目前心肺康復(fù)在冠心病治療和預(yù)防中的研究進(jìn)展

寧曉云，姜雅，顧振杰

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東臨沂 276000

現(xiàn)階段，社會(huì)人口老齡化問題嚴(yán)重，致使心血管疾病的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。此類疾病的病死率、致殘率等均相對(duì)較高，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國當(dāng)前的心血管病病例數(shù)有2.9億左右，而在該部分人群中，約有1 100萬為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease, CHD）（簡稱冠心病）[1]。此外，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、干細(xì)胞移植等也用于CHD的治療。雖然上述治療方法可以讓大多數(shù)的CHD患者獲益，但是在病情改變、療效局限、并發(fā)癥、費(fèi)用、技術(shù)復(fù)雜程度等因素的干擾下，患者的再入院率仍相對(duì)較高。為減輕患者的痛苦程度，降低其醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亟需一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)手段。近些年心肺康復(fù)的研究熱度較高，并且基于心臟康復(fù)理念開展，能夠切實(shí)改善當(dāng)前有關(guān)CHD術(shù)后康復(fù)現(xiàn)狀[2]。本文綜述目前心肺康復(fù)在CHD治療和預(yù)防中的研究進(jìn)展，具體內(nèi)容如下。

1 心肺康復(fù)概述

1.1 心肺康復(fù)定義與內(nèi)涵

對(duì)于人體而言，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、生理作用之間有一定的聯(lián)系。因此，若僅單獨(dú)應(yīng)用心臟康復(fù)訓(xùn)練，或者僅開展肺康復(fù)，則均難以達(dá)到最理想的效果。而將二者相互融合，即為心肺康復(fù)。心肺康復(fù)主要是指對(duì)患者進(jìn)行全面、規(guī)范的評(píng)估，利用綜合、整體的醫(yī)療干預(yù)，改善患者的心臟系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能等，最終提高其心肺功能，使其生活質(zhì)量提升，讓其能夠盡快回歸家庭、社會(huì)。其中綜合醫(yī)療干預(yù)涉及藥物、營養(yǎng)支持、教育指導(dǎo)、心理療法、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。針對(duì)心臟、肺臟疾病的患者，心肺康復(fù)屬于其各項(xiàng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，并且在預(yù)防心血管、肺部不良事件發(fā)生方面優(yōu)勢(shì)明顯[3]。就CHD患者而言，人口的基數(shù)較大，并且病程相對(duì)較長等特點(diǎn)，若全部在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，則無法使其慢性期治療、康復(fù)的需求得到滿足。這就需要應(yīng)用更為便捷、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)方式，即居家心肺康復(fù)。此種康復(fù)形式的主要目標(biāo)即通過一系列的指導(dǎo)，確保心血管疾病患者掌握自我管理的要領(lǐng)，并使其機(jī)體功能得到改善。因此，在心肺康復(fù)中，提倡患者采取居家康復(fù)的模式。

1.2 我國心肺康復(fù)的發(fā)展

相較于國外而言，我國的心肺康復(fù)起步較晚。我國正式啟動(dòng)心肺康復(fù)的研究工作為1981年[4]。但就當(dāng)前來看，該事業(yè)的現(xiàn)狀并不樂觀，在全國范圍內(nèi)，心臟康復(fù)中心較少，并且部分中心陸續(xù)倒閉。近些年，隨著醫(yī)療理念的不斷更新，加之慢性疾病的發(fā)生率顯著增高，歐美先進(jìn)的心肺康復(fù)理念、技術(shù)等引進(jìn)國內(nèi)，心肺康復(fù)已經(jīng)受到諸多學(xué)者的重視。就我國而言，當(dāng)前的主要任務(wù)即借鑒國際的新理念、新技術(shù)等，探索與我國國情發(fā)展相符合的心臟康復(fù)模式，從而幫助CHD患者改善預(yù)后，提高生存率、特別是需要重視心肺/腎一體化、一級(jí)/二級(jí)預(yù)防與康復(fù)一體化康復(fù)形式的運(yùn)用[5]。此外，建立健全三位一體的心臟康復(fù)體系也非常關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，基于國家的大力支持，我國心肺預(yù)防與康復(fù)相關(guān)的機(jī)構(gòu)超過500家。

1.3 心肺康復(fù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

第一階段，在CHD患者術(shù)后，若為穿刺股動(dòng)脈，則在3～4 h拔出動(dòng)脈鞘管的情況下，行術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)3～12 h。在12 h后，采取被動(dòng)翻身操作。患者術(shù)后12～24 h，以術(shù)肢左右輕微旋轉(zhuǎn)為主，后續(xù)下床自由活動(dòng)。心肺康復(fù)訓(xùn)練遵循床上坐起、床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)行走、室外活動(dòng)原則。介入治療后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)前3 d，選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，一般為1.2～2.0 METs。第二階段，多為出院或介入治療后3～4 d，按照冠心病類型不同，設(shè)定運(yùn)動(dòng)量。預(yù)先在室內(nèi)、走廊內(nèi)步行，距離逐漸擴(kuò)大?；颊吣茌p松連續(xù)走完400 m路程時(shí)，開展踏車訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為2～5 METs。

2 心肺康復(fù)在CHD治療和預(yù)防中的應(yīng)用效果

2.1 提高心肺功能

CHD預(yù)防與治療期間，實(shí)施心肺康復(fù)，常見的應(yīng)用手段即為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。相關(guān)研究指出，患者長時(shí)間堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠改善周身的血液循環(huán)[6]。在此情況下，冠狀動(dòng)脈的血流狀態(tài)改善，從而減輕患者的心肌缺血程度。而隨著患者心肌氧供的不斷恢復(fù)，其心功能可得到有效提升。另外，借助于呼吸訓(xùn)練形式，可糾正患者的錯(cuò)誤呼吸形式?；颊哒_呼吸模式建立后，能夠改善其肺功能。呼吸訓(xùn)練過程中，患者肺部氧氣攝入增加，從而使之機(jī)體的氧需求得到滿足。同時(shí)，呼吸訓(xùn)練還可將組織缺氧所致的機(jī)體損傷降至最低。相關(guān)研究人員以CHD術(shù)后患者為研究對(duì)象，實(shí)施心肺康復(fù)干預(yù)，時(shí)間為4個(gè)月，結(jié)果顯示，康復(fù)后，患者的心功能指標(biāo)、肺功能指標(biāo)等均顯著改善[7]。由此可見，在CHD患者術(shù)后，予以其具有計(jì)劃性、針對(duì)性的心肺康復(fù)訓(xùn)練，可促使心肺功能得到改善。

2.2 提高生活質(zhì)量

CHD發(fā)生后，基于病情、身體機(jī)能的下降，住院患者的生活質(zhì)量難以維持在較高的水平[8]。另外，CHD住院患者生活質(zhì)量的影響因素還有病程、紐約心功能分級(jí)（New York Heart Association, NYHA）、經(jīng)濟(jì)情況、年紀(jì)、運(yùn)動(dòng)能力等。研究證實(shí)，心肺康復(fù)訓(xùn)練的開展，能夠提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床主要以生活質(zhì)量簡表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。與此同時(shí)，在CHD患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，還可應(yīng)用西雅圖心絞痛量表（Seattle Angina Questionnaiire, SAQ）[9]。此量表涉及軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認(rèn)知等5個(gè)維度，具有良好的信效度。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以CHD患者為研究對(duì)象，并實(shí)施心肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著改善。由此可見，CHD患者治療期間，以心肺康復(fù)訓(xùn)練為手段，利于提升患者生活質(zhì)量。

2.3 改善運(yùn)動(dòng)耐力

心肺康復(fù)借助于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式，除能夠改善全身血流外，還可使運(yùn)動(dòng)肌群獲得充分的氧氣供應(yīng)，進(jìn)而提高患者肌肉持續(xù)運(yùn)動(dòng)能力。有關(guān)報(bào)道顯示，呼吸訓(xùn)練的運(yùn)用，能夠排除體內(nèi)細(xì)胞呼吸產(chǎn)生的二氧化碳，并促進(jìn)氧氣的交換[10]?；诖?，體內(nèi)的乳酸堆積減少，患者的自覺軀體疲勞感減輕。在運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估方面，主要是應(yīng)用心功能指標(biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)距離等。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)CHD患者開展為期8個(gè)月的心肺康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示，患者的心功能指標(biāo)顯著改善，并且6分鐘步行試驗(yàn)距離增加，運(yùn)動(dòng)耐力提升[11]。這說明，心肺康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施，利于提高康復(fù)期CHD患者的心功能，并且還可改善其運(yùn)動(dòng)耐力。這是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施，能夠使患者的骨骼肌、血管異常舒縮等逆轉(zhuǎn)，從而促進(jìn)骨骼肌的血流量增多，最終達(dá)到改善患者運(yùn)動(dòng)功能、耐受能力的目的。

2.4 改善心理狀態(tài)

心肺康復(fù)能夠預(yù)防CHD的發(fā)生，與改善患者心理狀態(tài)有關(guān)。心理狀態(tài)影響CHD患者的康復(fù)結(jié)果。一般情況下，患者的心理狀態(tài)優(yōu)異，則其運(yùn)動(dòng)的依從性相對(duì)較高。CHD患者的心理狀態(tài)主要是焦慮、抑郁等。同時(shí)，對(duì)于心理狀態(tài)不佳的患者，其在面對(duì)疾病時(shí)，多有逃避、屈服的心態(tài)。相關(guān)報(bào)道顯示，在冠脈搭橋術(shù)后的患者中，多有抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的存在。評(píng)價(jià)CHD患者的心理狀態(tài)量表主要是焦慮自評(píng)表、抑郁自評(píng)量表等。相關(guān)文獻(xiàn)指出，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，與心肺康復(fù)治療相結(jié)合，能夠減輕患者的不良情緒[12]。因此，在心肺康復(fù)訓(xùn)練期間，需要重視健康指導(dǎo)的實(shí)施。通過健康宣教、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、呼吸訓(xùn)練、心理行為療法等，可促使心肺康復(fù)更為系統(tǒng)、科學(xué)，最終實(shí)現(xiàn)改善患者心理狀態(tài)的目標(biāo)。這是因?yàn)樾姆慰祻?fù)能夠提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，從而減少其心理障礙[13]?；诖?，患者的焦慮、抑郁等情緒減輕，生活質(zhì)量提高。與此同時(shí)，心肺康復(fù)可提高患者的心肺功能，改善預(yù)后，進(jìn)而增強(qiáng)其康復(fù)的信心，最終改善患者的心理狀態(tài)。

3 心肺康復(fù)臨床實(shí)踐中的問題

3.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相關(guān)問題

在心肺康復(fù)訓(xùn)練中，關(guān)鍵性的組成部分之一即為運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方開具期間，需要遵循FITTVP原則，分別為頻率（frequency）、強(qiáng)度（intensity）、時(shí)間（time）、運(yùn)動(dòng)類別（type of exercise）、總量（volume）、進(jìn)度（progression）。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)處方中還包括運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。而康復(fù)效果是否理想，主要與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)。若為有氧運(yùn)動(dòng)，則在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定方面，主要是參照無氧閾（anaerobic threshold, AT）、心率，并與Borg評(píng)分法的評(píng)估結(jié)果相結(jié)合。CHD患者的常見有氧運(yùn)動(dòng)方式即為高強(qiáng)度功率自行車。就AT法而言，AT為最大攝氧量（maximal oxygen uptake, VO2peak）的50%～70%時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的安全性、有效性能夠得到保證[14]。同時(shí)，AT法可避免受試者主觀感受的干擾。對(duì)于目標(biāo)心率法來講，主要是指在安靜的狀態(tài)下，基礎(chǔ)心率增加20～30次/min。但是此種評(píng)估方式較為粗略，并且缺乏精確性。通常情況下，針對(duì)院外低風(fēng)險(xiǎn)的患者，在評(píng)估其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，可應(yīng)用此種形式進(jìn)行粗略判斷[15]。除上述方法外，心率儲(chǔ)備法的應(yīng)用也較為廣泛，其中靶心率計(jì)算時(shí)，需要以峰值心率減去靜息心率，并將此數(shù)值乘以靶強(qiáng)度，最終將所得結(jié)果與靜息心率相加。一般情況下，靶強(qiáng)度多在40%～70%波動(dòng)。在我國心血管疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練期間，需要自低靶強(qiáng)度（40%）開始。后續(xù)結(jié)合患者的體能改善情況、耐受程度等，逐漸將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加。而峰值心率法的應(yīng)用，能夠?qū)δ繕?biāo)心率進(jìn)行預(yù)測。相關(guān)研究指出，以65%～75%峰值心率為心血管疾患者群的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，存在一定的局限性，即會(huì)造成運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的增加[16]。不僅如此，對(duì)于大部分心血管疾病患者而言，臨床治療期間多應(yīng)用β-受體阻滯劑，所以在運(yùn)動(dòng)處方制訂期間，若以心率為依據(jù)，則會(huì)影響方案的準(zhǔn)確性。Borg評(píng)分法主要是了解患者呼吸困難得程度。有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)為Borg評(píng)分達(dá)到10～16分。

3.2 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練

CHD患者康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的設(shè)定方面，一般多以避免心肌缺血發(fā)作為主。但是隨著研究的不斷深入，相關(guān)報(bào)道顯示，短暫的心肌缺血利于改善心肌的側(cè)支循環(huán)，并且能夠影響受損心肌的血液供應(yīng)情況。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high-intensity interval training, HIIT）主要是指在時(shí)間內(nèi)的高強(qiáng)度（＞85%的VO2peak）訓(xùn)練結(jié)合低水平主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[17]。針對(duì)病情較輕，且心肺功能狀態(tài)相對(duì)優(yōu)異的患者，此種形式的應(yīng)用價(jià)值顯著。按照間歇時(shí)間的長短，能夠分為3種類型，其一為長時(shí)間，其二為中等時(shí)間，其三為短時(shí)間。但是就當(dāng)前來看，尚沒有關(guān)于HIIT運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、間歇時(shí)間的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]。另外，有關(guān)HIIT相關(guān)作用機(jī)制的研究還需要大量的論證，并且臨床醫(yī)師擔(dān)憂高強(qiáng)度負(fù)荷康復(fù)訓(xùn)練是否安全。針對(duì)此種情況，在后續(xù)研究中，還應(yīng)不斷完善HIIT的相關(guān)機(jī)制，并開展大規(guī)模的研究，從而明確HIIT的最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、間歇時(shí)間等。

4 小結(jié)

綜上所述，近年來，臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)關(guān)于心肺康復(fù)應(yīng)用在CHD患者中的機(jī)制、效果等研究不斷深入，并取得一定進(jìn)展。同時(shí)，在大型的三甲醫(yī)院中，心肺同治觀念基本普及，進(jìn)而使得心肺康復(fù)訓(xùn)練的治療作用獲得廣泛認(rèn)可。然而心肺康復(fù)訓(xùn)練發(fā)展過程中，仍存在諸多問題，如區(qū)域性發(fā)展不平衡，患者依從性不佳，缺乏相關(guān)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)等。為此，在后續(xù)研究中，還應(yīng)重視“雙心”問題，并在單純康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合心理護(hù)理，以此達(dá)到提高患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練積極性的目的。此外，還應(yīng)加強(qiáng)大樣本、多中心的研究，從而獲取更有利的臨床證據(jù)。