自我表露在中老年住院冠心病病人社會(huì)支持和自我管理間的中介作用

丁晶晶,于 洋

冠心病(CHD)是一種慢性病,被世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)列為一種心身疾病,其發(fā)病率、死亡率均高[1]。因其長期性、易反復(fù)的特點(diǎn)導(dǎo)致防治防控任務(wù)艱巨[2]。對于住院CHD病人實(shí)施有效的自我管理能夠減少CHD病人的再入院率[3]。自我管理是CHD二級預(yù)防的基礎(chǔ)[4],病人和保健提供者進(jìn)行互動(dòng),并借助一定的健康管理手段使病人能夠積極主動(dòng)參與自我保健管理,達(dá)到維護(hù)病人自身健康和提高日常生活能力的目的[5],從而降低疾病影響力。社會(huì)支持是決定心理和健康行為的重要因素[6],指一個(gè)人主觀理解和感受到來自親人、朋友、組織等獲得的感受程度,即個(gè)體感受到來自外界的心理支持程度[7]。研究發(fā)現(xiàn),適當(dāng)?shù)淖晕冶砺队兄趥€(gè)體增加與親友的親密關(guān)系,獲得外界多方支持(物質(zhì)、心理等)[8]。自我表露是個(gè)體主動(dòng)向他人表露與自己有關(guān)的信息、想法與感受等,同時(shí)向他人表露想法和感受的能力被認(rèn)為是一種基本的社交技能,是增進(jìn)雙方親密關(guān)系的一種心理認(rèn)知療法[9]。班杜拉的社會(huì)認(rèn)知觀的自我調(diào)節(jié)理論在指導(dǎo)病人自我管理方面發(fā)揮著重要作用[10]。該理論是強(qiáng)調(diào)人的內(nèi)部因素、行為及環(huán)境之間相互關(guān)聯(lián)和影響的三元交互決定論,即環(huán)境會(huì)不斷地塑造著個(gè)體的認(rèn)知和行為[11]。對于慢性病病人,社會(huì)支持是影響其健康結(jié)局的一種重要環(huán)境因素,良好的社會(huì)支持系統(tǒng)為病人的疾病康復(fù)提供了便利條件,個(gè)人通過自我表露重新認(rèn)識(shí)自我、提高自我調(diào)節(jié)能力、改善身心健康[9]。

當(dāng)前已有研究表明,社會(huì)支持的提高為個(gè)體的自我管理提供了環(huán)境基礎(chǔ)[12],自我表露的增加被認(rèn)為是該理論模型中的內(nèi)部心理因素,而自我管理被視為該理論模型當(dāng)中的行為。但三者間的關(guān)系少有報(bào)道。為此本研究在班杜拉社會(huì)認(rèn)知觀的自我調(diào)節(jié)理論指導(dǎo)下,基于社會(huì)支持和自我表露分析中老年住院CHD病人自我管理的產(chǎn)生機(jī)制,為促進(jìn)中老年住院CHD病人自我管理的研究提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調(diào)查研究,采用便利抽樣法,選取2023年3月—5月遼寧省錦州市某三級甲等醫(yī)院218例中老年住院CHD病人為研究對象。根據(jù)Kendall粗略估算法計(jì)算樣本量,樣本量至少為自變量的5～10倍,本研究中所用量表最多條目為15條,所需樣本至少為75～150例,考慮到10%～20%的失訪率,共發(fā)放問卷225份,剔除填寫不完善及規(guī)律作答的問卷7份,最終回收218份有效問卷。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≥45歲[13];2)經(jīng)臨床醫(yī)生診斷確診為CHD;3)自愿參與本研究;4)無嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病、視聽功能障礙及嚴(yán)重軀體疾病者;排除標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)入院的CHD病人。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理審批號(hào):JZMULL2022101。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自制,包括年齡、性別、文化程度等社會(huì)人口學(xué)特征及CHD病程等疾病相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 慢性病自我管理行為量表(CDSMS)

美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心創(chuàng)建,由傅東波等[14]漢化,已廣泛應(yīng)用于慢性病病人。該量表包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知癥狀管理、與醫(yī)生溝通3個(gè)維度,共15個(gè)條目,前6個(gè)條目采用Likert 5級(0～4分)評分法,其余條目采用Likert 6級評分法,總分0～69分,分值越高表明自我管理水平越好。本研究中其Cronbach′s α系數(shù)為0.878。

1.2.3 中文版痛苦自我表露指數(shù)量表(DDI)

該量表由李新民[15]于2009年漢化嚴(yán)格修訂之后形成12個(gè)條目的中文版量表,該量表只有1個(gè)維度。包括正向計(jì)分題(1、3、6、7、11和12),反向計(jì)分題(2、4、5、8、9和10)。各條目采用Likert 5級評分法,總分12～60分。本次調(diào)查中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.886。

1.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)

由黃麗等[16]修訂的12個(gè)條目中文版量表,可測量研究對象來自家人、朋友、其他等多方面的支持。分?jǐn)?shù)越高表明病人領(lǐng)悟社會(huì)支持能力越好,各條目采用Likert 7級評分法,總分12～84分。本次問卷調(diào)查測得量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.931。

1.3 資料收集方法

在心內(nèi)科負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下,研究者本人在心內(nèi)科病房對6例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的中老年住院CHD病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查,經(jīng)研究對象同意后,當(dāng)場發(fā)放問卷,實(shí)時(shí)填寫,對問卷內(nèi)容完善后,進(jìn)行正式調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響中老年住院CHD病人自我管理的單因素分析

本研究共納入218例病人,年齡為(65.56±8.84)歲,其中男126例(57.8%),女92例(42.2%)。CDSMS總分為(18.87±9.54)分,認(rèn)知癥狀管理維度得分為(9.63±5.94)分,運(yùn)動(dòng)鍛煉維度得分為(3.01±1.82)分,與醫(yī)生溝通維度得分為(6.23±3.11)分。單因素分析結(jié)果顯示,不同性別、文化程度、病程的中老年住院CHD病人CDSMS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 影響中老年住院CHD病人自我管理的單因素分析 單位:分

2.2 中老年住院CHD病人PSSS、DDI得分及各量表總分相關(guān)性分析

本組研究對象的PSSS、DDI得分分別為(52.99±13.11)分、(35.08±7.04)分,社會(huì)支持與自我表露呈正相關(guān)(r=0.428,P<0.01),社會(huì)支持與自我管理呈正相關(guān)(r=0.574,P<0.01),自我表露與自我管理呈正相關(guān)(r=0.403,P<0.01)。

2.3 自我表露在中老年住院CHD病人的社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

構(gòu)建“社會(huì)支持-自我表露-自我管理”中介模型,遴選控制變量(表1中對因變量自我管理有意義的變量),采用PROCESS插件中的分步回歸和Bootstrap法驗(yàn)證變量間中介作用,并設(shè)定抽樣次數(shù)為5 000。結(jié)果表明,在控制變量(性別、文化程度、病程)后,自變量社會(huì)支持、中介變量自我表露及因變量自我管理關(guān)系均顯著(P<0.05)。納入自我表露這一中介變量后,社會(huì)支持對自我管理的回歸系數(shù)明顯下降,由0.345下降到了0.291(P<0.05),如表2所示。

表2 自我表露在中老年住院CHD病人的社會(huì)支持和自我管理間的中介作用

自我表露在社會(huì)支持與自我管理間的中介效應(yīng)(a×b)為0.054,95%CI[0.015,0.102],中介效應(yīng)存在。直接效應(yīng)占總效應(yīng)的(c′)84.35%,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的15.65%。社會(huì)支持對自我管理的總效應(yīng)為0.345;社會(huì)支持對自我管理的直接效應(yīng)量為0.291;社會(huì)支持對自我表露的效應(yīng)量為0.227;自我表露對自我管理的效應(yīng)量為0.237;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。見表3、圖1。

圖1 自我表露在中老年住院CHD病人社會(huì)支持和自我管理間的中介作用

表3 自我表露在中老年住院CHD病人的社會(huì)支持和自我管理間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 中老年住院CHD病人的自我管理、社會(huì)支持與自我表露現(xiàn)狀

本研究結(jié)果表明,CDSMS 3個(gè)維度中認(rèn)知癥狀管理維度得分最高[(9.63±5.94)分],運(yùn)動(dòng)鍛煉維度得分最低[(3.01±1.82)分],與以往采用相同研究工具測量同類人群結(jié)論一致[18],這可能歸結(jié)于近年來國家對慢性病病人及基層醫(yī)療保健的關(guān)注度增加,個(gè)體可在基層衛(wèi)生服務(wù)中心獲得更為廣泛與深入的知識(shí)[19-20],運(yùn)動(dòng)鍛煉得分偏低可能歸結(jié)于心臟病這一診斷使得病人存在運(yùn)動(dòng)恐懼而影響其運(yùn)動(dòng)能力[21]。同時(shí)本研究中CDSMS總得分低于王麗娜等[2]對大連市某住院CHD病人的調(diào)查結(jié)果,原因可能為大連市位于遼南地區(qū)屬于一線城市,錦州市位于我國遼西地區(qū)屬四線城市,遼西地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后于遼南,而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是病人自我管理的重要影響因素[5]。本研究遼西地區(qū)218例中老年住院CHD病人的PSSS總分相較于洋等[22]在2018年的調(diào)查結(jié)果[(48.56±10.32)分]有所提高,可能與本研究調(diào)查對象年齡偏大有關(guān),年齡是影響慢性病病人獲取社會(huì)支持和幫助的重要因素[23],隨著年齡的增長,獲取社會(huì)支持的機(jī)會(huì)增加,提高健康素養(yǎng)的能力和意愿隨之增強(qiáng)[24]。本研究結(jié)果表明,研究對象的DDI得分為(35.08±7.04)分,處于中等水平,與徐慧文等[25]調(diào)查結(jié)果[(35.96±9.09)分]相似。

3.2 自我表露在中老年住院CHD病人社會(huì)支持和自我管理間的中介作用

相關(guān)分析顯示,社會(huì)支持與自我管理呈正相關(guān),與王麗娜等[2]研究結(jié)論一致。自我表露與自我管理呈正相關(guān),與吳春艷等[26]研究結(jié)論一致。社會(huì)支持與自我表露呈正相關(guān),與徐慧文等[25]研究結(jié)論一致。本研究中,社會(huì)支持的提高為個(gè)體自我管理提供了環(huán)境基礎(chǔ),自我表露的增加被認(rèn)為是自我管理的內(nèi)部心理認(rèn)知因素,環(huán)境與個(gè)人內(nèi)部心理認(rèn)知因素共同作用使自身實(shí)施健康管理,自我管理總變異的45.78%能夠被解釋。社會(huì)支持對中老年住院CHD病人自我管理的作用中15.65%是借助自我表露這一中介變量發(fā)揮作用。這表明當(dāng)個(gè)體具備更高的社會(huì)支持時(shí),會(huì)表現(xiàn)得更加積極,個(gè)體會(huì)對家人、朋友、醫(yī)務(wù)人員等吐露更多的心聲,獲取疾病知識(shí)和健康保健技能機(jī)會(huì)增多,在自身管理上付出更多的行動(dòng)。

3.3 研究意義

在CHD疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后過程中,其主要心理因素(焦慮、抑郁)伴隨CHD病人的始終,影響個(gè)體炎癥因子水平和自主神經(jīng)功能,是導(dǎo)致病情加重的原因之一[27],護(hù)理評估貫穿護(hù)理程序的始終,而病人主訴是護(hù)士對病人進(jìn)行有效心理評估的關(guān)鍵,護(hù)士常以病人的主訴及感受為依據(jù)[1],自我表露作為個(gè)體人際互動(dòng)的標(biāo)志,有助于緩解消極情緒、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、提高個(gè)體心理認(rèn)知[28]。提示醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施慢性病自我管理干預(yù)和健康管理時(shí),在聚焦社會(huì)支持提升的同時(shí)也要注意到病人自我表露的重要性。建議未來醫(yī)護(hù)人員、家庭及社區(qū)工作者為中老年CHD病人開辟自我表露的渠道,例如組建心友圈等運(yùn)用自我表露理論或表露過程模型設(shè)計(jì)相應(yīng)干預(yù)措施,促進(jìn)其表露內(nèi)心的真實(shí)感受,減輕中老年住院CHD病人的心理壓力,緩解其負(fù)性情緒,或通過同伴支持等形式引導(dǎo)其主動(dòng)直面內(nèi)部心理感受,隨著表露程度的不斷深入,病人對于獲得來自外界更多知識(shí)、情感等方面支持的機(jī)會(huì)增多,更有利于重建其心理認(rèn)知水平,更好地了解自己,更容易獲得外界有針對性的幫助,有利于提升病人積極心理水平,增強(qiáng)其疾病管理的效能,從而在進(jìn)行疾病自我管理等方面表現(xiàn)得更積極。

本研究僅選取錦州市1所醫(yī)院的中老年住院CHD病人為研究對象,調(diào)查區(qū)域較為局限。未來需開展縱向研究,采用量性和質(zhì)性研究相結(jié)合的形式了解不同時(shí)期的中老年住院CHD病人自我管理與其他變量間的關(guān)系,為干預(yù)措施的有效落實(shí)提供依據(jù)。