縣域醫(yī)共體財務管理“一體化”模式的探索

孟圓媛

（嘉善縣衛(wèi)生健康局，浙江 嘉興 314100）

財務管理一體化能有效避免職能重復、效率低下的弊端，提高了財務工作處理的集中度，實現(xiàn)了會計記錄與報告的規(guī)范性、一致性與標準性。本文通過對縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式的分析研究，旨在基于現(xiàn)有理論基礎(chǔ)上，結(jié)合縣域醫(yī)共體特性，嘗試構(gòu)建針對性更強、適應性更強的財務管理一體化模式體系，從而更好地解決縣域醫(yī)共體財務問題。

一、縣域醫(yī)共體與財務管理一體化基本概念

縣域醫(yī)共體，指以縣級醫(yī)院為帶領(lǐng)，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施集團化運營管理模式（一般不超過4個），著力改革完善縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的管理體制與運行機制，形成責任共同體、利益共同體以及管理共同體，促進縣域內(nèi)衛(wèi)生資源的合理配置、實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)護人員的正常流動、就醫(yī)秩序合理規(guī)范。但具體醫(yī)共體的形成還需結(jié)合當?shù)貐^(qū)域特點、機構(gòu)數(shù)量、縣級醫(yī)院水平等確定，盡管其以醫(yī)共體這一模式運作，但其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務定位不變。

財務管理一體化，即在各經(jīng)濟主體開展經(jīng)濟活動時，通過一定的標準與規(guī)范將相應產(chǎn)生的財務數(shù)據(jù)、業(yè)務數(shù)據(jù)以及管理數(shù)據(jù)等集合到數(shù)據(jù)庫中，當需要使用時，則根據(jù)自身的權(quán)限與需求進行查詢，某種程度上是實現(xiàn)了財務共享，提高了工作效率，降低了管理成本。但是財務管理一體化必須依托于一定的載體，即計算機、互聯(lián)網(wǎng)、軟硬件等，只有將載體與數(shù)據(jù)進行良好的融合才能最大程度上發(fā)揮財務管理一體化的作用。

二、縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式建設問題

（一）財務組織差異問題

縣域醫(yī)共體要想實現(xiàn)財務管理一體化，首先就面臨著財務組織上的重疊與差異處理問題。一方面，各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合自身的需求，在政策要求的會計準則下形成了各自不同的會計管理制度，在長期的運作中，各醫(yī)療機構(gòu)間的會計處理方式、處理偏好等都有所不同，甚至是對同一筆經(jīng)濟業(yè)務的處理會得出兩個不同的結(jié)論，這就直接增加了財務管理一體化的難度。

另一方面，財務部門存在崗位職責不匹配問題，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)，其財務部門結(jié)構(gòu)簡單，人員較少，多數(shù)工作由一人兼任，在處理上難免存在不規(guī)范、職責不匹配現(xiàn)象，在后續(xù)財務管理一體化處理時，財務崗位與職責的重新劃分仍是難度較大的內(nèi)容之一[1]。

（二）內(nèi)部審計監(jiān)督不明確

除了財務組織結(jié)構(gòu)上的問題外，財務管理一體化模式建設中還存在的突出性問題就是內(nèi)部審計監(jiān)督作用未徹底發(fā)揮。一是縣域醫(yī)共體的審計職能不明確。基層醫(yī)療機構(gòu)受規(guī)模、人員數(shù)量等的限制，在內(nèi)部管理上存在諸多不規(guī)范的地方，再加上其日常事項多，部門間缺乏有效溝通，并未形成監(jiān)督合力，日常審計監(jiān)督缺失，不滿足縣域醫(yī)共體的審計要求。二是審計人員能力待定，且審計內(nèi)容單一。前文提到，縣域醫(yī)共體以縣級醫(yī)院為龍頭，而縣級醫(yī)院雖然是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中排名較好的醫(yī)院，但對人才的吸引力仍不足，再加上審計機構(gòu)的缺失，所以其內(nèi)部審計工作一般也是由財務部門人員兼任，這就又直接導致審計內(nèi)容局限在財務板塊上，違背了內(nèi)部審計的獨立性、專業(yè)性原則，降低了內(nèi)部審計監(jiān)督的作用。

（三）缺乏財務管理一體化建設認知

從目前縣域醫(yī)共體財務管理一體化建設現(xiàn)狀來看，大部分人員不理解財務管理一體化建設的目的與作用，主要表現(xiàn)在領(lǐng)導層與工作人員身上?？h域領(lǐng)導層缺乏長期性、創(chuàng)新性意識，并未充分認識到財務管理一體化建設對縣域醫(yī)共體發(fā)展的重要性，僅是將其當成了上級交代的一項必要的工作程序，按部就班地推進，但并未從內(nèi)心深處認可。再則主要的執(zhí)行工作人員，由于內(nèi)部缺乏溝通，且執(zhí)行層長期來都是被動承接上級任務，缺乏參與管理，對很多內(nèi)容表示不理解，但也不愿意主動溝通，側(cè)面降低了財務管理一體化建設的有效性。

（四）縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式問題原因

從縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式建設中存在的問題來看，引起這些問題的原因可總結(jié)如下。

1.財務信息系統(tǒng)的一體化應用存在問題?？h域醫(yī)共體覆蓋范圍廣，成員機構(gòu)較多，且多是跨區(qū)域，這種情況下就必須借助信息系統(tǒng)的作用進行信息置換，確保數(shù)據(jù)的穩(wěn)定分配、傳遞，但由于成員機構(gòu)較多，在信息置換時勢必存在整理難度大、價值密度低等問題，且軟件間的互聯(lián)互通并未完全形成，還需要人為操作，降低了工作效率，增加了時間成本。

2.人員薪酬差異帶來的心理落差?？h域醫(yī)共體模式下，醫(yī)共體財務覆蓋范圍廣泛，因此醫(yī)共體的財務人員工作壓力大、任務重，且工作要求高，但是其相應的薪酬與績效卻沒有及時根據(jù)工作內(nèi)容的調(diào)整而調(diào)整，與原有別無二致，這就給財務人員造成了心理落差感，工作積極性降低，很難促使縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式順利建設完成[2]。

三、縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式建設探索

（一）縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式原則

縣域醫(yī)共體在設計財務管理一體化模式時，必須規(guī)范作業(yè)，同時還要遵循如下數(shù)據(jù)標準化的設計原則。

1.參數(shù)一致性原則，即在財務管理一體化模式下，一個數(shù)據(jù)對象只能對應一個唯一的參數(shù)，不允許出現(xiàn)一對多或多對一的情況。

2.全局性原則，即在設計財務管理一體化具體內(nèi)容時，必須是站在縣域醫(yī)共體整體的角度出發(fā)的，同時要求成員醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵循。

3.操作性原則，即財務管理一體化必須以滿足人員需求為主，不需要過于復雜的操作與理解，一切以為信息使用者服務為準。

4.標準性原則，即在財務管理一體化模式下流轉(zhuǎn)的數(shù)據(jù)是合理有效的，且能夠在不同系統(tǒng)間無差別流轉(zhuǎn)，具有較強的實用價值。

（二）構(gòu)建縣域醫(yī)共體財務管理一體化平臺

縣域醫(yī)共體的財務管理一體化建設，需要依托于一定的信息技術(shù)與軟硬件平臺，縣域負責人必須著手搭建財務管理一體化平臺，為財務管理一體化模式的運行提供計算機載體，具體可從如下方面推動。

首先，建立事件驅(qū)動型的會計信息系統(tǒng)，對于縣域醫(yī)共體來說，其事件就是發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務活動，在事件驅(qū)動下，信息使用者可以將信息數(shù)據(jù)使用的不同動機劃分為若干個小的事項，同時為這些事項設計相應的程序。信息使用者能夠據(jù)此提高數(shù)據(jù)調(diào)用、查詢的效率?？梢詫⑹录?qū)動型會計信息系統(tǒng)理解為實現(xiàn)財務管理一體化的數(shù)據(jù)處理中心，它將抽象的醫(yī)療衛(wèi)生活動轉(zhuǎn)換成了具體的字段，當業(yè)務發(fā)生時，所有的原始數(shù)據(jù)都能夠通過處理器存儲到一個數(shù)據(jù)庫中，只要在授權(quán)范圍的用戶均可查詢自身所需的數(shù)據(jù)信息。

其次，強調(diào)縣域醫(yī)共體的財務業(yè)務流程再造。就目前來看，縣域醫(yī)共體的流程主要包括三方面：業(yè)務流程、財務流程以及管理流程，且三者關(guān)聯(lián)性強，密不可分。相對業(yè)務與管理流程來看，財務流程的重塑是縣域醫(yī)共體的重中之重，醫(yī)共體需改變傳統(tǒng)財會工作模式，積極利用網(wǎng)絡時代的便捷性，從業(yè)務源頭入手，做好數(shù)據(jù)信息的收集存檔，同時根據(jù)事件驅(qū)動型的分類進行歸納分析，形成一體化信息處理，進而形成一體化信息管理[3]。

最后，強調(diào)縣域醫(yī)共體業(yè)財融合平臺。必須在醫(yī)共體處建立云集成的信息數(shù)據(jù)交換中心，以此作為媒介，連接各處醫(yī)療機構(gòu)。通過遠程接入的方式傳輸業(yè)務處理，包括醫(yī)療活動的登記、數(shù)據(jù)維護以及為決策者提供需求的信息，實現(xiàn)信息集成。同事件驅(qū)動型的會計信息系統(tǒng)不一樣，一體化的業(yè)財協(xié)同平臺的目標是在保持各下屬醫(yī)療內(nèi)容獨立性和 不可更改性的前提下，實現(xiàn)多部門的共享與事件聯(lián)動，尤其注重信息流、資金流等之間的關(guān)系，包括上下級間的數(shù)據(jù)交換內(nèi)容，統(tǒng)一核算體系、財務政策、信息處理規(guī)則等，最終形成與縣域醫(yī)共體深度契合的應用平臺。

（三）構(gòu)建財務管理一體化的風險控制機制

在縣域醫(yī)共體探索財務管理一體化模式時，除了線上平臺的搭建與管理流程的重塑等以外，還需注重該過程中的風險控制管理，財務一體化管理模式中，風險的傳染性、隱蔽性、復雜性均有所提升，若不加以防范，可能會導致財務一體化管理建設出現(xiàn)事倍功半的效果。所以，縣域醫(yī)共體需在統(tǒng)一的財務管理系統(tǒng)模式下形成科學、合理且具有較強操作價值的風險管理機制。

第一，明確縣域醫(yī)共體的組織結(jié)構(gòu)，包括各層級、各部門、各環(huán)節(jié)以及各人員在財務信息處理中承擔的具體職責，對應相應的資金使用情況、業(yè)務管理情況等，形成醫(yī)共體質(zhì)量責任制度，確保真實反映各下屬醫(yī)療機構(gòu)真實情況，同時也能夠提高參與員工的積極性與重視度，更好地配合財務管理一體化工作的開展。

第二，形成以醫(yī)共體為中心，層層向下、層層嵌套的財務控制鏈，這樣能夠?qū)h域醫(yī)共體進行全面、整體的管控，同時也能夠提高醫(yī)共體的財務信息質(zhì)量，逐層、逐環(huán)節(jié)的管理，更系統(tǒng)地識別財務管理風險，進而也形成根據(jù)風險危害程度與風險影響范圍劃分的財務風險防范等級，級別越高，進行規(guī)劃管理的層級也就越高，既避免了縣域醫(yī)共體財務風險防范的集中化，也提高了財務風險的管理效率，加速了財務一體化管理模式的構(gòu)建進程[4]。

第三，健全縣域醫(yī)共體的內(nèi)部審計制度，完善醫(yī)共體自我控制體系，實現(xiàn)內(nèi)部審計與財務管理的有機結(jié)合，建立圍繞醫(yī)共體的制衡機制。對財務信息質(zhì)量等進行二次監(jiān)督，形成閉環(huán)管理，并與相關(guān)員工的薪酬績效、職務升降等掛鉤，突出財務管理一體化模式構(gòu)建的重要性。

（四）持續(xù)提高財會人員綜合業(yè)務水平

提升財會人員綜合業(yè)務水平是構(gòu)建縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式的根本手段，對于縣域醫(yī)共體來說，目前多以內(nèi)部孵化為主，因為現(xiàn)有的財會人員對工作流程更為熟練，只需進行簡單的線上信息系統(tǒng)的操作培訓即可上手，除此之外，縣域醫(yī)共體還可從如下方面儲備人才隊伍。

首先，積極從外界吸納綜合能力強的優(yōu)秀人才，全面提升縣域醫(yī)共體的財務管理質(zhì)量。醫(yī)共體必須基于現(xiàn)有的財會水平，明確短缺的人才類型，給定標準，配備合適的薪資結(jié)構(gòu)，積極從高校、社會等方面為縣域醫(yī)共體吸納人才。同時要注意的是，財務管理一體化模式建設畢竟事關(guān)財務數(shù)據(jù)，因此除了專業(yè)技能上的要求外，還要考察人員的職業(yè)道德與素質(zhì)等。

其次，樹立財務一體化管理長期觀念，以發(fā)展的眼光看待縣域醫(yī)共體的財務一體化管理模式建設，形成持續(xù)性、針對性的教育培訓體系。財務一體化管理建設并非一蹴而成，需要縣域醫(yī)共體根據(jù)自身的規(guī)模和業(yè)務的不斷擴大而持續(xù)優(yōu)化、建設，結(jié)合不同崗位的工作內(nèi)容與職責需求不斷擴充相關(guān)人員的知識體系，滿足縣域醫(yī)共體的發(fā)展要求，同時將培訓效果考核納入整體績效中，避免培訓淪為無用功[5]。

（五）縣域醫(yī)共體財務管理一體化模式建設其他策略

除了前文提到的內(nèi)容外，縣域醫(yī)共體的財務管理一體化模式建設還可從如下角度進行優(yōu)化。

1.加強縣域醫(yī)共體內(nèi)部管理制度的建設，提高內(nèi)控管理質(zhì)量?？h域醫(yī)共體成立后，需要同步建設相應的管理制度，來規(guī)范和約束員工，尤其是財會人員的行為，深化業(yè)務、財務流程信息化管理，同時從實踐中進行總結(jié)，不斷補充、豐富管理體制內(nèi)涵，進一步提高其指導作用，達到提升醫(yī)共體整體內(nèi)控質(zhì)量的目的。

2.做好縣域醫(yī)共體信息化建設工作，構(gòu)建靈活性強、包容度高的網(wǎng)絡格局。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)與管理理念的更新頻率越來越快，縣域醫(yī)共體要想提升自身質(zhì)量，保證存續(xù)運轉(zhuǎn)，就必須跟上時代、社會的發(fā)展步伐，積極更新、豐富理念，應用先進的信息技術(shù)，奠定財務一體化管理模式基礎(chǔ)，保證醫(yī)共體的辦公環(huán)境和網(wǎng)絡系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

四、結(jié)束語

綜上，縣域醫(yī)共體作為維護基層醫(yī)療發(fā)展的重要手段，在推廣應用中還處于初級階段，出現(xiàn)了諸多問題，首先就是本文提到的財務整合、財務一體化管理內(nèi)容。通過筆者對相關(guān)內(nèi)容的梳理，從會計信息系統(tǒng)搭建、業(yè)財流程梳理、相關(guān)風險管控以及專業(yè)人才培養(yǎng)等角度為財務一體化管理模式的構(gòu)建提出了優(yōu)化建議，但就目前縣域醫(yī)共體財務一體化管理現(xiàn)況來看，仍需繼續(xù)建設、完善，未來筆者也會加大對該方面的學習力度，力求提出更具實踐價值的優(yōu)化建議，更好地發(fā)揮出縣域醫(yī)共體的社會、經(jīng)濟價值。