單位，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司），劑量為0.4 mL，皮下注射，每日1 次，持續(xù)用藥7 d。

觀察組在對照組治療的基礎上，加用丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司），將50 g·L-1葡萄糖注射液250 mL 與丹紅注射液20 mL 混合均勻后，靜脈滴注，每日1 次，持續(xù)用藥7 d。

2.2 觀察指標

治療前后，測定并比較2 組患者的生命指標，包括體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分。

治療前后，采集2 組患者的空腹靜脈血，離心后保留血清，測定炎癥指標、腎功能指標、凝血功能指標及血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）和可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）的水平。炎癥指標包括血清白細胞介素-6（interleutin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）、降鈣素原（procallcitonin，PCT）；腎功能指標包括血肌酐（screatinine，Scr）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），用AU5800 型全自動生化分析儀進行檢測。凝血功能指標包括纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及D-二聚體（D-dimer，D-D），用全自動血凝分析儀進行檢測。用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測HMGB1 和sTREM-1 的水平。

記錄2 組治療后的機械通氣時間、ICU 住院時間及存活情況。

觀察2 組患者用藥期間不良反應的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料用“%”表示，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，數(shù)據(jù)比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 生命指標的比較

治療前，2 組各項生命指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組各項生命指標均得到明顯改善，且觀察組的體溫、心率、呼吸頻率及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分的比較（n=40，±s）Tab.1 Comparison of body temperature，heart rate，respiratory rate and APACHE Ⅱ score between the 2 groups （n=40，±s）

表1 2 組體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分的比較（n=40，±s）Tab.1 Comparison of body temperature，heart rate，respiratory rate and APACHE Ⅱ score between the 2 groups （n=40，±s）

項目觀察組對照組t P體溫/℃治療前38.90±0.42 38.75±0.31 1.817＞0.05治療后36.81±0.48 37.45±0.33 6.949＜0.05心率/（次·min-1）治療前115.21±9.84 114.25±10.31 0.426＞0.05治療后69.02±8.21 91.54±7.65 12.692＜0.05呼吸頻率/（次·min-1）治療前25.36±0.82 25.44±0.76 0.453＞0.05治療后15.06±1.62 15.75±0.92 2.342＜0.05 APACHE Ⅱ評分/分治療前20.35±2.37 21.03±2.13 1.350＞0.05治療后9.36±0.35 15.62±1.30 29.408＜0.05

3.2 炎癥指標的比較

治療前，2 組各項炎癥指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組的各項炎癥指標均明顯降低，且觀察組的IL-6、TNF-α、CRP 和PCT 均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組炎癥指標的比較（n=40，±s）Tab.2 Comparison of inflammatory indexes between the 2 groups （n=40，±s）

表2 2 組炎癥指標的比較（n=40，±s）Tab.2 Comparison of inflammatory indexes between the 2 groups （n=40，±s）

項目觀察組對照組t P IL-6/（pg·mL-1）治療前102.85±11.27 98.54±10.30 1.785＞0.05治療后32.69±2.58 58.60±3.65 36.662＜0.05 TNF-α/（ng·L-1）治療前810.87±53.24 814.70±49.12 0.334＞0.05治療后199.42±18.36 402.69±24.57 41.914＜0.05 CRP/（mg·L-1）治療前126.89±15.64 130.21±19.73 0.834＞0.05治療后26.35±2.76 78.67±2.89 82.804＜0.05 PCT/（ng·mL-1）治療前22.37±1.80 23.01±2.87 1.195＞0.05治療后2.96±0.65 5.07±0.31 18.531＜0.05

3.3 腎功能指標的比較

與治療前比較，治療后2 組的腎功能指標均明顯改善，且觀察組治療后的Scr、CysC 及BUN 均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組腎功能指標的比較（n=40，±s）Tab.3 Comparison of renal function indexes between the 2 groups （n=40，±s）

表3 2 組腎功能指標的比較（n=40，±s）Tab.3 Comparison of renal function indexes between the 2 groups （n=40，±s）

項目觀察組對照組tP Scr/（μmol·L-1）治療前195.25±17.86 196.17±18.57 0.226＞0.05治療后60.38±7.42 125.87±11.34 30.564＜0.05 CysC/（mg·dL-1）治療前2.85±0.85 2.74±0.91 0.559＞0.05治療后1.52±0.36 2.12±0.59 5.490＜0.05 BUN/（mmol·L-1）治療前17.23±1.32 16.85±1.54 1.185＞0.05治療后4.25±0.36 8.12±0.57 36.306＜0.05

3.4 凝血功能指標的比較

治療前，2 組的各項凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組的FIB 和D-D 水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），PT 較治療前顯著提高（P＜0.05），且觀察組的FIB 及D-D 水平顯著低于對照組（P＜0.05），PT 顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組凝血功能指標的比較（n=40，±s）Tab.4 Comparison of coagulation function indexes between the 2 groups （n=40，±s）

表4 2 組凝血功能指標的比較（n=40，±s）Tab.4 Comparison of coagulation function indexes between the 2 groups （n=40，±s）

項目觀察組對照組tP FIB/（g·L-1）治療前3.72±0.97 3.80±0.85 0.392＞0.05治療后1.41±0.54 1.72±0.74 2.140＜0.05 PT/s治療前14.58±2.76 14.72±2.95 0.219＞0.05治療后18.20±3.14 15.86±2.39 3.750＜0.05 D-D/（mg·L-1）治療前2.14±0.43 2.09±0.36 0.564＞0.05治療后0.65±0.24 0.78±0.31 2.097＜0.05

3.5 HMGB1、sTREM-1 水平的比較

治療前，2 組的血清HMGB1、sTREM-1 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組的HMGB1、sTREM-1 水平較治療前均明顯降低，且觀察組的降幅更大，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組血清HMGB1、sTREM-1 水平的比較 （n=40，±s）Tab.5 Comparison of serum HMGB1 and sTREM-1 levels between the 2 groups （n=40，±s）

表5 2 組血清HMGB1、sTREM-1 水平的比較 （n=40，±s）Tab.5 Comparison of serum HMGB1 and sTREM-1 levels between the 2 groups （n=40，±s）

項目觀察組對照組tP HMGB1/（μg·L-1）治療前31.54±7.26 32.08±8.75 0.300＞0.05治療后25.47±7.21 28.65±6.33 2.096＜0.05 sTREM-1/（pg·mL-1）治療前52.78±9.12 53.95±7.24 0.635＞0.05治療后30.48±1.54 37.57±2.69 14.467＜0.05

3.6 機械通氣時間、ICU 住院時間及存活情況的比較

與對照組比較，觀察組的機械通氣時間及ICU 住院時間明顯更短，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組的存活率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組機械通氣時間、ICU 住院時間及存活情況的比較（n=40，±s）Tab.6 Comparison of mechanical ventilation time，ICU hospitalization time and survival rate between the 2 groups（n=40，±s）

表6 2 組機械通氣時間、ICU 住院時間及存活情況的比較（n=40，±s）Tab.6 Comparison of mechanical ventilation time，ICU hospitalization time and survival rate between the 2 groups（n=40，±s）

項目觀察組對照組t/χ2 P機械通氣時間/d 9.82±3.18 14.45±5.76 5.451＜0.05 ICU 住院時間/d 10.27±4.67 16.33±6.24 4.917＜0.05存活/例（%）33（82.50）29（72.50）1.147＞0.05

3.7 不良反應發(fā)生情況的比較

用藥期間，觀察組除有1 例發(fā)生顏面潮紅變態(tài)反應外，癥狀輕微，未做處理自行緩解。其余患者均未發(fā)生明顯不良反應。

4 討論

對于膿毒癥致急性腎損傷的發(fā)病機制，臨床普遍認為與低血流灌注和炎性介質釋放有關。

膿毒癥造成腎血流減少，腎灌注不足導致腎小球濾過率功能受損，缺氧、缺血還可進一步造成腎小管壞死，進而引起腎損傷。炎性細胞介質不僅會直接作用于腎實質細胞引起損傷，還可引起血管收縮、痙攣及微血栓形成，從而加重腎灌注不足，使腎損傷加重［6］。

低分子肝素是將普通肝素裂解制成的一種小相對分子量肝素，其能持續(xù)、迅速地發(fā)揮抗血栓形成作用，是臨床用于治療靜脈血栓、預防血液凝結、抑制術后血栓形成的常用藥物。相關研究還指出［7］，低分子肝素可抑制促炎細胞因子的活性，具有一定的抗炎作用。有學者在膿毒癥致急性腎損傷的臨床治療中引入低分子肝素，結果發(fā)現(xiàn)患者的凝血功能及腎功能均得到了有效改善［8］。本研究中，對照組患者在接受常規(guī)對癥治療的基礎上應用低分子肝素治療，結果顯示，治療后患者的各項凝血功能指標、炎癥指標、腎功能指標均得到了明顯改善，這與上述研究結論一致，證實了低分子肝素用于治療膿毒癥所致急性腎損傷的有效性，表明低分子肝素可通過抗血栓形成、改善血流動力學來改善腎血流灌注，從而減輕腎損傷［9］。

丹紅注射液具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、促進纖溶系統(tǒng)活性、調(diào)節(jié)血脂等作用。丹紅注射液既往主要用于瘀血型肺心病及冠心病的治療，臨床實踐證實了其具有良好的抗氧自由基及改善微循環(huán)的作用［10］。本研究用低分子肝素聯(lián)合丹紅注射液治療膿毒癥合并急性腎損傷，結果顯示，治療后觀察組的炎癥指標、凝血功能指標、腎功能指標及各項生命指標均得到了顯著改善，并且改善效果均優(yōu)于對照組，表明加用丹紅注射液有效提高了抗炎、抗凝血及保護腎功能的效果，這與相關報道［11］的部分結論相符。

有研究顯示［12］，肝損傷與一些新型的血清標志物有著密切關聯(lián)，通過測定這些血清標志物的水平可為肝損傷的診斷及預后評估提供依據(jù)。HMGB1為高度保守的核蛋白，其在人體中的分布十分廣泛，發(fā)揮穩(wěn)定核酸結構、調(diào)節(jié)轉錄等作用。一方面，在機體受到損傷或發(fā)生感染時，活化的免疫細胞會釋放大量的HMGB1 進入細胞外環(huán)境，其通過結合相關受體可引起繼發(fā)性炎癥反應，進而造成組織損傷。另一方面，HMGB1 還能促進IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達，加劇炎癥反應，進一步加重膿毒癥的進展及器官損傷［13］。研究顯示［14］，HMGB1 還具有調(diào)控線粒體生物合成過程的作用，其能誘導線粒體功能損傷，在熱射病相關急性腎損傷的發(fā)生和發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。本研究結果顯示，2 組治療后的HMGB1水平均下降，但是觀察組的HMGB1 水平明顯更低。這與黃楊等［15］的研究結果一致，表明丹紅注射液可通過降低膿毒癥致急性腎損傷患者的HMGB1 水平來保護線粒體的結構和功能，降低氧化應激水平，從而抑制腎組織的壞死，發(fā)揮改善腎功能的作用。TREM-1 是新發(fā)現(xiàn)的一種膿毒癥生物標志物，其是免疫反應的橋梁，是炎癥通路的上游分子，其在腎損傷發(fā)生時可能在腎臟局部內(nèi)皮或上皮呈高表達，表達水平隨病情的變化而變化，由于TREM-1 需要用流式細胞學技術才能進行檢測，故臨床通常對可溶形式的sTREM-1 進行檢測。 相關報道指出，sTREM-1 在膿毒癥患者血清中的表達上調(diào)，另有研究對sTREM-1 用于預測膿毒癥相關腎損傷的作用進行了描述［16-17］。另有研究顯示［18］，重癥急性胰腺炎患者的血清sTREM-1 表達明顯升高，認為sTREM-1 可作為膿毒癥相關急性腎損傷的早期診斷標志物。本研究結果顯示，患者治療后的sTREM-1 水平明顯降低，并且觀察組的降幅更大，表明丹紅注射液能夠有效調(diào)節(jié)膿毒癥患者的免疫系統(tǒng)，改善炎癥反應。作用機制可能為：丹紅注射液可抑制氧化酶的活性及血管內(nèi)皮細胞氧自由基的生成過程，抑制內(nèi)皮細胞凋亡，內(nèi)皮細胞釋放的一氧化氮增多，從而減輕炎癥反應。此外，丹紅注射液還可激活內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)，增強免疫系統(tǒng)活性，提高機體對內(nèi)毒素的清除能力，抑制炎癥反應，減輕由炎性遞質導致的免疫炎癥損傷［19］。本研究結果還顯示，觀察組的機械通氣時間及ICU 住院時間明顯縮短，但患者的存活率未顯著高于對照組，表明丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素有利于改善患者的凝血功能以及腎血流灌注情況。原因可能是：丹紅注射液能抑制血小板聚集，提高纖溶系統(tǒng)活性，并可以調(diào)節(jié)血脂、抗氧自由基等，從而能夠減輕炎癥反應程度，進一步改善腎損傷，從而縮短患者ICU 住院時間及機械通氣時間［20］。丹紅注射液與低分子肝素聯(lián)用對患者存活率的改善效果不顯著，可能與本研究納入的樣本量較小有關。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合肝素治療膿毒癥并發(fā)急性腎損傷是通過抑制sTREM-1 和HMGB1 的表達、減輕炎癥反應、改善凝血功能、增加腎灌注來減輕腎組織損傷的，對治療膿毒癥并發(fā)急性腎損傷有積極作用。