糖尿病腎病與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究*

卜祥輝，安海燕，陳 莉，趙 靜，張承承，丁昕宇

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100029

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病腎臟疾病，是我國最常見的繼發(fā)性腎臟病，也是導(dǎo)致終末期腎臟病常見的原因［1-2］。前者偏重病理學(xué)診斷，強(qiáng)調(diào)糖尿病引起的腎小球病變，后者是根據(jù)腎臟結(jié)構(gòu)及功能變化來定義的［3-4］。DN通常表現(xiàn)為臨床綜合征，其中最具特征性的癥狀是蛋白尿，其他表現(xiàn)還包括高血壓、水腫及腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性降低。近幾年，我國DN 在慢性腎臟病中所占比例不斷增大［5］，若不給予及時(shí)有效的干預(yù)，DN 有可能在短時(shí)間內(nèi)成為我國終末期腎臟病的首位病因［6］，給患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分。中醫(yī)所言的“體質(zhì)”體現(xiàn)在人的形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)及生理功能上，是先天稟賦與后天多種復(fù)雜因素共同作用下所形成的與外界環(huán)境相適應(yīng)的相對穩(wěn)定的特質(zhì)［7］。其中“穩(wěn)定”強(qiáng)調(diào)先天因素是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，是受父母生殖之精的影響所形成的形神合一的固有特性，正如《靈樞·天年》篇云：“愿聞人之始生……以母為基，以父為楣。”人的生長發(fā)育情況，精氣是否充足、氣血是否和調(diào)、抗病能力強(qiáng)弱，與父母之精密切相關(guān)?！跋鄬Α眲t強(qiáng)調(diào)整體中個(gè)體體質(zhì)的特殊性，即《靈樞·壽夭剛?cè)帷菲疲骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長。有陰有陽。”［8］而“與外界環(huán)境相適應(yīng)”一方面指出人體內(nèi)在因素與外界環(huán)境是相互統(tǒng)一的整體觀，另一方面強(qiáng)調(diào)體質(zhì)在后天內(nèi)、外因素影響下而變化，即體質(zhì)的可調(diào)、可變性，如《景岳全書》載：“如以素稟陽剛，而恃強(qiáng)無畏，縱嗜寒涼，及其久也，而陽氣受傷，則陽變?yōu)殛幰印保?］，指出五味偏嗜會(huì)影響體質(zhì)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”［10］，說明七情變化，可引起臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)紊亂，從而影響體質(zhì)。而諸如起居方式、氣候特點(diǎn)、民俗習(xí)慣、地理環(huán)境等因素亦可使體質(zhì)發(fā)生改變［11］。此外《靈樞·五變》篇載：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)?！保?］《醫(yī)部全錄》云：“是以薄皮弱肉，則臟真氣虛矣”［12］，指出體質(zhì)因素是疾病發(fā)生的內(nèi)因，但并不否定邪氣的作用，但是否發(fā)病及既病之后的傳變在很大程度上取決于人的體質(zhì)，即王琦教授提出的“體病相關(guān)”論［13］?，F(xiàn)從中醫(yī)體質(zhì)理論入手，以王琦教授體質(zhì)九分法為基礎(chǔ)，探討體質(zhì)與DN發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，為DN的防治提供參考，這也符合中醫(yī)學(xué)“未病先防”“既病防變”“因人施治”的理論思想。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說概述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以五行陰陽理論為基礎(chǔ)，從體質(zhì)的形成、分類、特點(diǎn)等多個(gè)角度對體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行了論述，是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說理論的發(fā)端［14］，不僅指出個(gè)體體質(zhì)在形態(tài)、生理、心理等方面的差異，還從不同的方面對人的體質(zhì)進(jìn)行了分類，如體型肥瘦分類法、稟性勇怯分類法等?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈份d：“東方之域，天地之所始生也……故其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍……西方者，金玉之域，沙石之處?！敝赋霾煌幼…h(huán)境及生活習(xí)慣造成東、南、西、北、中五方人的體質(zhì)差異及不同的易患疾病，同時(shí)還提出“雜合以治”“散而寒之”“收而溫之”等治療大法，體現(xiàn)出體質(zhì)可分、體質(zhì)可調(diào)及因人制宜的初形。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還注意到不同體質(zhì)對某些病因和疾病有特殊的易感性，即“同氣相求”，如《素問·骨空論篇》云：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！薄端貑枴て娌≌撈份d：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！保?0］性別、年齡、體態(tài)等都是體質(zhì)形成的后天因素，不同體質(zhì)的人有明顯的患病傾向性，《素問·刺法論篇》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”指出正氣的虛實(shí)關(guān)系到疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，而機(jī)體正氣的虛實(shí)又取決于體質(zhì)的強(qiáng)弱，所以疾病發(fā)生與否與體質(zhì)息息相關(guān)。陽盛者為熱，陰盛者為寒；肥人善病熱中；瘦人易患癆嗽；黃色薄皮肉不勝春風(fēng)；青色薄皮肉不耐秋風(fēng)，凡此種種均說明某些體質(zhì)人群容易感受相應(yīng)邪氣，體質(zhì)的偏頗是造成機(jī)體易患某病的重要原因。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富了體質(zhì)學(xué)說，如喻昌的《醫(yī)門法律》云：“男子病多在氣分，婦人病多在血分”［15］，指出體質(zhì)方面存在性別差異。吳鞠通在《溫病條辨》載：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”［16］，強(qiáng)調(diào)年齡是影響體質(zhì)的重要因素之一。金元四大家之一的朱丹溪在其《格致余論》提出治病應(yīng)先觀形色后查脈證［17］，強(qiáng)調(diào)病證雖同，但人各有殊，治則亦異，疾病治療需要顧及體質(zhì)因素，體現(xiàn)了以人為本，辨體施治的思想。除此之外，還有許多醫(yī)著典籍中都有對體質(zhì)的記載，古代醫(yī)家積極探索、不斷完善對體質(zhì)的認(rèn)識(shí)，這為現(xiàn)代體質(zhì)學(xué)說的研究奠定了良好基礎(chǔ)。王琦［18］教授在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，明確提出了“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說”的概念，認(rèn)為個(gè)體對不同病因的易感性及發(fā)病后機(jī)體功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)等病理變化的傾向性都是由體質(zhì)所決定的，并通過流行病學(xué)研究，提出了我國人群九種體質(zhì)分類及其特征，奠定了現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的基礎(chǔ)。趙進(jìn)喜［19］教授受張仲景陰陽學(xué)說的啟發(fā)，提出“三陰三陽”體質(zhì)分型，他認(rèn)為疾病的發(fā)生與體質(zhì)因素有關(guān)，而疾病發(fā)生后病理性質(zhì)往往也發(fā)生不同的變化，即體質(zhì)的“從化”，表明體質(zhì)因素是不同患者可表現(xiàn)出不同證候、癥狀及病情變化的重要原因。各醫(yī)家雖對體質(zhì)學(xué)說持不同的觀點(diǎn)，但都秉承以人為本的思想，重視體質(zhì)與“治未病”的關(guān)系，既符合中醫(yī)“同病異治”“異病同治”的治療方法，也為更全面地認(rèn)識(shí)疾病提供思路。

2 中醫(yī)學(xué)對DN的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)古籍對DN 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)等都有詳盡的描述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提消渴病名，不僅概括了消渴的病機(jī)——“陽結(jié)化熱”，還提到了多個(gè)與消渴相關(guān)的病名，其所指內(nèi)涵各不相同。《素問·通評虛實(shí)論篇》云：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏梁之疾也?！毕D經(jīng)由脾癉、消渴發(fā)展而來，在此期還可并見仆擊偏枯（腦血管病變）、痿厥（周圍神經(jīng)病變）等疾病，DN 作為糖尿病并發(fā)癥之一，屬三消中的消癉，并強(qiáng)調(diào)DN形成與過食肥甘厚膩有關(guān)。《素問·靈樞》篇載：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，認(rèn)為五臟虛弱、精虧液奪、氣血不足與DN 的發(fā)生密不可分，而五臟的柔脆很大程度上是因先天稟賦不足，而先天稟賦是體質(zhì)形成的前提基礎(chǔ)，可見體質(zhì)因素在DN 發(fā)病中起著重要作用。隨著病程進(jìn)展，DN 患者可出現(xiàn)下肢、眼瞼水腫，古人也早已認(rèn)識(shí)到消渴病可繼發(fā)水腫，張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋篇》指出消渴日久，腎氣虛衰，氣不化水而見“小便不利、水氣、苦渴”等癥，水氣即水腫，方用瓜蔞瞿麥丸以期溫腎行水［20］。而《證治準(zhǔn)繩》則指出“消渴后成水氣”，宜用“五皮飲送服濟(jì)生腎氣丸”或“東垣中滿分消方”［21］，這些方劑在后世腎臟疾病的治療中均有廣泛應(yīng)用［22-24］?！妒?jì)總錄》中亦強(qiáng)調(diào)消渴病“此病久不愈，能為水腫癰疽之病”，并將其病機(jī)概括為“腎氣虛衰，水液停聚”“脾土受濕，不能制水”［25］，可見DN 的發(fā)病與脾腎虧虛有關(guān)，水濕則為病理因素。蛋白尿是DN 常見臨床表現(xiàn)，從微量白蛋白尿到大量蛋白尿不等［26］，患者可出現(xiàn)小便渾濁、泡沫尿，古代醫(yī)家將其命名為“尿濁”。朱震亨在《丹溪心法》云：“下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀?！保?7］中醫(yī)認(rèn)為蛋白尿?yàn)轶w內(nèi)精微物質(zhì)外泄，而精微下泄過多，可導(dǎo)致正氣受損、脾腎兩傷［28］，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“蛋白尿是加速腎臟損害的危險(xiǎn)因素”的論點(diǎn)不謀而合［29］。此外，朱丹溪就消渴病并發(fā)尿濁，提出“養(yǎng)血而肅清”的治法?！睹貍髯C治要訣及類方》曰：“三消久而小便不臭。反作甜氣。在溺桶中滾涌。其病為重?！保?0］明代戴思恭指出消渴病合并尿濁系重病，預(yù)后多不佳。清代張路玉在其《張氏醫(yī)通》中也有關(guān)于消渴病久而見小便如“豬脂”“地瀝青”的描述，認(rèn)為此因“腎虛不能約制，脾胃之膏液下流”所致［31］，亦強(qiáng)調(diào)DN 的病位在腎、涉及脾胃等多個(gè)臟腑。古代關(guān)于DN 的相關(guān)描述還有許多，如唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中首提“腎消病”病名［32］，其所描述的小便頻數(shù)、性欲減退、腿腫、消瘦等腎體受損、腎用失司的癥狀均可見于DN。又如諸多古籍關(guān)于“消腎”的描述，亦與DN 有關(guān)。古人對DN 的描述大多屬于癥狀性描述，對于DN 的中醫(yī)命名也存在不夠明確、缺乏特征性等問題，但中醫(yī)古籍中眾多關(guān)于DN 的散在特點(diǎn)，確為今后DN 中醫(yī)理論的繼承與發(fā)揚(yáng)提供了基礎(chǔ)。有學(xué)者［33］將DN命名為“消渴病腎病”，強(qiáng)調(diào)DN的發(fā)生與消渴病治不得法和腎元素虧有關(guān)，認(rèn)為DN 從早期陰虛熱結(jié)、氣陰兩傷，到中期氣血俱虛，陰損及陽，痰熱瘀互結(jié)，到晚期五臟受損、濁毒內(nèi)停，始終處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，主張分期、分型、分候論治，并提出“微型癥瘕”假說，重視在辨證的基礎(chǔ)上輔用活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物。趙進(jìn)喜［34］教授認(rèn)為，DN 是因消渴病內(nèi)熱傷陰耗氣，導(dǎo)致陰損及陽，久病入絡(luò)，進(jìn)而多種病理因素相互膠結(jié)所形成的本虛標(biāo)實(shí)之證，治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)氣陰、理氣機(jī)、化血瘀。此外，趙教授還提出“伏風(fēng)致病”假說，認(rèn)為“腎絡(luò)扶風(fēng)”是DN 發(fā)展中不可忽略的因素，臨床上應(yīng)重視祛風(fēng)通絡(luò)法的應(yīng)用［35］。吳以嶺等［36］提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，為絡(luò)病學(xué)說建立了理論框架，認(rèn)為DN 是在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上，痰濁、瘀血互為影響、膠著凝滯于腎之脈絡(luò)，從而引起腎臟繼發(fā)性的病理變化，并提出“通絡(luò)消積、益氣養(yǎng)陰”的治法。王耀獻(xiàn)等［37］基于“肝為萬病之賊”“乙癸同源”等理論，從臟腑論治DN，概括其病機(jī)為“肝熱腎損”，主張柔肝清熱的治法。張喜奎教授［38］從六經(jīng)論治DN，認(rèn)為DN以少陰為主，兼以太陰，終致厥陰陽衰。楊蘭等［39］從生理及病理上分析了腎與三焦的密切關(guān)系，指出DN可從三焦論治。

3 DN與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性研究

3.1 基于DN 病因病機(jī)探討易感體質(zhì)其一，DN系糖尿病久病不愈引起的腎臟病變，而糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，其基本病機(jī)為陰津虧損、燥熱偏盛［40］，在消渴病的病理變化中，燥熱可傷陰耗氣，而陰損及氣又可及陽，因此，其病機(jī)演變大抵遵循陰虛燥熱-氣陰兩虛-陰陽兩傷這一基本規(guī)律，而DN 總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，繼發(fā)于消渴病，在陰虛燥熱、氣陰虧虛或陰陽兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)病，根據(jù)正邪交爭理論，人體體質(zhì)虛弱時(shí)，不能耐受外邪、飲食、情志、勞倦等致病因素，因此陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)之人在外感或內(nèi)傷等致病因素的影響下易產(chǎn)生DN。其二，氣虛運(yùn)血無力或統(tǒng)攝無權(quán)成瘀，陰虛無水停舟成或內(nèi)熱傷津成瘀，陽虛寒凝脈澀成瘀。而在疾病各階段所產(chǎn)生的氣郁、痰濕、水飲、濁毒等諸多病理因素與瘀血亦可相互影響、相互轉(zhuǎn)化、相互膠結(jié)［41］。糖尿病屬氣血津液病證，氣血津液代謝失調(diào)可產(chǎn)生瘀血，而血行瘀滯又可影響臟腑功能，進(jìn)而出現(xiàn)氣血津液的代謝障礙，因此“瘀”既是成因，也是病理產(chǎn)物，貫穿糖尿病始終［42］，而糖尿病并發(fā)腎臟損害本屬慢性虛損過程，基于“久病成瘀”“久病及腎”理論，無論陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛，均可致血行不暢、血脈瘀滯而產(chǎn)生糖尿病腎臟病變。此外，DN 屬于糖尿病微血管病變，西醫(yī)所指的微血管是連接微靜脈和微動(dòng)脈且具有物質(zhì)交換作用的細(xì)小血管。這與中醫(yī)所言的絡(luò)脈相類似，絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)的意思，絡(luò)脈是指從經(jīng)脈分出遍布全身的細(xì)小分支脈絡(luò)，是氣血運(yùn)行、津血交換的通道，因此，腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)從結(jié)構(gòu)和功能上皆屬腎絡(luò)范疇［43］。DN 病位在腎，而以腎絡(luò)為要［44］，葉天士言：“血絡(luò)之中，必有瘀凝”即“久病入絡(luò)”，腎絡(luò)瘀滯，不僅影響氣血的運(yùn)行、津液的交換及營衛(wèi)的貫通，還會(huì)影響濁氣的代謝，從而變生濁毒，損傷絡(luò)體、絡(luò)周，最終累積整個(gè)腎臟。腎絡(luò)瘀阻、腎絡(luò)成積、腎絡(luò)癥瘕等病變與現(xiàn)代研究的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷、系膜細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、腎間質(zhì)纖維化等一系列病理改變相一致［45-46］，換而言之，“瘀”是糖尿病腎小球硬化的病理基礎(chǔ)。由此可見，瘀血體質(zhì)之人，或因先天稟賦，或因后天跌撲、久病、年老、憂郁而成，該人素有血行不暢潛在傾向或瘀血凝滯的病理基礎(chǔ)，若存在飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志不舒、年老久病等病因，不僅易致氣血津液失調(diào)產(chǎn)生糖尿病，還會(huì)因高糖環(huán)境本身可致血細(xì)胞聚集、全血黏度增加、血流減慢［47］，更易形成瘀血，引起腎絡(luò)瘀阻、血行障礙、腎用失司從而形成DN。其三，“肥者令人生熱，甘者令人腫滿……轉(zhuǎn)為消渴”“凡治消癉……甘肥貴人，則高粱之疾也”“夫子數(shù)言熱中消中，不可服高梁”“三消者……食肥美之所發(fā)也”“凡積久飲酒，未有不成消渴……飲啖無度，咀嚼鲊醬不擇酸咸……遂使三焦猛熱，五臟干燥?！惫湃苏J(rèn)識(shí)到消渴病及其相關(guān)并發(fā)癥與飲食失宜，特別是偏嗜肥甘、熱酒密切相關(guān)。飲入于胃，由脾氣散精，飲食失調(diào)則首傷脾胃，脾為生痰之源，諸濕腫滿又皆屬于脾，因此，消渴之人過食肥甘厚膩、嗜酒熱物、脯炙鹽咸，損傷脾胃，以致脾運(yùn)失調(diào)、津液輸化失常，聚濕成痰，阻滯三焦，氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血，瘀阻腎絡(luò)，由脾及腎，發(fā)為DN，而現(xiàn)代諸多醫(yī)家亦強(qiáng)調(diào)脾胃受損與痰濕在DN 發(fā)生、發(fā)展中的作用［48-49］。痰濕質(zhì)之人，存在痰濕凝聚的病理基礎(chǔ)，易致水液內(nèi)停，又易傷脾，屬于DN 易患體質(zhì)。此外，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血脂、高尿酸及肥胖是DN 發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素［50-51］，探究上述危險(xiǎn)因素的體質(zhì)分布特點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)均為高頻體質(zhì)［52-55］，側(cè)面強(qiáng)調(diào)痰濕體質(zhì)是DN 的危險(xiǎn)體質(zhì)。根據(jù)上述病機(jī)特點(diǎn)，DN 易感體質(zhì)可歸納為5 種，即陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)及痰濕質(zhì)。

3.2 現(xiàn)代DN 與體質(zhì)相關(guān)性研究余軍等［56］研究發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)，特別是瘀血質(zhì)是早期DN 患者的高發(fā)體質(zhì)。因此，未病之人，針對偏頗體質(zhì)加以調(diào)體、糾正，可達(dá)到預(yù)防DN 的目的，而已病之人，針對體質(zhì)偏頗，進(jìn)行及時(shí)且有針對性的用藥，可以延緩DN 的進(jìn)展、改善預(yù)后。張榮東等［57］對福建省寧德市268 例DNⅢ期患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為高頻體質(zhì)，他認(rèn)為寧德市地處東南沿海，濕度、溫度偏高，加之人們又喜食海鮮、魚肉等“肥美”，是形成痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)等偏頗體質(zhì)的重要原因。王彤［2］對北方地區(qū)糖尿病腎患者群進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)DNⅢ期患者以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)為主，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)則占比較低，可見地域、氣候及飲食習(xí)慣的差異對DN 患者的體質(zhì)分布有一定的影響，這與《素問·異法方宜論篇》中關(guān)于地理環(huán)境、生活條件不同的人群體質(zhì)差異性的描述相契合。王彤［2］還指出體質(zhì)對DN的影響與年齡因素亦存在一定的關(guān)聯(lián)，青年人與中年人以陰虛質(zhì)為主，老年人則以氣虛質(zhì)為主，年齡是慢性腎臟病的高危因素之一［58］，因此，老年人是DN 防治的重點(diǎn)人群。譚艷云［59］在進(jìn)行DN 與高血壓腎損害體質(zhì)差異性的研究中指出，DN 體質(zhì)分布由高到低為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、濕熱質(zhì)，可見眾多學(xué)者研究DN 體質(zhì)分布的結(jié)果雖不完全相同，但DN 的高頻體質(zhì)重疊率頗高，同時(shí)指出150 例DN患者中，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)患者BMI 指數(shù)與腰圍增加明顯，強(qiáng)調(diào)肥胖是DN 的危險(xiǎn)因素，與“肥人多痰濕”“凡肥人沉困怠惰，是濕熱”“肥人多痰，乃氣虛也”等傳統(tǒng)觀點(diǎn)不謀而合，而DN 蛋白尿明顯者以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN 涉及心、肺、肝、脾、腎等多個(gè)臟腑［60］，尤以腎為關(guān)鍵，腎氣虧虛，封藏失職，不能攝納精微；中氣不足，氣虛下陷，精微下注；陽虛寒凝，血脈凝泣，精氣外溢；痰濕壅滯三焦，三焦水道失調(diào)，精微不循常道；以上均可致精微外漏而見DN 蛋白尿。梅小平［61］研究DN 體質(zhì)辨識(shí)后，發(fā)現(xiàn)按臨床及病理過程對DN 進(jìn)行分期時(shí)，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)按照氣虛質(zhì)-痰濕質(zhì)-陰虛質(zhì)-瘀血質(zhì)-陽虛質(zhì)的方向發(fā)展，即DN 早期首見氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)或陰虛質(zhì)，到DNⅣ期則以瘀血質(zhì)或陽虛質(zhì)為主，此外，該研究指出超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）、血清膀抑素C（cystatin c，CysC）在DN 各種體質(zhì)之間存在顯著的差異，而這種差異主要體現(xiàn)在DN 各期高頻體質(zhì)不同，病情進(jìn)展也相應(yīng)變化，hs-CRP、CysC 水平也隨之升高。由此可見，hs-CRP、CysC 的變化或可為DN 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及DN 的臨床分期提供參考。嚴(yán)曉華等［62］對208 例DN 患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)并隨機(jī)分組，治療組在基礎(chǔ)治療的同時(shí)針對體質(zhì)特征采用中藥湯劑進(jìn)行治療，結(jié)果示治療組患者癥狀及生化指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，因此，進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨證論治可有效延緩DN病情進(jìn)展。

3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)研究DN 與糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）均屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，兩者具有相似的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。在發(fā)病機(jī)制方面，多元醇通路的激活，晚期糖基化產(chǎn)物的形成以及活性氧生成過多，不僅可導(dǎo)致腎臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬，同樣還可引起視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及視網(wǎng)膜新生血管的形成［63］。在臨床方面，DN 與DR 常同時(shí)存在，且兩者互為危險(xiǎn)因素，而在診斷方面，JIANG 等［64］薈萃分析45 項(xiàng)研究表明，DR 不僅對DN 和非DN 的鑒別具有較高的準(zhǔn)確性，而且DR 還有助于DN 的診斷，系統(tǒng)分析指出DR 診斷DN 的特異性為0.78，敏感性為0.67，而增殖性視網(wǎng)膜病變則具有更高的特異性（0.99）。因此，通過DR 來預(yù)測糖尿病腎臟損害甚至診斷DN 不失為一種可行的方法。DR 可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴目病”的范疇，其病機(jī)變化過程可概括為陰虛內(nèi)熱到氣陰兩虛再到陰陽俱虛，而痰濁、瘀血亦是重要的致病因素［65］，可見無論從中醫(yī)角度還是西醫(yī)角度，都提示DN 與DR 關(guān)系密切，探究DR 的高頻體質(zhì)、運(yùn)用體質(zhì)學(xué)說對高頻體質(zhì)人群加以預(yù)防性的治療，可作為防治DN 的重要方法。李靜等［66］對135 例DR 患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，結(jié)果顯示在偏頗體質(zhì)中氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)占比最高。徐朝陽等［67］研究發(fā)現(xiàn)，DR 患者以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，PDR 患者以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，側(cè)面反映DR 以虛為本，這與DN 中醫(yī)病機(jī)相契合。雷春燕等［68］探究0～3 期糖尿病視網(wǎng)膜體質(zhì)分布特點(diǎn)，由高到低分別是陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)，可見，DR 與DN 兩者的高頻體質(zhì)有較高的重疊率。而葉建群［69］通過Logistic 分析篩選出瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)是DR 的中醫(yī)體質(zhì)危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與余軍等［56］所研究的DN 危險(xiǎn)體質(zhì)因素的結(jié)果相一致，以上研究再一次強(qiáng)調(diào)DR 與DN 聯(lián)系密切?？傊?，掌握DR 的高頻體質(zhì)，將辨體論治融入臨床診療中，控制DR的發(fā)生發(fā)展，為防治DN提供了新方向。

4 小結(jié)

“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！眰鹘y(tǒng)“治未病”思想延續(xù)至今，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有著舉足輕重的作用，在眾多疾病的防治中有著廣泛的應(yīng)用。目前，臨床針對DN 的治療以降糖、降壓及及改善生活方式為主，但即使血糖、血壓控制極好，仍不能完全阻斷DN 的進(jìn)展，部分患者仍可能發(fā)展為終末期腎臟?。?0-71］。2021 年版《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專家共識(shí)》［72］中明確指出診斷為糖尿病的患者，需盡早篩查，早期診斷，盡早應(yīng)用改善微循環(huán)障礙的藥物以預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后，這正是“治未病”理論的體現(xiàn)。辨體施治，即“因體質(zhì)制宜”，就是運(yùn)用中醫(yī)特色治療方法結(jié)合生活方式干預(yù)來糾正患者的偏頗體質(zhì)，從而達(dá)到預(yù)防疾病，延緩發(fā)病、控制病情，提高生活質(zhì)量的目的，這也是中醫(yī)治未病的核心思想［73］?？傊?，將辨體論治與辨證論治有機(jī)結(jié)合起來，可以為臨床防治DN提供途徑和指導(dǎo)。