公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)問題及對(duì)策探析

謝佰剛 撫順市中心醫(yī)院

作為醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用，從醫(yī)院工作實(shí)踐來看，公立醫(yī)院不僅有提供醫(yī)療服務(wù)，預(yù)防保健的功能，而且科研教學(xué)的作用極為突出。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，公立醫(yī)院的經(jīng)營模式發(fā)生重大變革，即新時(shí)期的公立醫(yī)院更加強(qiáng)調(diào)自身的公益屬性，在經(jīng)營發(fā)展及醫(yī)療服務(wù)中，公立醫(yī)院需要以人民健康為中心，積極革新自身經(jīng)營模式和醫(yī)療服務(wù)模式，以此來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向著內(nèi)涵質(zhì)量效率型發(fā)展。在此背景下，公立醫(yī)院需要積極開展內(nèi)部控制管理，并在實(shí)際管理中加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，提升人民群眾的就醫(yī)便捷性和滿足感。結(jié)合實(shí)際可知，當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的風(fēng)險(xiǎn)問題較為突出，在實(shí)際管理中還需要重視內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管理體系的創(chuàng)新。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的必要性

公立醫(yī)院具有一定的公益屬性，不以營利為目的，注重內(nèi)部控制，關(guān)鍵目標(biāo)在于醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，主動(dòng)摒棄傳統(tǒng)的管理模式，提升內(nèi)部經(jīng)營管理效率、質(zhì)量，促使公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。新時(shí)期背景下，公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制的必要性如下：

首先，規(guī)范內(nèi)部管理，有效防范風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)，能夠?qū)⑵渥鳛槁毠と藛T行為準(zhǔn)則，使得各部門人員行為規(guī)范、合理，有效降低工作流程中涵蓋的風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上遏制不合理的操作，促使內(nèi)部管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，公立醫(yī)院在實(shí)踐過程中，可能面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)，通過建立內(nèi)部控制體系，主動(dòng)挖掘和發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，采取一系列的策略和方法，將各類風(fēng)險(xiǎn)遏制于搖籃中，幫助公立醫(yī)院創(chuàng)設(shè)較佳的環(huán)境。

其次，提升醫(yī)院管理水平及服務(wù)質(zhì)量。公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平的高低，攸關(guān)目前生存和發(fā)展，內(nèi)部業(yè)務(wù)體量逐步增加，廣大群眾醫(yī)療服務(wù)要求愈發(fā)嚴(yán)格，建立一套嚴(yán)密、完善的內(nèi)部控制制度，并且將其貫徹到位，能夠科學(xué)、合理的把控各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，以便于實(shí)現(xiàn)管理精細(xì)化，摒棄粗放式管理模式，從源頭上提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和服務(wù)質(zhì)量[1]。

最后，有效控制醫(yī)療成本費(fèi)用。近年來，為了解決廣大群眾“看病難、看病貴”的問題，國家出臺(tái)了一系列的政策和方法，雖然減輕了醫(yī)療費(fèi)用支出，卻不同程度減少了公立醫(yī)院收入，對(duì)其成本管理提出了新的要求和調(diào)整。因此，公立醫(yī)院必須要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)建立完善的內(nèi)控體系，可以利用閑置的設(shè)備和資源，配置和使用有限的資源，從源頭上降低醫(yī)院運(yùn)營成本，獲取較高的收益和服務(wù)水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題和不足

(一)內(nèi)部控制重視程度不足

內(nèi)部控制在公立醫(yī)院的實(shí)施具有一定的專業(yè)性、繁雜性，且涉及到日常各項(xiàng)工作，要想獲取較佳的成效，就必須增強(qiáng)職工內(nèi)部控制意識(shí)，堅(jiān)持以思想驅(qū)動(dòng)行為，真正提升內(nèi)部控制有效性，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量地發(fā)展。事實(shí)上，部分公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)過程中，缺少先進(jìn)的思想觀念，具體表現(xiàn)在：其一，管理層對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)知不全面，重視度不夠，不能主動(dòng)和掌握最新的內(nèi)控意識(shí)，難以為各項(xiàng)活動(dòng)開展提供思想支持，也不能以身作則，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)缺少管理層的配合和支持，無法提供支持和配合，難以提升內(nèi)部控制有效性。其二，職工內(nèi)控意識(shí)較為淡薄。公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施過程中，需要全員參與，將內(nèi)部基本流程和制度嵌入到各項(xiàng)活動(dòng)中，真正發(fā)揮內(nèi)控的效用。但是，一些公立醫(yī)院在實(shí)踐過程中，忽視了宣傳教育，無法增強(qiáng)職工內(nèi)控意識(shí)，難以形成通力參與到內(nèi)控活動(dòng)中，難以給予全面的支持。

(二)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不完善

公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制進(jìn)程中，雖然不少管理層、職工認(rèn)識(shí)到內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，也結(jié)合了自身情況建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，但從實(shí)際應(yīng)用狀況來看缺少完善性，并且自身實(shí)際需求相悖，使得內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)不可控，對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)營產(chǎn)生不利影響。然而，一些公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施過程中，風(fēng)險(xiǎn)控制不到位，難以營造較佳的環(huán)境，主要原因是沒有按照內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序進(jìn)行實(shí)施，未能按照風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)流程實(shí)施，難以主動(dòng)形成一套完善的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)清單，按照其自身特征和影響程度，不能逐一進(jìn)行應(yīng)對(duì)和防范，造成內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)不可控，難以順利開展內(nèi)控活動(dòng)，阻礙了公立醫(yī)院良性發(fā)展。

(三)缺少現(xiàn)代化信息技術(shù)應(yīng)用

信息化背景下，各類先進(jìn)技術(shù)的普遍使用，為公立醫(yī)院內(nèi)部控制轉(zhuǎn)型和創(chuàng)新提供新的機(jī)遇，借助信息化手段和方法，將其與內(nèi)部控制進(jìn)行深層次融合，借助固定、科學(xué)的工作流程，保證內(nèi)部控制實(shí)施信息化、規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。但是，從目前現(xiàn)實(shí)狀況來看，公立醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設(shè)時(shí)，管理層和職工出于成本考量，以及長期使用原有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)和模式，片面地認(rèn)為內(nèi)控信息化建設(shè)需要重新學(xué)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)信息、實(shí)踐技能等，所以內(nèi)心具有排斥心理，無法投入較為充足的資金流，不能引進(jìn)軟硬件設(shè)施，制約了內(nèi)部控制信息化建設(shè)腳步、速度和質(zhì)量。同時(shí)，一些公立醫(yī)院沒有主動(dòng)分析目前發(fā)展態(tài)勢(shì)，引進(jìn)最新的信息技術(shù)，搭建兼容的內(nèi)部控制信息系統(tǒng)，無法全面、主動(dòng)地收集相關(guān)信息，無法挖掘信息背后價(jià)值，確定管理中的難點(diǎn)、不足，如預(yù)算管理、資金管理等，難以第一時(shí)間進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)，無法呈現(xiàn)內(nèi)控信息化建設(shè)效果。另外，隨著近年來新醫(yī)改不斷深入，醫(yī)院信息化建設(shè)上升新臺(tái)階，但部分醫(yī)院未能將內(nèi)控信息系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，無法實(shí)現(xiàn)橫向、縱向信息貫通，不能及時(shí)提供準(zhǔn)確、可靠的信息，可能出現(xiàn)盲目決策[2]。

(四)內(nèi)控監(jiān)督流于形式

加強(qiáng)內(nèi)控監(jiān)督力度，是提升公立醫(yī)院內(nèi)控管理水平的方法，需要借助完善的內(nèi)控監(jiān)督方法，辨識(shí)內(nèi)控執(zhí)行中的問題和不足，提出改進(jìn)策略和方法，導(dǎo)致內(nèi)控監(jiān)督流于表面。現(xiàn)如今，部分公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督效果不理想，主要原因在于：第一，公立醫(yī)院沒有主動(dòng)分析實(shí)際需求，組建獨(dú)立、權(quán)威的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，也沒有遵循崗位不相容的原則，科學(xué)設(shè)置各崗位，難以交由專業(yè)機(jī)構(gòu)開展內(nèi)控監(jiān)督活動(dòng)；第二，缺少完善的內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，也沒有選取日常監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督等方式，對(duì)內(nèi)控執(zhí)行全過程進(jìn)行追蹤，快速找到內(nèi)控執(zhí)行中的突出問題、薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)，不能進(jìn)一步進(jìn)行改善和優(yōu)化，導(dǎo)致內(nèi)控監(jiān)督流于形式，難以提升內(nèi)控有效性。

(五)內(nèi)控人員信息素養(yǎng)較低

內(nèi)控人員綜合素養(yǎng)的高低，是否與崗位職責(zé)要求相匹配，是目前公立醫(yī)院急需考量的重要內(nèi)容，需要培育一支高素養(yǎng)的內(nèi)控人員隊(duì)伍，才能高效開展各項(xiàng)活動(dòng)。但是，部分公立醫(yī)院內(nèi)控人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)素養(yǎng)、道德素養(yǎng)較低，與崗位基本要求不相匹配，雖然具備較強(qiáng)的理論知識(shí)、實(shí)踐技能、業(yè)務(wù)素養(yǎng)，信息素養(yǎng)、數(shù)據(jù)挖掘能力、市場預(yù)測(cè)能力等有所欠缺，難以高質(zhì)量地開展內(nèi)控管理活動(dòng)。同時(shí)，由于公立醫(yī)院更多的重點(diǎn)放在醫(yī)療服務(wù)水平提升等方面，沒有定期組織內(nèi)部職工溝通和交流，難以積累充足的經(jīng)驗(yàn)，使得內(nèi)控人員不能在實(shí)踐中提升自我、完善自我及改進(jìn)自我，不能高質(zhì)量地開展各項(xiàng)活動(dòng)。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)問題的對(duì)策

(一)增強(qiáng)人員內(nèi)控重視度

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)過程中，為了將其執(zhí)行到位，發(fā)揮其監(jiān)督、控制和制約的效用，必須要強(qiáng)化人員內(nèi)控意識(shí)，堅(jiān)持以思想驅(qū)動(dòng)行為，才能提升內(nèi)控有效性。因此，公立醫(yī)院為了保證資產(chǎn)完整、安全、降低運(yùn)營成本，需要注重內(nèi)部控制的建設(shè)，應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)人員內(nèi)控意識(shí)，尤其是管理層內(nèi)控理念，主動(dòng)學(xué)習(xí)最新的內(nèi)控理念、內(nèi)控方法，為職工做好示范和榜樣，保證職工參與到內(nèi)控活動(dòng)中，以便于貫徹內(nèi)控活動(dòng)。同時(shí)，公立醫(yī)院要加大宣傳力度，選取多元化的宣傳方式，使得全員正確、全面地認(rèn)識(shí)內(nèi)控管理重要性、方法，各部門、職工形成合力參與到內(nèi)控活動(dòng)中，發(fā)揮其自身效用，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量地發(fā)展。綜上所述，公立醫(yī)院自上而下管理層、職工保持思想統(tǒng)一、行動(dòng)步調(diào)一致，全身心參與到內(nèi)控活動(dòng)中，約束公立醫(yī)院職工操作，從源頭上提升內(nèi)控活動(dòng)管理水平[3]。

(二)完善內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部控制落地時(shí)，受諸多因素的影響，面臨著一系列的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，需要有效把控內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，營造良好的內(nèi)控環(huán)境，才能穩(wěn)步推進(jìn)內(nèi)控活動(dòng)，發(fā)揮其自身效用，推動(dòng)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此，公立醫(yī)院要主動(dòng)結(jié)合現(xiàn)實(shí)需求，參考和借鑒優(yōu)秀單位的經(jīng)驗(yàn)，建立嚴(yán)密、完善的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，按照內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟和流程實(shí)施，主要包含內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)，首先采取內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)排查工具和方法，識(shí)別內(nèi)控活動(dòng)中的隱藏的風(fēng)險(xiǎn)，形成完整的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)清單，系統(tǒng)性、綜合性地開展內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)分析，明確內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)形成原因、基本規(guī)律和影響程度，按照各類風(fēng)險(xiǎn)逐一進(jìn)行防范和應(yīng)對(duì)，有效提升了醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理水平。另外，公立醫(yī)院要建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，一旦產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，立即啟動(dòng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，避免各類內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)由點(diǎn)擴(kuò)大到面，減少其給公立醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

(三)加快內(nèi)控信息化建設(shè)

近年來，國家出臺(tái)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào))，其中明確指出，要求應(yīng)用信息技術(shù)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，將內(nèi)部控制流程、關(guān)鍵點(diǎn)嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、信息共享，消除傳統(tǒng)的彈性管理模式，利用固定的工作流程，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制效率、質(zhì)量。同時(shí)，公立醫(yī)院要引進(jìn)一系列先進(jìn)的信息技術(shù)，建立完善、兼容的內(nèi)控信息系統(tǒng)，可以將內(nèi)控工作流程和關(guān)鍵點(diǎn)嵌入到信息系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行靈活性追蹤，找到管理中的風(fēng)險(xiǎn)，按照風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定管控措施，在事中可以提醒或化解風(fēng)險(xiǎn)，并非事后補(bǔ)救；并且，將內(nèi)控信息系統(tǒng)與醫(yī)院HRP、HIS等系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，在提升工作效率的基礎(chǔ)上，可以降低人工導(dǎo)入信息和數(shù)據(jù)帶來信息失真的問題，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控精益化，也可以及時(shí)將最新信息傳輸?shù)焦芾韺?，以便于科學(xué)、合理決策，提高醫(yī)院管理效率、質(zhì)量[4]。

例如，某公立醫(yī)院是撫順地區(qū)集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的全國首批三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。為人民提供醫(yī)療護(hù)理保健服務(wù)，提供疾病診斷治療健康宣教等服務(wù)。該企業(yè)跟上大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)用一系列先進(jìn)的信息技術(shù)，研發(fā)和應(yīng)用內(nèi)部控制系統(tǒng)，覆蓋了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理、預(yù)算、采購等方面，橫跨院辦、設(shè)備、采購中心等部門，真正實(shí)現(xiàn)了合同信息電子化登記存檔、審批流程線上操作、合同預(yù)警管理，獲取了較佳的效果：一是預(yù)算管理。錄入預(yù)算信息，包含預(yù)算類型、預(yù)算編號(hào)、預(yù)算金額、預(yù)算歸口部門等，通過預(yù)算的狀態(tài)，顯示預(yù)算未執(zhí)行、執(zhí)行中、已執(zhí)行，動(dòng)態(tài)靈活地跟蹤預(yù)算執(zhí)行狀況，并且進(jìn)行實(shí)時(shí)更新，便于預(yù)算調(diào)整住宿，規(guī)范預(yù)算應(yīng)用，有效控制醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)。二是合同管理。待采購申請(qǐng)明確后，采購科室可以將中標(biāo)合納入院內(nèi)內(nèi)審流程，通過各科室、負(fù)責(zé)人進(jìn)行確定審核后，實(shí)施線上審批，不存在審批人出差無法簽名，保證審批時(shí)間較短、合同跟進(jìn)及時(shí)。

(四)注重內(nèi)控監(jiān)督工作

注重公立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督工作，有利于短期內(nèi)找到內(nèi)控執(zhí)行中問題，提出改進(jìn)和優(yōu)化策略，發(fā)揮內(nèi)控監(jiān)督的效用，以提升內(nèi)控管理水平，幫助公立醫(yī)院穩(wěn)定、健康地發(fā)展。因此，公立醫(yī)院必須要按照實(shí)際需求，組建獨(dú)立、權(quán)威的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，并且遵循崗位不相容的原則，科學(xué)設(shè)置各崗位，高質(zhì)量地開展內(nèi)控監(jiān)督工作，將其貫徹到位，明確人員的職責(zé)和權(quán)限，出現(xiàn)問題時(shí)可以第一時(shí)間確定責(zé)任人，真正提升內(nèi)控管理水平。同時(shí)，公立醫(yī)院要主動(dòng)建立內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，創(chuàng)新內(nèi)控監(jiān)督方式，聯(lián)合選用日常監(jiān)督、專項(xiàng)監(jiān)督等方式，對(duì)內(nèi)控執(zhí)行全流程進(jìn)行追蹤，找到內(nèi)控執(zhí)行中的突出問題、薄弱點(diǎn)和不足，住宿各類問題的根源，進(jìn)而提出改進(jìn)和優(yōu)化策略，保證把內(nèi)控監(jiān)督貫徹到位[5]。

(五)加強(qiáng)內(nèi)控人員隊(duì)伍建設(shè)

公立醫(yī)院迎合時(shí)代發(fā)展潮流，培育一支高端、復(fù)合型的內(nèi)控人員對(duì)于，保證其具備良好的業(yè)務(wù)水平、綜合素養(yǎng)，是有效開展各項(xiàng)活動(dòng)的基礎(chǔ)保障。因此，公立醫(yī)院內(nèi)控人員既要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、實(shí)踐技能、業(yè)務(wù)素養(yǎng)，又要擁有信息素養(yǎng)、數(shù)據(jù)敏感力、數(shù)據(jù)處理工具等，憑借自身較強(qiáng)的能力高效解決各類問題，以保證內(nèi)控建設(shè)和執(zhí)行到位。要想使得公立醫(yī)院內(nèi)控執(zhí)行到位，就必須加大人員培訓(xùn)，定期組織內(nèi)控人員交流和溝通，在實(shí)踐中完善自我、優(yōu)化自我、改進(jìn)自我，并且對(duì)現(xiàn)有人員加大培訓(xùn)力度，制定培訓(xùn)計(jì)劃和方案，更新人員知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務(wù)水平，有效開展內(nèi)控活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化、規(guī)范化管理，保證資產(chǎn)資金安全，提高資源配置和使用效益。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷改革，我國有關(guān)部門建立了多個(gè)新的運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理提出新的要求，需要進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制，有效防范運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)、保證資產(chǎn)完整安全，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量地發(fā)展。然而，一些公立醫(yī)院在推進(jìn)內(nèi)控管理活動(dòng)時(shí)，由于自身經(jīng)驗(yàn)不足，可參考的成功案例較少，不能將內(nèi)控執(zhí)行到位，弱化了內(nèi)控效果不理想。因此，公立醫(yī)院必須要迎合改革的主潮流，正確認(rèn)識(shí)內(nèi)控管理意識(shí)，深層次分析內(nèi)控建設(shè)、實(shí)施中的困境，提出解決策略和方法，以提升內(nèi)控管理水平，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量地發(fā)展。