半夏瀉心湯之“瀉心”

余桂翔

莆田市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，福建莆田 351100

半夏瀉心湯創(chuàng)自張仲景，為柴胡證誤用下法后出現(xiàn)的心下痞證。歷代醫(yī)家對半夏瀉心湯方義雖有不同見解，但都是從辛散、苦降、甘補3 個部分來分析?，F(xiàn)代方劑學(xué)將半夏瀉心湯主證總結(jié)為：心下痞，但滿而不痛，或嘔吐、腸鳴下利、舌苔膩而微黃。縱觀半夏瀉心湯全方，脾胃藥物占多數(shù)，后世醫(yī)者多從脾胃角度論述半夏瀉心湯，并以此方治療脾胃病，但忽略半夏瀉心湯實為“瀉心”。故本文將從理論演化角度并結(jié)合古今醫(yī)家理論認(rèn)識，以半夏瀉心湯“瀉心”之義、“瀉心”之機制為主題進(jìn)行論述，重點從半夏瀉心湯證病位在心下，并非胃脘；火熱為心之性；心為陽臟，主散；脾胃心經(jīng)溝通，火土相助；濁氣歸心，淫精于脈；火土相生，瀉火補土；相火離位，君相火旺；脾病治心，心脾皆治等方面論述，從心的角度深入探討半夏瀉心湯，以期闡明其臨床應(yīng)用意義。

1 “瀉心”之義

①方有執(zhí)《傷寒論條辨·辨太陽病脈證并治中》載：“若心下滿以下二節(jié)……痞則其變之輕者，以其輕而痞于心，故用半夏瀉心湯[1]。”這闡述了心下滿較輕者，形成的硬痞只是但滿不痛，是無形之邪氣聚集于心下。成無己言：“瀉心湯，攻痞也……塞而不通，否而不分為痞，瀉心湯為分解之劑。所以謂瀉心者，瀉心下之邪也……痞者，留邪在心下，故治痞曰瀉心湯[2]?！贝颂幗忉屃艘蛐傲粲谛南碌钠τ冒胂臑a心湯治療。因此，半夏瀉心湯“瀉心”是指瀉心下痞的意思。②半夏瀉心湯證病機實際是心火上炎與脾胃虛寒兩者熱與寒相互搏結(jié)而致，一則本方用藥以脾胃藥與瀉心火藥（如黃連、黃芩）相配合，以方測證。成無己《傷寒明理論》中解釋半夏瀉心湯：“《內(nèi)經(jīng)》曰：苦先入心，以苦瀉之。瀉心者，必以苦為主……陰陽不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽，必和其中，所謂中者，脾胃是也……中氣得和，上下得通，陰陽得位，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣”[2]。汪琥《傷寒論辨證廣注》云：“半夏瀉心湯，以黃連為君，苦入心以泄之，黃芩為臣，降陽而升陰也。半夏干姜之辛溫為使，辛能散其結(jié)也。人參甘草大棗之甘，以緩其中而益腸胃之不足，使氣得平上下升降，陰陽得和，其邪之留結(jié)者，散而已矣[3]?！边@都點明了半夏瀉心湯證病機是心火上炎與脾胃虛寒兩者熱與寒相互搏結(jié)而致；一則是半夏瀉心湯出自《傷寒論》，張仲景所描述的半夏瀉心湯病因柴胡證誤下出現(xiàn)變證，邪陷于心下，脾胃升降失常，濕濁邪氣凝聚，心火無法下降而旺于上，后世李東垣根據(jù)此方進(jìn)一步創(chuàng)立補脾胃瀉陰火升陽湯。由此可見，半夏瀉心湯之“瀉心”既是瀉心下痞，也是瀉心火，引心陽下降，這都與心相關(guān)。

2 “瀉心”之機制

2.1 位在心下，非胃脘

半夏瀉心湯主證為痞結(jié)心下。痞結(jié)于心下，歷代醫(yī)家大多解釋心下為胃脘部，實非如此?？v觀整本《傷寒論》，本文發(fā)現(xiàn)仲景用邪結(jié)心下、邪結(jié)心中、邪結(jié)胸中、邪結(jié)胃中、邪結(jié)少腹等來區(qū)分邪氣進(jìn)入的部位及程度，若心下為胃脘部，仲景何不把痞結(jié)于心下論述成痞結(jié)于胃脘部呢？如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》載：“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬……生姜瀉心湯主之[4]?！比粜南陆忉尀槲鸽洳?，此條文就不應(yīng)該將胃中不和與心下痞硬分開描述，而是直接論述為胃中不和，痞硬。對此，孫雨欣等[5]人認(rèn)為心下實際比胃脘部大；丁陽[6]認(rèn)為心下實為胸之下腹之上的夾隙。追尋根源，又發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯出自《傷寒論》太陽病篇，為柴胡證誤下證，這說明原就是半有表證半有里證，但因誤下后半表半里性質(zhì)改變了，劉渡舟[7]對此解釋為橫面上的半表半里證，半上半下。①從橫面來看人體，人體上部即為表，下部即為里，而橫面上的半表半里就是心與胃之間。②細(xì)看半夏瀉心湯，發(fā)現(xiàn)整個方是由小柴胡湯去柴胡加黃連、去生姜改為干姜，其以小柴胡湯作為基礎(chǔ)方，這是因小柴胡湯中有和解半表半里之義，無論是縱面上的半表半里抑或橫面上的半表半里，此中去柴胡系因邪陷于上下之間，屬于橫面上的半表半里，而不是縱面上的半有表證半有里證，不需要柴胡來提邪外出，只需要將瀉心使心火正常下降，溫煦脾胃，同時配用化濕消痞法，恢復(fù)脾胃樞機，心胃之間的邪氣自然祛除。因此，本文認(rèn)為心下其實是張仲景想要表達(dá)邪氣已經(jīng)往下傳，將要進(jìn)入中焦，還未到中焦，再入里便是邪結(jié)胃中、邪結(jié)腹中，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》載：“太陽病二三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)……反下之，若利止，必作結(jié)胸”[4]。此條文闡述了太陽病轉(zhuǎn)屬時邪結(jié)心下又誤下后出現(xiàn)兩種轉(zhuǎn)歸，結(jié)胸證與協(xié)熱下利證，這也證實了心下非胃脘部，應(yīng)當(dāng)是心以下，胃以上之處，與心、胃關(guān)系密切。

2.2 火熱為心之性

半夏瀉心湯主要病機為寒熱互結(jié)?！秱s病論·辨太陽病脈證并治》載“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。此條文說明柴胡證經(jīng)誤下后損傷中陽，傷及胃氣，氣機升降失調(diào)，脾胃運化失常，濕濁阻滯，邪熱內(nèi)陷，熱邪與濕氣相互搏結(jié)，寒熱互結(jié)，最終成“痞”。關(guān)于半夏瀉心湯之寒熱錯雜證，有人從五臟生克制化理論進(jìn)行探討，認(rèn)為此痞實為脾陽虛損，中焦壅塞不通，肝膽?zhàn)鰷?，心火上炎[5-7]。還有人從陰火論的角度進(jìn)行闡述，如邱佳慧等[8]人根據(jù)《脾胃論》提出“火與元氣不兩立”理論進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)形成此痞的火熱之邪實為陰火，其與元氣不兩立可因脾胃虛弱，后天無法正常資先天，化源不足，元氣因虛郁而化火；也可因脾胃樞機失調(diào)，元氣運行失常郁而化火。根據(jù)“火與元氣不兩立”理論，半夏瀉心湯之痞證實為柴胡證誤下后中焦脾胃虛衰，升降失調(diào)，陰火上沖，心火無法下行交腎，如此上焦火愈熱，下焦反虛寒，形成一派上熱下寒之象，寒熱隔絕于心下，堵塞而成痞。由此可見，半夏瀉心湯證不僅僅是與脾胃相關(guān)，與心關(guān)系也非常密切。在形成一派上熱下寒之象時，不能單單是從中焦來治，而是要從整體看，既要上清心火，引心火正常下降，又要溫中燥濕，散結(jié)消痞。所以半夏瀉心湯將瀉心作為方名，也是有這個意思。

①而心，在五行屬火，有“火臟”之稱，火熱本就與心相通，同氣相求，即使是中焦的濕邪郁久化熱，這個熱也會向心靠近，熱邪上擾心，心火上炎，無法正常下降。②半夏瀉心湯整方組成中黃連、黃芩共同點都入小腸經(jīng)，而心與小腸相表里，都有瀉心火的作用，如《本草圖經(jīng)》載：“張仲景治傷寒心下痞滿，瀉心湯四方皆用黃芩，以其主清熱，利小腸故也”[9]。黃連入心經(jīng)，更是清心火之要藥，清心燥濕之力極強。③苦味入心。半夏瀉心湯中所用的黃連、黃芩、半夏皆為苦藥，都有引藥入心的作用，尤其是半夏，味苦性溫，既能引藥入心，又能防黃芩、黃連過涼傷心陽，同時兼顧脾胃中寒。故從病性這個層面來講，半夏瀉心湯主要是通過瀉心以瀉火熱之邪，從而邪去正安。

2.3 心為陽臟，主散

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[10]。陰陽是世界萬物的規(guī)律，萬物化生于陰陽的相互活動作用。人體的正常生命活動是陽降陰升，心在上，心又為陽臟，脾在下，脾又為陰臟，因此心陽溫煦脾土，脾土資助心陽。人體氣機升降不僅需要脾胃樞紐，也需要心的推動。心為陽中之陽，以陽氣為用。陽主散，陰主聚；陽主動，陰主靜。一聚一散，一動一靜，機體才能正常運轉(zhuǎn)。當(dāng)心火旺盛，無法與心陰化合心氣下降來溫煦脾胃，心火旺，脾胃寒，互格而寒熱錯雜，痞結(jié)于心下；又或當(dāng)脾胃中陽受損，水濕內(nèi)生，無法資助心陽，心火上炎，寒濕阻滯脾胃，寒熱錯雜而結(jié)痞于心下，這就是半夏瀉心湯之證。半夏瀉心湯通過瀉心一則使心火不過盛，一則使心陽能下降與心陰化合心氣，溫煦脾胃，從而散痞，這也是心本為陽臟主散的功能體現(xiàn)。

2.4 脾胃心經(jīng)溝通，火土相助

經(jīng)絡(luò)可傳注病邪，也可治療所傳注病邪，脾胃與心經(jīng)絡(luò)上存在著直接或間接聯(lián)系。①直接聯(lián)系：《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈……脾土資助心陽入腹，屬脾，絡(luò)胃……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注以中”。而大包穴為脾之大絡(luò)，脾的絡(luò)脈由脾分出，別出大包穴布散在胸脅，這說明脾經(jīng)與心經(jīng)相互聯(lián)系。且足太陰脾經(jīng)與手少陰心經(jīng)又是傳經(jīng)前后經(jīng)脈所相連，脾經(jīng)病可傳注于心經(jīng)。體現(xiàn)了脾與心經(jīng)絡(luò)上的直接聯(lián)系。②間接聯(lián)系：《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾， 上通于心，上循咽出于口……”[10]，這說明了胃與心經(jīng)絡(luò)上是通過脾而間接聯(lián)系的。③足陽明胃經(jīng)之經(jīng)別與手少陰心經(jīng)在面部存在密切關(guān)聯(lián)。因此，脾胃與心經(jīng)絡(luò)上相互關(guān)聯(lián)，其中脾經(jīng)與心經(jīng)關(guān)聯(lián)最為密切。半夏瀉心湯中就體現(xiàn)了脾胃與心經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系的關(guān)系。半夏瀉心湯之心下痞，為足太陰脾經(jīng)循經(jīng)所過病變，實則是足太陰脾經(jīng)傳注手少陰心經(jīng)致病，經(jīng)脈所過，主治所及，故半夏瀉心湯是由脾經(jīng)藥配以瀉心經(jīng)之藥組成。半夏瀉心湯以“半夏”作為方劑命名之首，作為君藥，其歸經(jīng)主要為脾經(jīng)。以瀉心命名之后，也正是這個意味。

2.5 濁氣歸心，淫精于脈

“濁氣歸心，淫精于脈”[10]出自《素問·經(jīng)脈別論》，意思是指飲食之精濃濁部分會被運行到心，心臟可以通過經(jīng)脈再將營養(yǎng)之精微輸送全身各處。李東垣《脾胃論》曰：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心……”[11]。也指明了津液和氣等物質(zhì)會被脾胃輸送到心。因此，當(dāng)邪氣下陷，脾胃中陽受損，運化功能失調(diào)，升降失常，濕濁邪氣凝聚，這些所謂的病理產(chǎn)物也會被隨著運送到心，若病理產(chǎn)物多則阻礙運送，則就可能停留于正好心胃之間，也就是心下，心陽無法正常下降，心火上炎。若從這個角度來看，日常說半夏瀉心湯是運用了辛開苦降法，那么這個苦降就是瀉心，使心陽正常下降，這個辛開就是溫陽化氣，溫化濕濁，恢復(fù)脾胃樞機。瀉心是首要作用?！妒?jì)總錄》曰：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也”[12]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分胁C十九條提道：“諸痛癢瘡，皆屬于心”[10]。結(jié)合這些理論，現(xiàn)代醫(yī)家們靈活運用半夏瀉心湯治療寒熱錯雜型口瘡潰瘍[13]，閆愛利等[14]運用半夏瀉心湯治療痤瘡等皮膚病，療效顯著。

2.6 火土相生，瀉火補土

目前關(guān)于益火補土理論研究主要分為三大說法，第1 種說法是繼承張景岳所說的命門火論，認(rèn)為“益火”為補命門之火。第2 種按五行生克之說的君火論，解釋“益火”為補心火。第3 種則是二火論，認(rèn)為脾胃的運化是需要心火、命門之火兩者共同作用完成[15]。按五行相生相克及根據(jù)李東垣《脾胃論》中載“心火旺……則以酸補之。次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也”[11]“脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當(dāng)先于心分補脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚，主生化之源”[11]。這種理論也可稱為瀉火補土法，有人將其歸為益火補土法之中，本文認(rèn)為是可以的。《康熙字典》中認(rèn)為“益”字五行屬土，有增也，進(jìn)也之義[16]?！端貑枴ち⒅即笳摗罚骸翱簞t害，承乃制”[10]。指出過于亢盛則為害，須抵制使其節(jié)制。如此不傷便是補。這么看來，益火補土中的益火既可以認(rèn)為是增加、補充火，或是心火，或是命門之火，也可以認(rèn)為是使對人體過多的火變?yōu)檎５幕?，從而達(dá)到補土。如瀉心火來補土?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”[10]。因此，心屬火，脾屬土，火可生土、暖土。土也可生火，飲食水谷進(jìn)入脾胃，由脾胃運化后輸注于心，化為營津進(jìn)入脈中，經(jīng)心火的作用化為赤血。又叫奉心化赤。故火土相生，火可暖土，土可資火。當(dāng)火土相生關(guān)系出現(xiàn)失常，則會出現(xiàn)如心火過旺，火性炎上，無法正常暖土；抑或脾土虛衰，無法資心火等現(xiàn)象。半夏瀉心湯證是本就因誤下而中陽受損，邪熱郁結(jié)上擾心，心火過旺，虛火上炎，無法正常下降溫煦脾土，中焦虛寒，水濕內(nèi)停，寒、濕、熱夾雜成痞證。故可用瀉火補土法，瀉上焦之心火，引心火正常下降溫煦脾土，補中焦之不足，兼顧祛除水濕，使中焦脾胃樞機恢復(fù)，三焦水液運行得暢。這也佐證了李東垣所說的于脾胃中瀉火之亢盛。

2.7 相火離位，君相火旺

《素問·天元紀(jì)大論》云“君火以明，相火以位”[10]。這是說明君火要時常明亮，相火要時常在其位，為君火所用。少陰心內(nèi)寄君火，少陽三焦、膽內(nèi)寄相火，其上奉君火，下暢三焦，使君火明，使脾胃升降正常，機體水谷代謝通路順暢。這說明脾胃經(jīng)少陽與心之間相聯(lián)系。半夏瀉心湯雖出自《傷寒論》太陽病篇，但實際是與少陽相關(guān)聯(lián)。①張仲景所描述的半夏瀉心湯證因為外邪侵犯少陽，但因誤下出現(xiàn)變證，邪陷于心下，脾胃功能失常，濕濁邪氣凝聚，成濕濁熱痞證。這里說明了半夏瀉心湯證之邪氣來源于少陽。②半夏瀉心湯為小柴胡湯方衍化而來，而小柴胡湯為少陽病主方，故也可說明其與少陽存在聯(lián)系。③少陽與脾胃之間有相互協(xié)同作用。少陽為初生之陽，一旦產(chǎn)生就在不停運動，一刻也不能停止，停則瘀滯，而脾胃本就為升降之樞紐，脾胃的升與少陽生生不息的力量相同，少陽之樞與脾胃之樞雙向調(diào)節(jié)。④少陽相火離位，君相火旺，水濕中阻，寒熱之痞結(jié)心下。翻閱《傷寒論》關(guān)于小柴胡湯證第96 條原文，發(fā)現(xiàn)一些關(guān)于心癥狀的描述，如“心煩”“胸悶”，這說明少陽相火與心是相關(guān)的。半夏瀉心湯證-柴胡證誤下后脾胃中陽本就受損，水濕內(nèi)停，寒濕夾雜，加上少陽之邪郁滯化火，少陽相火離位，上擾君火，君相火旺，心火不能正常下降。所以半夏瀉心湯以小柴胡湯方加減不僅蘊含瀉心火、調(diào)和脾胃之意義，還有和解少陽的意思，只是和解的方向與少陽病篇柴胡證的不同。至于為何張仲景將半夏瀉心湯放在太陽病篇而不是少陽病篇，實際是為了說明是由太陽病變發(fā)展而來，邪氣再入內(nèi)侵犯少陽，這就是為什么太陽病篇里小柴胡湯相關(guān)條文比少陽病篇條文多，而少陽病中柴胡證所論述的就是太陽病入少陽發(fā)病，半夏瀉心湯并不是真正的少陽證和柴胡證，所以放在太陽病篇更為合適。

2.8 脾病治心，心脾皆治

脾病治心是指治脾系疾病從心入手治療，待心功能恢復(fù)后，脾臟病理自會消除[17]，從而達(dá)到心脾皆治。如《金匱要略》中的苓桂術(shù)甘湯，因脾陽不足出現(xiàn)的水飲凌心，通過溫心陽補脾陽解決。歸脾湯是治療心脾兩虛的主要方藥，主要治療脾虛證為主。其主要君藥人參，歸心經(jīng)、脾經(jīng)，方中配伍當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、茯神、龍眼肉等治心之藥，尤在涇云：“歸脾湯兼補心脾而意專治脾，觀于甘溫補養(yǎng)藥中……龍眼、遠(yuǎn)志雖曰實火，實以培土，蓋欲使心火下通脾土而脾益治，心之氣營虧，而致脾土不健”[18]。這也是脾病治心的體現(xiàn)。半夏瀉心湯是典型的脾病治心方，臨床發(fā)現(xiàn)很多脾系疾病往往出現(xiàn)的癥狀總伴隨著心臟功能的失常，如治療腸易激患者，常常出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶等不適，以半夏瀉心湯加減治療后效果顯著。

3 驗案舉隅

李某某，男，30 歲，2022 年7 月2 日初診。主訴：腹瀉3 d?；颊咦允? d 前喝冰可樂配烤魚后出現(xiàn)腹瀉，伴腹痛，瀉后痛止，時有惡心欲嘔，喜飲溫水，伴口腔潰瘍，主要分布于口腔兩側(cè)黏膜及舌尖，約綠豆樣大小，疼痛明顯，自行服用“腸炎寧片”癥狀未見明顯緩解，現(xiàn)為求中醫(yī)治療前來就診。辰下：腹痛腹瀉，4～6 次/d，瀉后痛止，伴惡心欲嘔，口干口苦，口腔兩側(cè)見多處綠豆樣大小潰瘍，喜飲溫水，納差，眠可，小便可，舌紅，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷為腸胃炎；中醫(yī)診斷為泄瀉，證型為寒熱錯雜證。治法為平調(diào)寒熱。方以半夏瀉心湯加減。具體方藥為：法半夏9 g，黃連3 g，黃芩3 g，干姜8 g，黨參15 g，藿香8 g，連翹6 g，麥芽15 g，谷芽15 g，木香6 g（后下），檳榔10 g，肉豆蔻8 g，炙甘草3 g。5 劑，水煎至400 mL，1 劑/d，分早晚兩次飯前溫服。二診：諸證明顯減輕，繼續(xù)守上方治療5 劑痊愈。

按：《金匱要略》曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”[4]。本案患者腹瀉，惡心欲嘔，與半夏瀉心湯證相應(yīng)。《內(nèi)經(jīng)》云：“熱勝則腫……濕勝則濡泄”[10]?；颊咭蜻M(jìn)食寒熱失調(diào)而泄瀉，合并口瘡潰瘍，這是寒、濕、熱相互錯雜。患者病起于飲食寒熱失調(diào)，損傷中陽，脾胃運化及升降失調(diào)，出現(xiàn)腹痛腹瀉，喜飲溫水則是脾胃虛寒體現(xiàn)，脾虛不運，水濕凝聚，郁久化火，循咽上擾，故口苦口干，郁火擾心，心火上炎，故出現(xiàn)口腔潰瘍，心陽不降，脾胃樞機失常，寒熱互格化痞結(jié)于心下，故惡心欲嘔。舌尖紅苔白膩脈滑為寒熱錯雜之征。遂以半夏瀉心湯加連翹、麥芽、谷芽，木香，肉豆蔻，其中連翹清心利水，使?jié)駨男”愠?，麥芽疏肝理氣健脾，防肝木乘脾土，合谷芽消食和胃，木香、檳榔行氣?dǎo)滯化濁邪，肉豆蔻溫中厚腸止瀉，全方寒熱并用，補瀉兼施，既清上焦之心火，引心陽正常下降，又溫中健脾，利濕化濁，從而恢復(fù)脾胃升降樞紐，水升火降，則痞消熱已。

4 小結(jié)

半夏瀉心湯是千古調(diào)理脾胃之一大方，半夏瀉心湯之“瀉心”既是瀉心下痞，也是瀉心火，都與心相關(guān)，其主要是通過瀉心使心火正常下降，同時溫化濕濁，健脾和胃，達(dá)到消積散痞，恢復(fù)脾胃樞機。臨床上，凡是寒熱錯雜，心火上炎、脾胃虛弱之證，皆可考慮使用半夏瀉心湯加減，如治療口腔潰瘍、胃食管反流、功能性消化不良等疾病。認(rèn)清半夏瀉心湯既瀉心火，使心陽正常下降，又溫中健脾，恢復(fù)中焦脾胃樞機，消痞散結(jié)，可以在一定程度上擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，體現(xiàn)了其臨床應(yīng)用價值。