血管性眩暈和頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)：Bárány 協(xié)會(huì)前庭疾病分類委員會(huì)共識(shí)文件

凌霞（譯），吳月霞（譯），馮宇菲（譯），鐘利群（譯），趙桂萍（譯），楊旭（審校），王朝霞（審校），Ji-Soo Kim，David E.Newman-Toker，Kevin A.Kerber，Klaus Jahn，Pierre Bertholon，John Waterston，Hyung Lee0，Alexandre Bisdorff，Michael Strupp

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.航天中心醫(yī)院（北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院）神經(jīng)內(nèi)科

3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科

4.韓國(guó)城南市首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院，首爾大學(xué)盆唐醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

5.美國(guó)巴爾的摩約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)系

6.美國(guó)安娜堡密歇根大學(xué)健康系統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)系

7.德國(guó)巴特艾布靈施恩診所神經(jīng)內(nèi)科和德國(guó)眩暈與平衡障礙中心，路德維希-馬克西米利安-慕尼黑大學(xué)

8.法國(guó)圣艾蒂安醫(yī)院耳鼻咽喉科

9.澳大利亞墨爾本阿爾弗雷德醫(yī)院莫納什神經(jīng)科學(xué)系

10.韓國(guó)大邱啟明大學(xué)醫(yī)學(xué)院腦研究所神經(jīng)病學(xué)系

11.盧森堡阿爾澤特河畔埃施醫(yī)療中心神經(jīng)病學(xué)系

12.德國(guó)路德維希-馬克西米利安-慕尼黑大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系，德國(guó)眩暈和平衡障礙中心

1 引言

Bárány協(xié)會(huì)是一個(gè)由致力于前庭研究的基礎(chǔ)科學(xué)家、耳鼻喉科專家和神經(jīng)科專家組成的國(guó)際團(tuán)體，其授權(quán)成立了前庭疾病國(guó)際分類（International Classification of Vestibular Disorders，ICVD）委員會(huì)[12]。

眩暈/頭暈是后循環(huán)卒中最常見的癥狀之一[29,53,106]，發(fā)作形式通常是急性表現(xiàn)，可能是持續(xù)性的（≥24 h，急性持續(xù)性眩暈/頭暈）或短暫性的（＜24 h，急性短暫性眩暈/頭暈）[109,131]。短暫性眩暈/頭暈可能會(huì)反復(fù)發(fā)作（復(fù)發(fā)性自發(fā)性眩暈/頭暈）。血管性眩暈/頭暈引起的孤立性位置性前庭綜合征（或復(fù)發(fā)性位置性眩暈/頭暈）較為少見。腦血管疾病引起的眩暈/頭暈通常伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征[49,74,95,157]。隨著臨床神經(jīng)耳科/神經(jīng)眼科及神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，腦干或小腦卒中亦可引起孤立性眩暈/頭暈或失衡這一觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)[106]。此外，短暫性眩暈/頭暈也是椎-基底動(dòng)脈缺血最常見的表現(xiàn)之一，有時(shí)候短暫性眩暈/頭暈亦是椎-基底動(dòng)脈缺血的唯一臨床表現(xiàn)[22,54,55,83]。

在臨床上，鑒別血管性孤立性眩暈/頭暈與涉及迷路或前庭神經(jīng)的非血管性孤立性眩暈/頭暈疾病[例如，急性單側(cè)前庭?。╝cute unilateral vestibulopathy，AUVP）/前庭神經(jīng)炎]是非常重要的，因?yàn)檫@2 種疾病的治療策略和預(yù)后不同[109]。急性腦卒中的誤診可能會(huì)錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，從而增加發(fā)病率和死亡率，而血管性眩暈/頭暈的過度診斷則會(huì)導(dǎo)致不必要的昂貴的檢查和藥物治療[30,152-154]。根據(jù)潛在的病因給予支持治療，包括溶栓或血管內(nèi)干預(yù)以及雙重抗血小板治療或抗凝治療，可能適用于治療卒中和防止血管性眩暈/頭暈的卒中復(fù)發(fā)[39,40,122]。最后，從科學(xué)的角度來看，對(duì)局限于特定前庭結(jié)構(gòu)的梗死患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，有助于我們更好地理解相關(guān)前庭結(jié)構(gòu)的功能和各種缺血性前庭綜合征的內(nèi)涵[92,93]。

為了制定血管性眩暈/頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2012 年Bárány 協(xié)會(huì)ICVD成員在烏普薩拉發(fā)起并成立了小組委員會(huì)。選舉出主席（JSK）一位，同時(shí)邀請(qǐng)來自3個(gè)不同大洲的、不同亞專業(yè)專家擔(dān)任小組委員會(huì)成員。該診斷標(biāo)準(zhǔn)通過小組委員會(huì)成員之間的討論制定。標(biāo)準(zhǔn)草案于2020 年11 月提交給Bárány 協(xié)會(huì)的ICVD委員會(huì)，然后根據(jù)意見再進(jìn)行修訂。2021年7月，修訂后的草案在線發(fā)表以供Bárány 協(xié)會(huì)會(huì)員進(jìn)行再討論和完善。

2 血管性眩暈/頭暈的診斷

血管性眩暈/頭暈患者通常表現(xiàn)為急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS），即眩暈或頭暈急性發(fā)作，伴有惡心或嘔吐、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受和不穩(wěn)[11,154]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，血管性眩暈/頭暈可分為急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈和短暫性血管性眩暈/頭暈。急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈患者通常癥狀持續(xù)≥24 h。當(dāng)患者出現(xiàn)的眩暈/頭暈發(fā)作＜24 h，可以使用“短暫性血管性眩暈/頭暈”這一術(shù)語(yǔ)[155]。此外，在癥狀出現(xiàn)＜24 h對(duì)急性眩暈/頭暈患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，可以使用“急性進(jìn)展性血管性眩暈/頭暈”這一術(shù)語(yǔ)。

2.1 急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈

診斷急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～C。

A.急性眩暈、頭暈或不穩(wěn)持續(xù)≥24 h注釋[1]

B.與癥狀、體征和其他檢查相符的腦/內(nèi)耳的缺血/出血影像學(xué)證據(jù)注釋[2]

C.不能由另一種疾病或病癥更好地解釋

2.1.2 很可能的急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈

診斷很可能的急性持續(xù)性血管性眩暈/頭暈應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～C。

A.急性眩暈、頭暈或不穩(wěn)持續(xù)≥24 h注釋[1]

B.至少滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一：

（1）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難或嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)/姿勢(shì)不穩(wěn)注釋[3]

（2）至少滿足中樞性HINTS中的一項(xiàng)（頭脈沖試驗(yàn)正常、方向改變的凝視誘發(fā)性眼震或明顯的眼球反向偏斜）注釋[4]

（3）其他中樞性眼動(dòng)異常（例如，中樞性眼震、掃視異?；蚱椒€(wěn)跟蹤異常）注釋[5]

（4）血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加（例如，ABCD2≥4 分或房顫）注釋[6]

C.不能由另一種疾病或病癥更好地解釋

注釋

[1]急性持續(xù)性前庭綜合征包括持續(xù)性眩暈/頭暈、失衡、振動(dòng)幻視、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如惡心和嘔吐）或頭部運(yùn)動(dòng)不耐受，持續(xù)時(shí)間＞24 h[64,166]。

[2]盡管急性卒中的診斷主要基于神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果，但在前48 h 內(nèi)，12%～50%最終被確診為卒中的患者在包括彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted images，DWI）在內(nèi)的初始MRI 檢查呈假陰性[21,73,75,154]。鑒于如此高的假陰性率，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下2點(diǎn)：首先，如果初始MRI正常，則需要進(jìn)行一系列的影像學(xué)評(píng)估，以確定這些患者的急性病變部位；其次，要重視系統(tǒng)性臨床查體，其在急性期比影像學(xué)檢查具有更高的靈敏度。此外，由于內(nèi)聽動(dòng)脈（internal auditory artery，IAA）供應(yīng)內(nèi)耳，IAA 通常為小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）的一個(gè)分支[125]，急性眩暈和聽力損失也可能是由于迷路或非常罕見的腦橋第八顱神經(jīng)梗死所致[36,81,90]。由于孤立性迷路損傷可能先于腦橋小腦受累的AICA 區(qū)域梗死，因此，早期識(shí)別聽力-前庭損傷有助于防止后循環(huán)尤其AICA區(qū)域進(jìn)一步進(jìn)展為更廣泛的梗死事件[88,102]。

迷路出血非常少見。它可能為自發(fā)發(fā)作，但更多見于頭部外傷或出血性疾病[97,175]。它與迷路梗死的臨床癥狀相似，常伴有眩暈和聽力喪失，但不累及腦干[175]。在迷路出血中，眩暈程度通常很重，聽力損失很重或完全，預(yù)后不良[175]。迷路出血可以通過T1或流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）MRI 上迷路的高信號(hào)來識(shí)別，盡管該信號(hào)也可能是由炎癥性疾病引起的[175]。

[3]嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)或姿勢(shì)不穩(wěn)是指患者在沒有支撐的情況下無法保持直立的坐姿或站姿[16,106,174]。在2016年的一項(xiàng)研究中，所有急性單側(cè)前庭?。╝cute unilateral vestibulopathy，AUVP）/前庭神經(jīng)炎患者均未表現(xiàn)出嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)或姿勢(shì)不穩(wěn)[16]。但輕度至中度軀干性共濟(jì)失調(diào)或姿勢(shì)不穩(wěn)并不能排除中樞病變[16]。因此，對(duì)直立平衡功能的評(píng)估可以提高對(duì)急性中樞持續(xù)性眩暈/頭暈的識(shí)別[16,174]。對(duì)于癥狀嚴(yán)重到無法行走的患者，可以通過要求患者雙臂交叉、直立坐于擔(dān)架床上以評(píng)估姿勢(shì)的穩(wěn)定性[16]。

[4]在一項(xiàng)針對(duì)101 例患者（缺血性卒中69 例、出血4 例和非卒中28 例）的研究中發(fā)現(xiàn)，與延遲MRI 相比，臨床專家應(yīng)用從床旁查體中提煉出的HINTS組合，對(duì)識(shí)別＞24 h的急性持續(xù)性眩暈、伴有血管危險(xiǎn)因素的缺血性卒中患者具有高達(dá)100%的靈敏度（缺血性卒中：69/69，95%CI95%-100%）和96%的特異度（急性外周前庭?。?4/25，95%CI80%-100%），陽(yáng)性似然比為25（95%CI3.66-170.59），陰性似然比為0.00（95%CI0.00-0.11），而其中12%（缺血性卒中：8/69）的患者初始DWI 正常[73]。另一項(xiàng)關(guān)于20例AVS（10例卒中和10例前庭神經(jīng)炎）患者的報(bào)道也發(fā)現(xiàn)了包括水平頭脈沖試驗(yàn)（head impulse tests，HIT）正常、眼球反向偏斜、垂直平穩(wěn)跟蹤異常和中樞性眼震在內(nèi)的床旁體征的診斷效能[19]。由于在床旁查體時(shí)可能覺察不到輕度的眼球反向偏斜，并且小腦卒中可能不會(huì)出現(xiàn)凝視誘發(fā)性眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）[106]，因此床旁HIT 可能是區(qū)分AUVP/前庭神經(jīng)炎和小腦卒中所致孤立性眩暈的良好手段。事實(shí)上，在床旁“HINTS”三聯(lián)征中，水平HIT 檢查在鑒別中樞性眩暈中的靈敏度（0.85，95%CI0.79-0.91）和特異度（0.95，95%CI0.90-1.00）最高[166]。由于HIT 陽(yáng)性和眼球反向偏斜可見于外周或中樞損傷，因此這三項(xiàng)檢查在診斷中樞前庭疾病方面起到相輔相成的作用[37,56,73,96,98]。

[5]HINTS可能檢測(cè)不出AICA區(qū)域的梗死，因?yàn)樵谶@類患者中HIT 多為陽(yáng)性[67]。AICA 區(qū)域梗死患者可能表現(xiàn)為HINTS陰性（即HIT陽(yáng)性、GEN陰性和眼球反向偏斜陰性）的孤立性眩暈，類似于AUVP/前庭神經(jīng)炎[105]。由于AICA血供內(nèi)耳，AUVP/前庭神經(jīng)炎的體征可能會(huì)掩蓋中樞體征，AICA 區(qū)域梗死中HINTS可能為陰性[34]。事實(shí)上，約5%的AICA區(qū)缺血性卒中患者表現(xiàn)為急性持續(xù)性眩暈和不伴有聽力損失的半規(guī)管輕癱，類似于急性外周前庭綜合征[105]。另一項(xiàng)研究表明，17 例AICA 區(qū)域梗死患者中有5例（29.4%）HINTS為陰性[69]。在這種情況下，加做水平搖頭、摩擦手指粗測(cè)聽力（HINTS plus）、姿勢(shì)及步態(tài)檢查可能有助于識(shí)別中樞性損傷[16,67,139,154]。

[6]ABCD2評(píng)分（年齡、血壓、臨床特征、持續(xù)時(shí)間和是否存在糖尿?。┳畛跏怯糜谠u(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者未來發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)而研發(fā)的[69]。但ABCD2評(píng)分亦可用于預(yù)測(cè)急性眩暈/頭暈患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[177]。在一項(xiàng)對(duì)因持續(xù)或短暫性頭暈/眩暈、失衡而就診于急診科的患者的研究中，ABCD2評(píng)分≤3 分的頭暈患者中只有1.0%（5/502）的患者發(fā)生卒中，而ABCD2評(píng)分≥4 分的患者中，這一比例為8.1%（25/369）。值得注意的是，評(píng)分為6或7分的患者中有27%（7/26）的患者發(fā)生卒中[130]。一項(xiàng)針對(duì)單中心急診科頭暈患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在校正了一般神經(jīng)系統(tǒng)和眼動(dòng)檢查結(jié)果后，ABCD2評(píng)分作為一個(gè)連續(xù)變量，為MRI 上急性梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=1.74，95%CI1.20-2.51）[75]。

2.2 短暫性血管性眩暈/頭暈或進(jìn)展性急性血管性眩暈/頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 短暫性血管性眩暈/頭暈或進(jìn)展性急性血管性眩暈/頭暈

診斷短暫性血管性眩暈/頭暈或進(jìn)展性急性血管性眩暈/頭暈時(shí)應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～C。

A.持續(xù)時(shí)間＜24 h的急性自發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)注釋[1]

B.與癥狀、體征或其他檢查相符的腦/內(nèi)耳的缺血/出血的影像學(xué)證據(jù)注釋[2]

C.不能由另一種疾病或病癥更好地解釋

2.2.2 很可能的進(jìn)展性急性血管性眩暈/頭暈

診斷很可能的進(jìn)展性急性血管性眩暈/頭暈應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～C。

A.急性自發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)＞3 h，但在觀察時(shí)持續(xù)尚未＞24 h注釋[1]

B.至少滿足下列中的一項(xiàng)：

（1）局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或嚴(yán)重的軀干性共濟(jì)失調(diào)/姿勢(shì)不穩(wěn)

（2）至少出現(xiàn)中樞性HINTS中的一項(xiàng)（頭脈沖試驗(yàn)正常、方向改變的凝視誘發(fā)性眼震或明顯的眼球反向偏斜）注釋[3]

（3）其他中樞性眼動(dòng)異常（例如，中樞性眼震、掃視異常或平穩(wěn)跟蹤異常）

（4）新發(fā)的中度至重度顱頸部疼痛注釋[4]

（5）血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，例如ABCD2≥4 分或房顫

（6）椎-基底動(dòng)脈顯著狹窄（＞50%）注釋[5]

C.不能由另一種疾病或病癥更好地解釋注釋[6]

2.2.3 很可能的短暫性血管性眩暈/頭暈

診斷很可能的短暫性血管性眩暈/頭暈應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～C。

A.持續(xù)時(shí)間＜24 h的急性自發(fā)性眩暈、頭暈或不穩(wěn)注釋[1]

B.至少滿足下列中的一項(xiàng)：

（1）發(fā)作期間局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或嚴(yán)重姿勢(shì)不穩(wěn)

（2）發(fā)作期間新發(fā)中度至重度顱頸部疼痛注釋[4]

（3）血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，例如ABCD2≥4分或房顫

（4）椎-基底動(dòng)脈顯著狹窄（＞50%）注釋[5]

C.不能由另一種疾病或病癥更好地解釋注釋[6]

注釋

[1]許多患者主訴持續(xù)不到1 d的急性眩暈/頭暈或失衡，這可能被稱為短暫性前庭綜合征[22]，即使美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）分類Ⅲ和歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）執(zhí)行委員會(huì)和編寫委員會(huì)不接受孤立性眩暈為椎-基底動(dòng)脈區(qū)TIA（TIA involving the vertebrobasilar territory，VB-TIA）的癥狀之一[51]。近年來，曾經(jīng)應(yīng)用的“椎-基底動(dòng)脈供血不足”這一術(shù)語(yǔ)亦不推薦使用[18]。事實(shí)上，VB-TIA經(jīng)?？梢园l(fā)生短暫性前庭綜合征[55,148]，在21%（6/29）的推定診斷為VB-TIA 的患者中，孤立性發(fā)作性眩暈是唯一表現(xiàn)[54]，62%（29/42）的VB-TIA 引起的眩暈患者和29%（12/42）的椎-基底動(dòng)脈梗死患者曾經(jīng)有孤立性發(fā)作性眩暈病史[55]。其他研究發(fā)現(xiàn)，在椎-基底動(dòng)脈區(qū)完全卒中的患者中，先前的短暫性孤立性腦干癥狀亦很常見[148]。VB-TIA 中發(fā)作性眩暈通常為自發(fā)發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘[55,64]。盡管進(jìn)行了詳細(xì)的神經(jīng)耳科和神經(jīng)影像學(xué)檢查，包括MRI、DWI 和灌注成像，仍有一半以上的短暫性前庭綜合征患者的潛在病因不明[22]。短暫性前庭綜合征可能歸因于某些外周前庭疾病在首次發(fā)作時(shí)迅速緩解，如良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）或梅尼埃病。短暫性腦干灌注不足可能是另一種原因，因?yàn)楣嘧⒊上裨跈z測(cè)局限于腦干的微小灌注受損方面存在一定的局限性。

[2]一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，短暫性前庭綜合征被轉(zhuǎn)診到急診科后約27%[23/86，腦梗死15%（13/86）和小腦低灌注12%（10/86）]的患者最終確診為卒中[22]。

[3]雖然HINTS的應(yīng)用大大提高了急性持續(xù)性血管性眩暈卒中的診斷，HINTS/HINTS plus檢查和MRI的診斷效能在短暫性前庭綜合征中仍是有限的。由于約73%（63/86）的患者在評(píng)估時(shí)前庭癥狀或體征均已消失[22]，因此，HINTS plus不適用于大多數(shù)短暫性前庭綜合征患者。

[4]盡管頭痛是一種常見癥狀，但中度至重度顱頸部疼痛在外周前庭疾病中非常罕見。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)新發(fā)的中度至重度顱頸部疼痛并伴有急性前庭癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑血管夾層或包括出血在內(nèi)的后循環(huán)卒中，尤其是當(dāng)偏頭痛或前庭性偏頭痛的可能性較小時(shí)。事實(shí)上，在一項(xiàng)對(duì)86例被診斷為短暫性前庭綜合征患者的研究中，相關(guān)的顱頸部疼痛是卒中的一個(gè)線索（OR15.2，95%CI2.5-93.8，多因素Logistic回歸分析）[22]。

[5]在既往短暫性前庭綜合征的研究中[22]，10例僅在灌注成像上出現(xiàn)單側(cè)小腦灌注不足而DWI陰性的患者，有8例顯示相應(yīng)的椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）局灶性狹窄或發(fā)育不全。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，VA 狹窄或發(fā)育不全（OR7.0，95%CI1.7-29.4）是短暫性眩暈/頭暈患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素[22]；除了動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞，VA 發(fā)育不全可能也是后循環(huán)卒中的易感因素，尤其是當(dāng)合并有血管危險(xiǎn)因素時(shí)[2,71]。臨床上，進(jìn)行血管檢查時(shí)有可能發(fā)現(xiàn)一側(cè)VA存在血流逆轉(zhuǎn)[149]，或其他類型的盜血現(xiàn)象[172]。由于VA血流逆轉(zhuǎn)通?？赡苁菬o癥狀的，或者表現(xiàn)為頸動(dòng)脈供血區(qū)域的癥狀，或椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域的癥狀[7]?；诖?，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征未被作為血管性眩暈/頭暈的一個(gè)獨(dú)特實(shí)體納入此分類中[48,150]。

[6]對(duì)伴發(fā)血管危險(xiǎn)因素、新發(fā)和短暫性眩暈/頭暈發(fā)作的患者，盡管其血管評(píng)估值得關(guān)注，但是如果已發(fā)作數(shù)月或數(shù)年，則更有可能為其他診斷如前庭偏頭痛或梅尼埃病[116,131]。

2.3 椎動(dòng)脈壓迫綜合征（vertebral artery compression syndrome，VACS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 椎動(dòng)脈壓迫綜合征（VACS）

診斷VACS應(yīng)滿足標(biāo)準(zhǔn)A～D。

A.由持續(xù)偏心的頸部姿勢(shì)引起的伴或不伴有耳鳴的眩暈，尤其是在身體直立位時(shí)注釋[1]

B.發(fā)作期間出現(xiàn)眼震注釋[2]

C.在誘發(fā)頭部運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)（1）或（2）注釋[3]

（1）動(dòng)態(tài)血管造影記錄到VA 受壓

（2）經(jīng)顱多普勒顯示后循環(huán)血流減少

D.不能由另一種疾病或障礙更好地解釋注釋[4]

2.3.2 以前使用的術(shù)語(yǔ)

Bow Hunter 綜合征、旋轉(zhuǎn)性VA 綜合征、旋轉(zhuǎn)性VA 壓迫綜合征、旋轉(zhuǎn)性VA閉塞綜合征。

注釋

[1]少數(shù)的發(fā)作性眩暈、眼震和暈厥可因頸部水平或?qū)切D(zhuǎn)、傾斜或伸展引起的VA機(jī)械壓迫而發(fā)生[99,171,187]。耳鳴在眩暈和眼震發(fā)作后數(shù)秒出現(xiàn)，這表明前庭比耳蝸對(duì)缺血更敏感[28,164]。

[2] 眼動(dòng)記錄有助于發(fā)現(xiàn)VACS 發(fā)作期間各種類型的眼震[32,123,164]：最初的眼震主要是下跳和伴有朝向（表明迷路的瞬時(shí)興奮[164]）或背離VA壓迫側(cè)的水平和扭轉(zhuǎn)成分[32]。當(dāng)重復(fù)進(jìn)行刺激性頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)眼震的自發(fā)逆轉(zhuǎn)，或者眼震明顯減弱或消失[32]。

[3]VACS患者通常有一側(cè)VA發(fā)育不全或狹窄，或VA終止于小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA），當(dāng)頭部轉(zhuǎn)離受壓側(cè)（對(duì)側(cè)，優(yōu)勢(shì)VA 側(cè)）時(shí)，優(yōu)勢(shì)側(cè)VA 在寰樞交界處受壓閉塞[28,32,137]。如果在頭部旋轉(zhuǎn)或傾斜期間出現(xiàn)眩暈時(shí)，血管造影記錄到優(yōu)勢(shì)側(cè)VA受壓[28]，或者通過使用經(jīng)顱多普勒顯示頭部旋轉(zhuǎn)/傾斜引起的后循環(huán)血流減少[156]，則可以確診VACS。

3 孤立性血管性眩暈的病變部位

在一家三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院急診進(jìn)行的研究中，351 例病因不明的急性孤立性前庭或眼動(dòng)癥狀患者中有47例（13.4%）在MRI上顯示為急性單側(cè)卒中[189]。解剖學(xué)分析表明，小腦內(nèi)側(cè)卒中與眩暈、小腦外側(cè)卒中與頭暈、腦橋中腦卒中與復(fù)視相關(guān)[189]。相比之下，大腦皮質(zhì)病變很少見，癥狀較輕且持續(xù)時(shí)間較短[119,189]。

3.1 腦干

在腦干病變中，眩暈/頭暈通常伴發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但部分孤立性前庭綜合征患者表現(xiàn)為局限于前庭神經(jīng)核或腦橋延髓交界處第八顱神經(jīng)根入顱區(qū)[50,169]、延髓背外側(cè)[86,113,170]、腦橋或中腦被蓋[46,185,189]或小腦腳[9,23,111,154]的小病灶。

累及延髓尾外側(cè)梗死的患者可能表現(xiàn)為孤立性失衡，這可能是由于前庭脊髓外側(cè)束或脊髓小腦背側(cè)束的受損。在一項(xiàng)針對(duì)來自單中心的105 例伴有至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的AVS 患者的研究中，約15%（15/105）的孤立性AVS 患者為小卒中（≤10 mm），且其中11 例（11/15，73%）的病變累及小腦下腳，主要位于延髓外側(cè)（9/11，82%）[154]，只有1 例患者為孤立性小腦小梗死[154]，而小腦被認(rèn)為是導(dǎo)致AVS 的最常見病變部位之一[21,106]。小腦下腳中含有各種進(jìn)出小腦的傳入和傳出纖維，這些纖維主要負(fù)責(zé)整合與平衡相關(guān)的本體覺和前庭覺信息。來自軀體的本體覺信息通過小腦下腳中的脊髓小腦后束傳遞到小腦。前庭小腦還接收來自前庭神經(jīng)核和神經(jīng)的苔蘚纖維傳入，并通過小腦下腳將傳出纖維投射到前庭神經(jīng)核。因此，累及小腦下腳的梗死可能導(dǎo)致伴有眩暈和眼震的失衡[23]。一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，由于前庭內(nèi)側(cè)核比腦干或小腦中的其他結(jié)構(gòu)對(duì)缺血更為敏感[107]，前庭神經(jīng)核所在的延髓背外側(cè)缺血可能是孤立性血管性眩暈的另一種機(jī)制。臨床上，一些研究報(bào)道了由前庭神經(jīng)核局灶性梗死引起的孤立性眩暈[86]。在極少數(shù)情況下，累及前庭皮質(zhì)的大腦半球梗死可引起伴自發(fā)性眼震和主觀視覺垂直（subjective visual vertical，SVV）傾斜的孤立性眩暈[1,13,176]。

然而，由于既往關(guān)于血管性孤立性前庭綜合征的研究大多局限于零星的個(gè)案報(bào)道、來自單中心的病例系列以及后循環(huán)缺血的特定亞型，因此，表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征的卒中患者的總體發(fā)病率和所涉及的結(jié)構(gòu)仍有待進(jìn)一步的研究。

3.2 小腦

一項(xiàng)研究前瞻性連續(xù)納入某轉(zhuǎn)診卒中中心的132例的后循環(huán)梗死患者，對(duì)急性孤立性血管性眩暈的發(fā)生率和相關(guān)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析[21]，結(jié)果顯示大約26%（34/132）的后循環(huán)梗死患者存在孤立性前庭綜合征，小腦梗死（67.6%）最常見，主要發(fā)生在PICA內(nèi)側(cè)區(qū)域。這與既往和最近的研究結(jié)果一致，這些研究表明，急性孤立性血管性眩暈患者多見于PICA內(nèi)側(cè)梗死，且PICA內(nèi)側(cè)梗死患者常常頻繁出現(xiàn)孤立性眩暈發(fā)作[106,189]。事實(shí)上，在累及PICA內(nèi)側(cè)區(qū)域的小腦梗死中，尤其是當(dāng)梗死面積不大時(shí)，小腦功能障礙的主要體征諸如辨距不良可能很少或不出現(xiàn)。小腦小結(jié)葉和腹側(cè)懸雍垂受損時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致孤立性前庭綜合征[104,127]。一項(xiàng)對(duì)來自單中心的8 例患者的研究亦表明，孤立性小結(jié)葉梗死主要表現(xiàn)為不伴有其他神經(jīng)功能缺損的孤立性眩暈和失衡，類似于AUVP/前庭神經(jīng)炎[127]。絨球和副絨球可能是導(dǎo)致孤立性前庭綜合征的其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)[110,145,182]。它們參與控制平穩(wěn)跟蹤、凝視和前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）。實(shí)驗(yàn)性損傷常會(huì)導(dǎo)致凝視誘發(fā)性眼震、下跳性眼震、掃視后漂移、平穩(wěn)跟蹤受損和VOR取消受損[188]。然而，由于絨球是由AICA的一個(gè)分支供血，該分支也供應(yīng)背外側(cè)腦橋和內(nèi)耳，因此累及絨球的梗死通常伴隨其他腦干體征或聽力損失[4]。研究表明，小腦下部也是導(dǎo)致孤立性血管性眩暈的病變部位。在卒中引起的AVS中，病變主要位于小腦，通常位于PICA區(qū)域[106]。在一項(xiàng)對(duì)單中心240例小腦梗死患者的回顧性研究中，10%（25/240）的患者出現(xiàn)了類似AUVP/前庭神經(jīng)炎的孤立性前庭綜合征[106]。

3.3 內(nèi)耳

內(nèi)耳缺血可能會(huì)導(dǎo)致孤立性血管性眩暈/頭暈。眾所周知，內(nèi)耳為一個(gè)能量代謝高、側(cè)支循環(huán)缺乏的器官[90,138]。故內(nèi)耳及其各個(gè)組成部分似乎易受缺血影響，因?yàn)镮AA 是一條終末動(dòng)脈，聽軟骨囊側(cè)支循環(huán)很少[125]，因此IAA 阻塞最常導(dǎo)致嚴(yán)重的外周前庭功能障礙和聽力喪失（見上文）。相比之下，基于內(nèi)聽道的動(dòng)脈系統(tǒng)血供的前庭蝸神經(jīng)不易受到缺血的影響[125]。在沒有病理檢查的情況下，幾乎不可能證實(shí)孤立性迷路梗死、迷路部分梗死或前庭蝸神經(jīng)梗死[36,90,115]。

4 血管性眩暈/頭暈的流行病學(xué)

研究表明，約20%的缺血事件累及由后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈）供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，眩暈/頭暈是椎-基底動(dòng)脈疾病最常見的癥狀之一[148,157]。新近基于大數(shù)據(jù)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，47%～75%的后循環(huán)卒中患者以頭暈為主要癥狀[3,159]。在美國(guó)，頭暈和眩暈占急診科就診的3.3%～4.4%[132]，其中3%～4%由卒中所致[74,75,132]。此外，在4 年的隨訪中，那些因孤立性眩暈而住院的患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是因闌尾切除術(shù)而住院的對(duì)照組患者的3倍（95%CI2.20-4.11；P＜0.001；絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，眩暈組6.1%vs.對(duì)照組1.9%）[101]。幾乎所有卒中的額外風(fēng)險(xiǎn)都發(fā)生在同時(shí)伴有血管危險(xiǎn)因素的眩暈患者中。尤其是具有3項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素的患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)比沒有危險(xiǎn)因素的患者高5.51倍（95%CI3.10-9.79；P＜0.001）[101]?？傮w而言，在3年的隨訪期間，在調(diào)整混雜和危險(xiǎn)因素后與非頭暈對(duì)照組相比，眩暈/頭暈患者的卒中或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高出2倍（95%CI1.35-2.96，P＜0.001）[100]。因此，即使在未經(jīng)選擇的樣本中，孤立性眩暈患者很少伴發(fā)腦血管危險(xiǎn)因素且未來的卒中風(fēng)險(xiǎn)很低，但與非頭暈患者相比，眩暈/頭暈患者未來卒中風(fēng)險(xiǎn)要高得多[5]，尤其是當(dāng)存在多項(xiàng)血管危險(xiǎn)因素時(shí)。此外，越來越多的證據(jù)表明，后循環(huán)缺血可以表現(xiàn)為孤立性眩暈而無其他局灶性體征[21,106]。

當(dāng)患者出現(xiàn)急性短暫性眩暈時(shí)，椎-基底動(dòng)脈缺血也是一個(gè)值得考慮的問題[49,54,55]。眩暈通常突然發(fā)生，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)[22,49]。在一項(xiàng)對(duì)84 例由椎-基底動(dòng)脈缺血引起的眩暈患者的研究中，62%的患者至少有1次孤立性眩暈發(fā)作，19%的患者以眩暈為首發(fā)癥狀[55]。在另一項(xiàng)研究中，29 例VB-TIA 患者中，有21%的患者發(fā)作性眩暈是唯一癥狀，且至少持續(xù)4周[54]。在一項(xiàng)針對(duì)后循環(huán)卒中患者的研究中，22%的患者在卒中前90 d內(nèi)出現(xiàn)了輕微的短暫性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，最常見的癥狀是眩暈[148]。而且，AICA區(qū)域梗死患者也可能在梗死前1～10 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)性眩暈并伴有波動(dòng)性聽力損失和/或耳鳴作為初始癥狀[103]。 因此，為了預(yù)防卒中的發(fā)生，識(shí)別以眩暈發(fā)作為TIA癥狀的患者至關(guān)重要[83,173]。

5 血管性眩暈/頭暈的評(píng)估

在大多數(shù)情況下，當(dāng)急性眩暈/頭暈伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)，即使沒有神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，常見的中樞性血管性眩暈的診斷頗為容易。盡管DWI的應(yīng)用極大地提高了血管性眩暈/頭暈患者的新發(fā)梗死診斷（特別是由于后循環(huán)缺血或心房顫動(dòng)所致），但是對(duì)于持續(xù)＞24 h的自發(fā)性眩暈患者，尤其是發(fā)病的最初48 h內(nèi)，神經(jīng)耳科專家的床邊評(píng)估對(duì)發(fā)現(xiàn)延遲核磁顯影的急性小梗死灶比急性期MRI（包括DWI序列）影像更敏感[21,73,134,154]。

盡管卒中的確診主要基于腦和腦血管系統(tǒng)的神經(jīng)科檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，但當(dāng)AVS 患者伴發(fā)血管危險(xiǎn)因素時(shí)，則應(yīng)高度懷疑血管性眩暈的可能[178]。尤其是當(dāng)伴有卒中危險(xiǎn)因素的患者頭暈發(fā)作僅持續(xù)數(shù)分鐘時(shí)，非位置性發(fā)作性前庭綜合征也應(yīng)懷疑血管原因[55]。腦成像技術(shù)有助于確定受累部位和卒中病因。

5.1 臨床評(píng)估

盡管在實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)方面取得了顯著進(jìn)展，但系統(tǒng)的病史采集和床旁查體為精準(zhǔn)診斷前庭疾病提供了基礎(chǔ)[41,66,75,174]。血管性眩暈/頭暈患者總是出現(xiàn)急性前庭癥狀，無論是短暫性還是持續(xù)性的[55]?；颊咄ǔＳ醒芪ｋU(xiǎn)因素或房顫，并且在大多數(shù)情況下，會(huì)出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病史可能會(huì)提示既往的眩暈/頭暈發(fā)作為VB-TIA[49,55]。眩暈/頭暈患者應(yīng)該完善的床旁檢查包括眼位一致性[如眼傾斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）中的眼球反向偏斜]、自發(fā)性和凝視誘發(fā)性眼震、HIT 以及步態(tài)和平衡功能檢查[37,43,66]。位置試驗(yàn)和搖頭眼震（head-shaking nystagmus，HSN）、掃視和平穩(wěn)跟蹤檢查可以為區(qū)分中樞和外周前庭損傷提供額外的證據(jù)支持[26,37,67]。

5.1.1 眼傾斜反應(yīng)（OTR）和主觀視覺垂直傾斜（SVV）

OTR指的是頭傾斜、眼球反向偏斜和眼扭轉(zhuǎn)三聯(lián)征[14,60,181]。OTR 和SVV 傾斜可能歸因于涉及耳石器或半規(guī)管通路的單側(cè)病變[14,52,60]。眼球反向偏斜指的是在沒有眼外肌麻痹或斜視的情況下眼球的垂直錯(cuò)位。眼球反向偏斜或其他眼球錯(cuò)位的檢測(cè)可通過交替遮蓋試驗(yàn)來確定。在OTR中，頭傾斜和眼扭轉(zhuǎn)朝向低位眼。盡管在外周前庭疾病中也觀察到了小幅度的眼球反向偏斜[56,80,96]（例如，根據(jù)對(duì)53 例急性單側(cè)前庭病患者的研究，有24%的患者存在眼球反向偏斜[96]），它已被納入眼動(dòng)評(píng)估中以區(qū)分中樞性和外周性AVS[37,73]。當(dāng)＞3.3°時(shí)[96]，明顯的眼球反向偏斜可能對(duì)卒中檢測(cè)具有特異性（98.1%），但靈敏度較低，因?yàn)閮H約1/3 的急性單側(cè)腦干梗死患者出現(xiàn)眼球反向偏斜（31%，n=111）[14]。病理性SVV傾斜（94%，n=111）和眼扭轉(zhuǎn)（83%，n=111）是急性單側(cè)腦干梗死患者Roll 平面前庭失衡的最敏感體征[14]，但這些體征并不能區(qū)分外周和中樞病變[190]。在急診科，SVV可以通過桶式測(cè)試法進(jìn)行快速測(cè)量[190]。眼扭轉(zhuǎn)的測(cè)量則需要眼底放大鏡、眼底照相或掃描激光檢眼鏡[14,44,60,190]。

5.1.2 自發(fā)性、凝視誘發(fā)性、搖頭和位置性眼震

自發(fā)性眼震：AUVP/前庭神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為朝向健側(cè)的自發(fā)性水平-扭轉(zhuǎn)性眼震[43]。眼震是單向的，并且在朝向眼震的快相方向上看時(shí)眼震最強(qiáng)（亞歷山大定律）。相比之下，中樞前庭病變中可以觀察到容易識(shí)別的純下跳、上跳或扭轉(zhuǎn)性眼震[114]。能夠被固視顯著抑制被認(rèn)為是外周性眼震的標(biāo)志[61]。在中樞病變中，固視對(duì)自發(fā)性眼震的影響是多變的[63,121]。在大約50%的小腦梗死患者中觀察到固視抑制失敗，尤其是當(dāng)小結(jié)葉和絨球受累時(shí)[84]。因此，正確觀察眼震需要使用Frenzel 鏡或M 眼鏡[163]。在中樞損傷時(shí)，固視可能會(huì)誘發(fā)或增強(qiáng)自發(fā)性眼震[27,165]。

凝視誘發(fā)性眼震：可以通過誘導(dǎo)偏心凝視來評(píng)估中樞神經(jīng)整合網(wǎng)絡(luò)的完整性[114]。在水平或垂直平面上出現(xiàn)方向改變的凝視誘發(fā)或凝視維持性眼震通常被認(rèn)為是累及腦干和小腦的病變導(dǎo)致神經(jīng)整合器受損的表現(xiàn)[43]。然而，外周前庭病變時(shí)，向自發(fā)性眼震的快相側(cè)注視時(shí)，眼震的方向可能會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，這可能與急性外周前庭不對(duì)稱影響神經(jīng)整合器有關(guān)[76,151]。

搖頭眼震（HSN）和位置性眼震：HSN和位置性眼震都亦可以提供診斷信息。根據(jù)中樞病變的位置和范圍，HSN可能朝向同側(cè)或?qū)?cè)[31,65,67]。然而，強(qiáng)烈的HSN（＞50°/s）或交叉耦合性HSN（水平搖頭后出現(xiàn)下跳性眼震）應(yīng)被視為中樞體征[184]。在外側(cè)延髓梗死患者中通常能觀察到劇烈的水平HSN[31]。在小腦或腦干受累的卒中患者中報(bào)道了交叉耦合性HSN[25,65,67,82,87]，推測(cè)可能的機(jī)制與小腦功能障礙導(dǎo)致前半規(guī)管通路的反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[25]。

在中樞和外周前庭疾病中，位置試驗(yàn)可以誘發(fā)眼震或影響自發(fā)性眼震。中樞性位置性眩暈和眼震可能是陣發(fā)性的（持續(xù)時(shí)間＜1 min）或持續(xù)性的[15,24,26]。由于中樞位置性眼震的陣發(fā)性和持續(xù)性類型可能類似于BPPV 的位置性眼震[15,91]，因此，對(duì)于類似于多管型BPPV的不典型位置性眼震或反復(fù)治療無效的位置性頭暈和眼震，應(yīng)懷疑中樞病變[91,129]。血管性原因在單純位置性眩暈/頭暈中非常罕見，并且沒有令人信服的中樞病變引起典型的后半規(guī)管BPPV 眼震類型的案例：在朝向患側(cè)的Dix-Hallpike/診斷性的Sémont法中觀察到呈短暫的漸強(qiáng)漸弱的上跳伴扭轉(zhuǎn)性眼震。向地性或背地性中樞位置性眼震也可以通過位置性眼震的時(shí)間變化特征、相關(guān)的中樞癥狀和體征以及對(duì)反復(fù)的手法復(fù)位無效與水平半規(guī)管BPPV區(qū)分開來[24,26,33]。

5.1.3 頭脈沖試驗(yàn)（HIT）

床旁HIT是區(qū)分中樞性血管性眩暈與外周前庭疾病的有用工具[37,73,133]，但診斷前庭功能障礙的靈敏度和特異度較低[186]。因此，只要條件允許，應(yīng)該使用視頻HIT（見下文）[118,136]。由于VOR增益下降而伴有糾正性追趕性掃視的HIT 陽(yáng)性通常被認(rèn)為定位于外周前庭結(jié)構(gòu)，特別是前庭神經(jīng)或迷路[59]。相反，雙側(cè)HIT正常表明外周前庭功能完整，因此提示AVS 患者存在中樞病變[73]。事實(shí)上，24例因PICA內(nèi)側(cè)區(qū)域小腦梗死的孤立性眩暈患者的床旁HIT是正常的[106]。然而，小腦或腦干卒中患者的HIT也可能為陽(yáng)性（3/34，9%）[133]。多項(xiàng)研究表明，病變累及中樞前庭結(jié)構(gòu)的患者，例如前庭神經(jīng)根入顱處、前庭神經(jīng)核[86]、絨球[145]和舌下前置核（nucleus prepositus hypoglossi，NPH）[94]出現(xiàn)了HIT陽(yáng)性。在單側(cè)病變累及絨球或NPH時(shí)，健側(cè)病理性HIT增益降低更明顯。在大約20%的PICA或小腦上動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者中，健側(cè)床旁HIT 陽(yáng)性（4/20）[20]。因此，雖然正常的HIT 是AVS患者中樞前庭功能障礙的有力指標(biāo)，但HIT陽(yáng)性并不一定表明存在外周病變。此外，床旁HIT可能是正常的（假陰性），特別是當(dāng)前庭功能部分損傷時(shí)，例如，伴有低頻聽力損傷的梅尼埃病發(fā)作期間，或者當(dāng)在頭脈沖試驗(yàn)的甩頭過程中出現(xiàn)糾正性掃視（即隱性掃視）[37,112,126,179]。高達(dá)12%的AUVP/前庭神經(jīng)炎患者可能為孤立性前庭下神經(jīng)受累，因此顯示正常的水平HIT[6,89,108]。

視頻HIT可以對(duì)VOR增益進(jìn)行定量，還可以評(píng)價(jià)單個(gè)垂直管受累情況[8,117]。臨床HIT 在床旁識(shí)別前庭功能減退的敏感性為35%～71%，具體取決于測(cè)試技術(shù)和前庭功能損傷的程度[10,158,186]。檢查者的技能在檢測(cè)異常結(jié)果方面起著非常重要的作用[70]，這引出了一個(gè)問題，即缺乏經(jīng)驗(yàn)的檢查者是否應(yīng)該使用臨床HIT來做出關(guān)于急診科急性頭暈卒中風(fēng)險(xiǎn)分類決策[38,143]?？梢允褂脦в屑筛咚偌t外攝像機(jī)的輕型便攜式視頻護(hù)目鏡在床旁記錄患者眼球和頭部的運(yùn)動(dòng)[8,117]。視頻HIT（見下文）可以幫助臨床醫(yī)生正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的HIT并有助于對(duì)測(cè)試結(jié)果的解釋[128]。便攜式視頻眼動(dòng)儀（video-oculography，VOG）可在急診科實(shí)時(shí)使用，以幫助區(qū)分AVS患者為腦梗死還是AUVP/前庭神經(jīng)炎[120,135]。

5.1.4 中樞性眼動(dòng)體征

掃視：掃視異常可能是中樞病變的一個(gè)特征。伴有或不伴有凝視麻痹的垂直慢掃視表明中腦病變累及了內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核，水平慢掃視表明累及了腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[114]。掃視過沖提示病變累及小腦（頂核）或外側(cè)延髓，掃視欠沖說明病變位于背側(cè)眼動(dòng)小腦蚓部[114]。

平穩(wěn)跟蹤：平穩(wěn)跟蹤受損也是中樞體征之一，盡管它不是小腦功能障礙所特有的，但仍被認(rèn)為是小腦疾病的特點(diǎn)。平穩(wěn)跟蹤通常與識(shí)別急性血管性眩暈不太相關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)樗赡苁艿礁鞣N因素包括潛在的自發(fā)性眼震、藥物和認(rèn)知的影響。

5.1.5 姿勢(shì)和步態(tài)

血管性眩暈患者應(yīng)評(píng)估站立時(shí)的平衡和步態(tài)平衡。嚴(yán)重的姿勢(shì)不穩(wěn)是中樞損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[57,106,174,183]。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

5.2.1 前庭、眼動(dòng)和聽覺系統(tǒng)檢查

VOG可能有助于記錄和描述眼球反向偏斜、自發(fā)性和觸發(fā)性眼震以及其他眼動(dòng)功能，包括掃視和平穩(wěn)跟蹤[96,136]。溫度試驗(yàn)大多是正常的，在評(píng)估中樞前庭疾病的水平VOR 時(shí)價(jià)值有限。眼部和頸部前庭誘發(fā)肌源性電位（ocular/cervical vestibular evoked myogenic potential，o/cVEMPs）已被用于評(píng)估中樞和外周前庭疾病的耳石通路功能[140]。在孤立性前庭神經(jīng)核梗死患者中，在刺激同側(cè)耳時(shí)o/cVEMPs 可減弱或消失[86]。在前庭神經(jīng)核水平以上，當(dāng)損傷累及內(nèi)側(cè)縱束時(shí)oVEMP 亦可表現(xiàn)異常[85,141]。在單側(cè)小腦梗死中o/cVEMPs常表現(xiàn)異常[35]。因此，VEMP檢查似乎無益于鑒別外周和中樞前庭疾病[47]。

眼扭轉(zhuǎn)可以通過眼底放大鏡、眼底照相或掃描激光檢眼鏡來測(cè)量[44,60]。可以對(duì)患者的SVV 進(jìn)行定量評(píng)估，例如使用桶式測(cè)試或更專業(yè)的設(shè)備。在超過90%（48/51）的單側(cè)前庭病變患者中發(fā)現(xiàn)SVV 嚴(yán)重偏斜[80]，但它不能區(qū)分外周和中樞損傷[190]。

對(duì)于有急性聽覺癥狀的患者，純音測(cè)聽和言語(yǔ)測(cè)聽有助于記錄聽力損失，特別是在懷疑AICA梗死或梅尼埃病時(shí)[105]。

5.2.2 血液檢查

一般來說，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)和甲狀腺功能測(cè)試在內(nèi)的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷頭暈病因方面的效能非常低。在一項(xiàng)薈萃分析中，4538例患者中只有26例（0.6%）患者的實(shí)驗(yàn)室檢查異常可以解釋頭暈的發(fā)生[62]。缺血性卒中指南還建議在早期緊急評(píng)估期間進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查，并且只有在開始使用靜脈內(nèi)重組組織纖溶酶原激活劑之前必須評(píng)估血糖[68]。如果考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，應(yīng)檢查炎癥標(biāo)志物。血清生物標(biāo)志物在區(qū)分中樞性和外周性疾病方面的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步闡明[77,162]。

5.2.3 心血管檢查

建議急性缺血性卒中患者進(jìn)行顱外和經(jīng)顱多普勒/雙功能超聲檢查、心電圖監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖檢查[68]。

5.3 影像學(xué)

神經(jīng)影像學(xué)研究對(duì)于卒中的評(píng)估至關(guān)重要。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）在檢測(cè)急性后循環(huán)梗死方面的價(jià)值有限，僅推薦用于檢測(cè)出血或其他病變[17,42]。DWI的應(yīng)用大大提高了對(duì)孤立性血管性眩暈患者梗死的檢測(cè)。然而，在最初的24～48 h內(nèi)，即使DWI也可能遺漏多達(dá)1/5的后顱窩卒中，盡管這可能部分與設(shè)置的MRI 斷層厚度和間隔有關(guān)[21,45,73,142]。初始MRI 假陰性（6～48 h）在小卒中（≤10 mm）中比大卒中更常見（53%vs.7.8%，P＜0.001）[154]。此外，目前的成像技術(shù)無法檢測(cè)到孤立性迷路梗死，這種梗死可能會(huì)進(jìn)展到由AICA 支配的腦干和小腦結(jié)構(gòu)[36,88]。因此，當(dāng)最初的DWI正常時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)疑似血管性眩暈的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估[21,73]。

當(dāng)MRI（包括DWI）未顯示任何急性梗死的證據(jù)時(shí)，很難看到與急性孤立性血管性眩暈/頭暈相關(guān)的圖像。由于CT或MRI灌注成像可以檢測(cè)到腦灌注不足和潛在的可逆性損傷，它們可能有助于檢測(cè)孤立性血管性眩暈/頭暈患者的卒中，尤其是當(dāng)MRI（包括DWI）正常時(shí)[79,161,167]。灌注成像主要用于評(píng)估卒中干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)/益處或預(yù)測(cè)梗死的結(jié)果[167]。然而，灌注成像并不容易檢測(cè)到腦干的小幅度灌注減少。因此，灌注成像的診斷率仍需要在孤立性血管性眩暈/頭暈中進(jìn)一步驗(yàn)證[124]。

對(duì)于疑似血管性眩暈/頭暈患者，可以考慮使用CT/CT-血管造影或MRI/MR-血管造影對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行成像。然而，后循環(huán)血管干預(yù)的證據(jù)遠(yuǎn)少于前循環(huán)[109]。單側(cè)小腦低灌注主要由同側(cè)VA 或近端PICA 狹窄或閉塞引起。在一項(xiàng)研究中，80%（8/10）的小腦灌注不足患者在灌注CT或MRI上顯示相應(yīng)的VA管腔不規(guī)則或發(fā)育不全[22]。VA 發(fā)育不全可能是后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素，尤其是當(dāng)合并有其他血管危險(xiǎn)因素時(shí)[72,146]。一項(xiàng)灌注CT的研究表明，VA發(fā)育不全可導(dǎo)致PICA區(qū)域的相對(duì)區(qū)域性低灌注[168]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病因不明的眩暈/頭暈患者VA 發(fā)育不全患病率高于對(duì)照組[144]。單側(cè)發(fā)育不全的VA很少會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性孤立性眩暈和之后的小腦梗死[2]。CT 或MRI 灌注成像顯示，小腦灌注不足且相應(yīng)側(cè)VA正常的患者中，應(yīng)懷疑局灶性動(dòng)脈粥樣硬化或PICA 夾層，這可能需要常規(guī)數(shù)字減影血管造影來評(píng)估[79,147]。

盡管目前的成像無法檢測(cè)到孤立性迷路梗死，但在增強(qiáng)的T1或FLAIR MRI上觀察到迷路上的高信號(hào)可提示罕見的迷路出血[78,160,180]。頸部血管成像可用于診斷VA夾層，特別是在頸部疼痛或外傷的情況下[58]。

總體而言，血管性眩暈/頭暈的假陰性成像率問題，進(jìn)一步支持了系統(tǒng)的病史采集、床旁查體、前庭和眼動(dòng)功能的評(píng)估對(duì)診斷中樞受損的重要性，從而可以區(qū)分急性血管性眩暈與AUVP/前庭神經(jīng)炎引起的頭暈，其靈敏度和特異度約為90%。

6 結(jié)論

確定前庭癥狀、相關(guān)中樞癥狀和血管危險(xiǎn)因素的特征，應(yīng)該是確定血管性眩暈/頭暈診斷的第一步。與血管性眩暈/頭暈患者的早期（＜48 h）成像相比，針對(duì)中樞前庭和眼動(dòng)體征，尤其是HINTS 和姿勢(shì)穩(wěn)定性評(píng)估的系統(tǒng)檢查可提供更準(zhǔn)確的診斷信息。視頻HIT 和眼動(dòng)視頻記錄可能有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。進(jìn)一步確定血管性眩暈/頭暈的潛在病因，對(duì)于指導(dǎo)選擇包括急性期治療和卒中二級(jí)預(yù)防在內(nèi)的治療方案至關(guān)重要。

致謝

感謝前庭學(xué)界的同仁給予的評(píng)論和建議。此外，感謝Joseph Furman的建議和協(xié)助編輯。

感謝湖北文理學(xué)院襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科常麗英教授、山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院白求恩醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李新毅教授、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科顧平教授、復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉醫(yī)院王璟主任醫(yī)師、上海交通大學(xué)第六醫(yī)院耳鼻喉科于棟禎主任醫(yī)師以及哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科方力群主任醫(yī)師協(xié)助校稿！感謝宋寧、焉雙梅、李康之、邢玥、司麗紅、張夢(mèng)露、趙彤彤、王倩倩、馬辛雁、李響醫(yī)師協(xié)助對(duì)全文的最終修訂！

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