“異病同治”在針灸處方當(dāng)中的應(yīng)用
——以針刺治療偏頭痛和癲癇為例*

白曉平，楊 沙，2，3，4，沈 燕，2，3，4△

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所，天津 300381； 2 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室，天津 300381； 4 天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300381

偏頭痛（Migraine）和癲癇（Epilepsy）是臨床常見(jiàn)的、陣發(fā)性的、慢性疾病，其在病理生理學(xué)、中醫(yī)學(xué)及治療上有重疊的部分。最近的一項(xiàng)基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］，我國(guó)偏頭痛的年患病率為9.3%，女性為男性的3 倍。偏頭痛在臨床上常以中、重度搏動(dòng)樣的單側(cè)疼痛為特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般為4～72 h，是全球第六大致殘疾病，影響約12%的全球人口。癲癇是反復(fù)發(fā)作的慢性腦部疾病，其發(fā)作形式不一，會(huì)突然間毫無(wú)緣由的發(fā)作，可表現(xiàn)為抽搐、痙攣、昏厥、兩眼發(fā)直、凝視等臨床癥狀。2020 年《全球癲癇報(bào)告》發(fā)布［2］，統(tǒng)計(jì)顯示全球有5000 多萬(wàn)癲癇患者，近80%的患者生活在中低收入國(guó)家，約75%的患者沒(méi)有得到所需要的治療。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把癲癇列入全球重點(diǎn)防治的5 種神經(jīng)、精神疾病之一。根據(jù)ZARCON 的發(fā)病率研究顯示［3］，偏頭痛的發(fā)生率是研究總體的5%～10%，癲癇的發(fā)病率是研究總體的8%～23%；癲癇在普通人群中的發(fā)病率為0.5%～1%，在偏頭痛患者中的發(fā)病率可達(dá)5.9%。這兩種疾病已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的正常生活、學(xué)習(xí)、社交等活動(dòng)，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究表明，皮質(zhì)過(guò)度興奮及相似的分子和遺傳底物是導(dǎo)致這兩種疾病發(fā)病的主要病理機(jī)制［4］。偏頭痛患者最初過(guò)度的神經(jīng)元活動(dòng)導(dǎo)致皮層擴(kuò)散性抑制和先兆，隨后三叉神經(jīng)核的募集導(dǎo)致中樞敏感和疼痛。在癲癇中，神經(jīng)元的過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致大量的神經(jīng)元以一種有節(jié)奏的方式放電，從而促使癲癇病發(fā)作［5］。上述觀點(diǎn)表明，偏頭痛與癲癇存在相似的病理機(jī)制，筆者將對(duì)此兩種病證的病因、病機(jī)及運(yùn)用針灸治療的方法進(jìn)行闡述。

1 偏頭痛和癲癇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制

1.1 病理生理學(xué)機(jī)制偏頭痛和癲癇之間可能的共同病理生理機(jī)制爭(zhēng)論近年來(lái)受到了極大的關(guān)注。在大多數(shù)發(fā)作性腦疾病中，存在明顯的細(xì)胞/網(wǎng)絡(luò)興奮性功能障礙，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的超興奮性是偏頭痛和癲癇的共同病理機(jī)制。

癲癇是由超興奮和超同步的神經(jīng)元放電產(chǎn)生的，引起了大量神經(jīng)元的節(jié)律性聚集。當(dāng)足夠數(shù)量的神經(jīng)元同步去極化并產(chǎn)生動(dòng)作電位時(shí)，就會(huì)觸發(fā)癲癇發(fā)作［6］。其癲癇病灶是大腦的一個(gè)區(qū)域，由于局部神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能中的各種特定的變化，神經(jīng)元可以在短時(shí)間內(nèi)從正常狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頎顟B(tài)，這種狀態(tài)一般發(fā)生的比較突然并且不可預(yù)測(cè)［7］。在某些情況下，在癲癇發(fā)作前患者可能會(huì)出現(xiàn)短暫異常的感覺(jué)，并與特定癲癇發(fā)作部位的癥狀相關(guān)，稱(chēng)之為癲癇先兆，發(fā)作時(shí)間比偏頭痛先兆短［8］。實(shí)驗(yàn)研究表明，大腦神經(jīng)元的過(guò)度興奮可誘發(fā)皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制（cortical spreading suppression，CSD）現(xiàn)象，這種現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)在癲癇發(fā)作之前［9］。在最初短暫過(guò)度興奮后由去極化阻滯誘導(dǎo)的神經(jīng)元活動(dòng)的長(zhǎng)期持續(xù)的抑制，通常是CSD 和偏頭痛的特征，而在不同類(lèi)型的癲癇活動(dòng)中也觀察了到去極化阻滯［6］。CSD 是一種電生理學(xué)現(xiàn)象，主要發(fā)現(xiàn)于神經(jīng)損傷環(huán)境中，導(dǎo)致離子穩(wěn)態(tài)紊亂并導(dǎo)致局部血管反應(yīng)的改變［5］。1944 年由Leao 發(fā)現(xiàn)了CSD 這一現(xiàn)象，并且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類(lèi)模型上都進(jìn)行了廣泛的研究［10］。偏頭痛患者是由CSD 激活三叉神經(jīng)核（疼痛調(diào)節(jié)的中樞通路），隨后三叉神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)腦干引起外循環(huán)，特別是腦膜血管擴(kuò)張和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致偏頭痛。有研究證實(shí)癲癇與CSD 之間的聯(lián)系，神經(jīng)元同步和場(chǎng)振蕩在CSD 發(fā)作和神經(jīng)元興奮性之前改變，這種同步被認(rèn)為是由神經(jīng)元之間的非突觸相互作用引起的。目前，CSD 和癲癇之間的聯(lián)系是基于神經(jīng)元同步先于CSD 和神經(jīng)元興奮性改變的證據(jù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSD 是癲癇和偏頭痛重疊的一種病理機(jī)制［11］。

1.2 偏頭痛和癲癇都是強(qiáng)遺傳性疾病有先兆的偏頭痛比無(wú)先兆的偏頭痛更易遺傳，特發(fā)性癲癇比有癥狀的或獲得性癲癇更易遺傳［12］。研究表明，在5種非獲得性局灶性和全身性癲癇類(lèi)型中，與偏頭痛具有共同的遺傳易感性［13］。家族性偏癱型偏頭痛1（familial hemiplegia migraine1，F(xiàn)HM1）（CACN1A）位于19 號(hào)染色體上，編碼電壓依賴(lài)性P/Q 鈣通道的α-1 亞單位。不同的突變可以單獨(dú)引起偏癱型偏頭痛，伴有復(fù)雜的部分性和繼發(fā)性全身性發(fā)作的偏癱型偏頭痛，以及伴有小腦蚓部萎縮的發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)［12］。JIANG 等［14］認(rèn)為，小鼠內(nèi)側(cè)膝狀體隆起的GABA 能中間神經(jīng)元的CACNA1A 缺失突變可損害皮層抑制功能，引起全面性癲癇發(fā)作。

2 偏頭痛和癲癇的中醫(yī)病因病機(jī)及針灸治療選穴依據(jù)

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”范疇，因外感六淫或內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)，清竅不利而引起。病機(jī)關(guān)鍵為邪壅經(jīng)脈，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)拘急或內(nèi)傷諸疾，氣血逆亂，腦失所養(yǎng)。癲癇屬于中醫(yī)學(xué)“癇證”“癇”等范疇，是由臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，元神失控所致，受痰、瘀、風(fēng)、火等致病因素影響，發(fā)作前常出現(xiàn)頭暈頭痛、精神不振、乏力等。偏頭痛與癲癇病都受先天不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、腦竅損傷等因素影響，疾病日久且發(fā)作頻繁，易致患者身體虛弱，臟腑失調(diào)，氣血、氣機(jī)逆亂。

根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的原則，病機(jī)同則治同，可明確病機(jī)，異病同治。偏頭痛與癲癇均有發(fā)作期與間歇期，它們的病因病機(jī)存在極大的相似性，故針灸治療選穴也存在相似之處?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”思想是中醫(yī)治未病思想，防治疾病，防止傳變，調(diào)節(jié)未病之處，使得機(jī)體恢復(fù)平衡。在間歇期針灸治療頭痛與癇證，即在疾病發(fā)生之前使用針灸方法激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，機(jī)體正氣的提高，可減少疾病的發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度。偏頭痛與癇證均為腦部疾病，張仲景在《傷寒論》中強(qiáng)調(diào)辨證論治，確定其病位及病性，再根據(jù)脈象、癥狀，確定病機(jī)，運(yùn)用針灸調(diào)節(jié)，最終使機(jī)體處于平衡狀態(tài)。研究表明，針灸治療偏頭痛和癲癇具有相同的穴位及依據(jù)［15-16］。根據(jù)中醫(yī)整體觀念與經(jīng)絡(luò)歸經(jīng)理論，常用臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證，針灸通過(guò)刺激穴位可疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整陰陽(yáng)，從而達(dá)到治病防病的目的，逐漸成為防治偏頭痛和癲癇的主要療法之一。

偏頭痛與癇證病位在腦，腦為奇恒之腑，其主宰生命活動(dòng)、精神意識(shí)活動(dòng)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)。患者突遇跌仆墜損，瘀血阻于腦絡(luò)，取穴百會(huì)、膈俞和內(nèi)關(guān)，病機(jī)為瘀血阻滯。從臟腑功能來(lái)講，腦部與五臟密切相關(guān)。若因情志損傷，取太沖、腎俞、三陰交等，病機(jī)為情志不舒，肝郁氣結(jié)，郁而化火。若脾胃虛弱者，可選氣海、中脘、足三里等，病機(jī)為脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血久虛，身體虛弱。肝腎虧虛者選肝俞、腎俞、三陰交等穴，病機(jī)為先天稟賦不足，肝腎虧虛。頭痛與癇證存在相似的病機(jī)轉(zhuǎn)換，只是臨床表現(xiàn)不同。筆者認(rèn)為，在治療過(guò)程中，符合相同病機(jī)的證型，取穴時(shí)采用同樣的穴位符合辨證論治中異病同治理論。

3 異病同治在針灸治療偏頭痛與癲癇中的應(yīng)用

LINDE K 在2016 年的Cochrane 綜述中得出結(jié)論，認(rèn)為針灸與預(yù)防性治療偏頭痛的藥物相比，針灸對(duì)偏頭痛的預(yù)防性治療是安全且有效的［17］。HUANG 等［18］研究表明，針刺穴位可顯著降低大鼠海馬和血漿中NO和cGMP通路成分的表達(dá)，從而維持神經(jīng)元的功能。蒲榮等［19］研究表明，針刺可能是通過(guò)抑制大鼠前額葉皮層NF-κB，抑制iNOS、NO的表達(dá)，從而抑制大腦炎性反應(yīng)，減少偏頭痛發(fā)作的頻率和次數(shù)。CHEN 等［20］認(rèn)為，針刺可以像神經(jīng)刺激一樣抑制或消除癲癇樣丘腦神經(jīng)元的活動(dòng)，從而調(diào)節(jié)丘腦皮層的振蕩，最終阻止癲癇的發(fā)生。研究顯示，針刺的重復(fù)刺激會(huì)引起針刺的慢性效應(yīng)，其可能是通過(guò)復(fù)雜的轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)參與突觸可塑性、神經(jīng)遞質(zhì)代謝甚至神經(jīng)重建，故針灸治療偏頭痛和癲癇是調(diào)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)等局部組織運(yùn)動(dòng)，從而減少疾病的發(fā)生、減輕疾病嚴(yán)重程度。

邵晨旭等［15］辨證針刺98 例偏頭痛患者，肝腎陰虛型選太沖、肝俞、三陰交等穴位，風(fēng)熱頭痛型選外關(guān)、風(fēng)池、太陽(yáng)等穴位，風(fēng)寒頭痛型選大椎、風(fēng)府、列缺等穴位，氣血兩虛型選取血海、膈俞、氣海等穴位，痰濁頭痛型選豐隆、中脘等穴位，總有效率為97.96%。劉曉艷［16］將120 例癲癇患者分為兩組，觀察組60例，針刺百會(huì)、至陽(yáng)、大椎、神門(mén)、足三里、三陰交等穴位，對(duì)照組60例，服用西藥托吡酯。觀察組總有效率為96.67%，對(duì)照組為75.00%。百會(huì)居顛頂，聯(lián)系腦部，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡起著重要的作用。《針灸大成》中百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)、頭痛目眩、風(fēng)癇等，百病皆治。大椎為督脈與手太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)四經(jīng)之會(huì)，陰陽(yáng)交爭(zhēng)一方偏勝不得其平者，多取大椎以調(diào)之。其主治熱病、癲癇、頭痛項(xiàng)強(qiáng)……風(fēng)疹。三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，凡病屬于肝脾腎三經(jīng)病證，統(tǒng)能治之，其具有健脾益氣、調(diào)補(bǔ)肝腎的功效。以往的臨床與實(shí)驗(yàn)研究存在很大部分的重復(fù)穴位，證明在針灸研究方面早已存在異病同治方法，但目前學(xué)者很少做這方面的研究。

偏頭痛與癲癇存在共病關(guān)系，又有共同的病理生理機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上針對(duì)預(yù)防及治療偏頭痛與癲癇疾病也存在異病同治的方法，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)托吡酯和丙戊酸鈉可同時(shí)治療兩種疾病，此兩種藥物屬于抗癲癇藥物，同時(shí)可預(yù)防偏頭痛，效果優(yōu)于同類(lèi)的其他藥物［21］。雖然藥物能夠治“標(biāo)”（短暫的緩解其疼痛及癲癇發(fā)作），但于長(zhǎng)期來(lái)講，偏頭痛和癲癇的“本”（偏頭痛與癲癇的復(fù)發(fā)率仍然很高）并沒(méi)解決；與運(yùn)用西藥相比較，針灸療法防治偏頭痛和癲癇的療效更為確切。托吡酯與丙戊酸鈉具有止痙與止痛作用，有學(xué)者認(rèn)為其不能完全屬于異病同治，只是藥物存在可同時(shí)拮抗這兩種疾病的作用，并不是真正意義上的異病同治。異病同治是指不同的疾病，在其發(fā)展的過(guò)程中，出現(xiàn)了相同的病機(jī)，因而采用同一種治療方法。不同疾病，從同一病位出發(fā)，治法可相同；不同疾病從同一病機(jī)出發(fā)，治法亦可相同。異病同治中的“病”有特定的內(nèi)涵，是指特定的某類(lèi)疾病或者某系統(tǒng)疾病，在疾病發(fā)展過(guò)程中的不同階段，其病理生理變化也會(huì)不同，但在變化之間常有規(guī)律可循。異病同治也強(qiáng)調(diào)“以辨病為先，辨證為主”，上述兩種疾病在發(fā)展過(guò)程中，在某一個(gè)階段出現(xiàn)了相同的證型，出現(xiàn)病證交叉的現(xiàn)象，但完全的同證是不存在的，會(huì)出現(xiàn)不同的差異，故具體情況具體分析。一種疾病可存在幾種病理過(guò)程。病理過(guò)程是指不同疾病中存在共同的機(jī)能，其代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化異常，可以是局部反應(yīng)為主，也可以是全身反應(yīng)為主。而偏頭痛和癲癇在疾病發(fā)展的某個(gè)階段存在共同的病理生理基礎(chǔ)和病理過(guò)程，可將此點(diǎn)作為異病同治的關(guān)鍵和切入點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將人體微觀局部掌握得越來(lái)越精確，故對(duì)人體整體層面上的關(guān)注視角也越來(lái)越重要。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)人類(lèi)的貢獻(xiàn)不僅是一針一藥，也是整體觀念和辨證論治的價(jià)值觀。

對(duì)于以上頭痛和癇證的病因病機(jī)、取穴及依據(jù)上，其治療原則就是異病同治。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治病的法則，并不是看病的異同，主要著眼于其病機(jī)的區(qū)別。盧玲等［22］通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對(duì)接研究發(fā)現(xiàn)，加味柴胡疏肝湯是“從肝論治”治療癲癇的代表方劑之一。馬瑞山等［23］認(rèn)為，偏頭痛的發(fā)病與肝密切相關(guān)，表明此兩種疾病具有相同的病機(jī)，建議我們?cè)谥委焹煞N疾病時(shí)從肝論。大量的實(shí)驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)表明，針灸療法在治療偏頭痛和癲癇時(shí)的選穴上，體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的異病同治原則，具有很大的臨床價(jià)值，其治療偏頭痛和癲癇都具有辨證選穴、經(jīng)選穴、單純近部選穴這3 種選穴依據(jù)。作為中醫(yī)特色，異病同治的實(shí)質(zhì)為異病同證同治，即同用一種治法治療具有相同的證型或相同的病位的不同疾病，進(jìn)而改善局部，調(diào)節(jié)機(jī)體。

4 小結(jié)

綜上所述，偏頭痛與癲癇存在共病關(guān)系，皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制以及相似的分子和遺傳底物是導(dǎo)致偏頭痛和癲癇發(fā)病的主要病理機(jī)制。偏頭痛與癲癇都是發(fā)作性疾病，疾病日久且發(fā)作頻繁，導(dǎo)致患者身體虛弱；或因先天不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、腦竅損傷，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)；其病位均在腦絡(luò)，都存在發(fā)作期與間歇期，可在間歇期進(jìn)行預(yù)防性治療。近年來(lái)，“預(yù)針刺”治療此兩種疾病成為研究熱點(diǎn)。筆者以針灸治療偏頭痛與癲癇為先導(dǎo)，從異病同治方法中探求疾病發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì)，探討針灸在治療上述兩種疾病的治療方式、方法。偏頭痛與癲癇的共病治療研究工作還有很多問(wèn)題需要研究。今后的研究熱點(diǎn)可以從偏頭痛與癲癇共同的中醫(yī)病機(jī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制的深層視角出發(fā)，以“異病同治”的方法論進(jìn)一步強(qiáng)化針灸臨床治療的精準(zhǔn)性，并提高此類(lèi)研究的普適性。偏頭痛和癲癇的共病關(guān)系及同樣的針灸治療方法，在偏頭痛患者的針灸臨床試驗(yàn)中，可以考慮納入共病癲癇的患者，并將此設(shè)計(jì)為納入標(biāo)準(zhǔn)，此舉有待進(jìn)一步研究。