護(hù)理小程序在居家糖尿病患者胰島素注射管理中的應(yīng)用

陳婕，趙春艷，郝曉妹，胡旖玟

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200123）

胰島素是糖尿病治療的基礎(chǔ)藥物。全球胰島素注射技術(shù)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率不容樂觀，且缺乏注射技術(shù)教育、對(duì)注射技術(shù)掌握不到位是其血糖控制不理想的重要原因[1]。因此，選擇合適的健康教育方式，提高糖尿病患者居家胰島素注射自我管理能力尤為重要。目前，對(duì)于居家胰島素注射的相關(guān)研究多集中于胰島素注射規(guī)范性、健康教育、護(hù)理干預(yù)等方面，缺乏評(píng)估患者胰島素注射操作技能的有效工具和方法[2]。近幾年，各種信息技術(shù)手段被用于提高患者的自我管理能力，有效促進(jìn)了患者居家胰島素注射水平[3]。護(hù)理信息平臺(tái)即通過信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的遠(yuǎn)程宣教及指導(dǎo)，協(xié)助其決策或發(fā)生行為改變[4]。國(guó)外有研究[5]表明，將信息化技術(shù)應(yīng)用于糖尿病藥物管理支持，有效提升了患者對(duì)藥物的自我管理能力。本研究旨在探討護(hù)理小程序在居家胰島素注射培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，以期為提高護(hù)理工作效率及患者自我管理能力、改善患者血糖管理結(jié)局提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2022年1－6月，采用便利抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科的2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65周歲；首次確診糖尿病且需接受胰島素治療；可熟練使用智能手機(jī)軟件；自愿參加隨訪并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯智力障礙、意識(shí)障礙及嚴(yán)重精神疾患者；胰島素注射操作人員頻繁更換者；伴有重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等重大疾病者。將2022年1－2月收治的47例患者納入對(duì)照組，5－6月收治的53例患者納入觀察組。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者及家屬接受常規(guī)出院指導(dǎo)，即由?？谱o(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行胰島素注射指導(dǎo)。具體健康指導(dǎo)內(nèi)容包括以下6個(gè)方面。①胰島素注射操作方法：包括胰島素注射的目的、注射時(shí)間、如何復(fù)溫及混勻，以及注射部位的選擇與消毒、正確排氣、進(jìn)針角度與深度、注射完畢針頭規(guī)范丟棄等。②胰島素儲(chǔ)存：未開封及已開封胰島素的儲(chǔ)存、旅游期間及特殊情況下胰島素的儲(chǔ)存等。③胰島素注射注意事項(xiàng)：注射裝置的選擇及管理、針頭重復(fù)使用的危害、注射相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防等。④糖尿病飲食要求：糖尿病飲食治療的目的、個(gè)體化計(jì)算飲食總量及三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分配、烹飪方式應(yīng)用、水果的選擇及進(jìn)食注意事項(xiàng)等。⑤糖尿病運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式（如快走、慢跑、廣場(chǎng)舞、騎自行車、游泳、打太極等），并制訂短期和長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)目標(biāo)；選擇相對(duì)固定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間（如每天早餐后1 h）；運(yùn)動(dòng)前充分熱身并做好相關(guān)準(zhǔn)備（著裝、空間、食物等）、保持運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適宜，并遵循循序漸進(jìn)原則；運(yùn)動(dòng)后及時(shí)檢查足部情況。⑥血糖自我檢測(cè)：設(shè)定血糖目標(biāo)值、血糖監(jiān)測(cè)的頻率及時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)、用物整理等。?？谱o(hù)士每月通過電話隨訪了解患者血糖控制情況并給予相應(yīng)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用護(hù)理小程序?qū)蛹乙葝u素注射患者進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)。①成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員由內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、糖尿病專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師及研究生組成，團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)健康宣教材料編制、線上答疑、定期隨訪、系統(tǒng)維護(hù)、數(shù)據(jù)收集和分析等工作。②小程序設(shè)計(jì)開發(fā)：科室在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，委托第三方公司（上海織蛛科技有限公司）設(shè)計(jì)研發(fā)了適用于安卓系統(tǒng)和ios系統(tǒng)的“胰島素注射指導(dǎo)”小程序。該程序由患者端應(yīng)用、醫(yī)護(hù)端應(yīng)用及系統(tǒng)平臺(tái)3個(gè)功能模塊組成，可實(shí)現(xiàn)胰島素注射實(shí)時(shí)指導(dǎo)、自動(dòng)生成血糖波動(dòng)曲線和注射評(píng)價(jià)報(bào)告、定時(shí)推送健康教育內(nèi)容、線上互動(dòng)答疑等多項(xiàng)功能。③患者使用指導(dǎo)：經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者搜索關(guān)注相關(guān)小程序，并指導(dǎo)初次登錄的患者完成注冊(cè)和綁定，同時(shí)根據(jù)系統(tǒng)提示，完善生活習(xí)慣、日常運(yùn)動(dòng)等個(gè)人信息?；颊呔蛹易⑸湟葝u素時(shí)，可打開小程序，將設(shè)備攝像頭對(duì)準(zhǔn)注射部位，系統(tǒng)即可自動(dòng)識(shí)別并提示規(guī)范化胰島素注射操作。一旦發(fā)生步驟錯(cuò)誤或遺漏，系統(tǒng)即發(fā)出警示音，并播放正確操作視頻；患者重新操作后方可進(jìn)入下一步環(huán)節(jié)。操作結(jié)束后，小程序會(huì)發(fā)出“請(qǐng)將一次性廢棄針頭放入指定丟棄處”的提醒。患者點(diǎn)擊“結(jié)束”按鈕后，整個(gè)操作過程結(jié)束。④互動(dòng)管理：醫(yī)護(hù)人員每日通過平臺(tái)向患者精準(zhǔn)化推送1次健康宣教內(nèi)容；同時(shí)每周提供2次線上咨詢服務(wù)，時(shí)間為每周二、四下午13:00，采用一對(duì)一咨詢形式。⑤后臺(tái)管理：系統(tǒng)支持各種統(tǒng)計(jì)口徑，可通過圖表等形式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)分析胰島素注射患者的操作情況和治療效果，包括生成血糖波動(dòng)曲線、根據(jù)患者注射情況（步驟、劑量、部位等）形成注射評(píng)價(jià)報(bào)告。醫(yī)護(hù)人員可在后臺(tái)對(duì)胰島素注射規(guī)范化操作步驟、注射部位等信息進(jìn)行可視化維護(hù)，并對(duì)推送信息內(nèi)容及模板進(jìn)行維護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胰島素注射操作評(píng)分 依據(jù)上海市護(hù)理學(xué)會(huì)原糖尿病護(hù)理學(xué)組編制的《胰島素注射操作標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及胰島素注射操作前、操作中及操作后3部分，共10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)操作正確計(jì)1分，不正確計(jì)0分，如有1項(xiàng)未涉及則總分減1分。標(biāo)準(zhǔn)化得分=操作正確數(shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目總數(shù)×100。標(biāo)準(zhǔn)化得分≥80分為良好，60～79分為一般，<60分為差[6]。

1.3.2 糖尿病管理自我效能量 原始量表由美國(guó)學(xué)者Lorig等于1999年編制，我國(guó)學(xué)者孫勝男于2009年進(jìn)行了漢化，形成“中文版糖尿病管理自我效能量表”。該量表包含健康飲食（6個(gè)條目）、飲食與血糖（5個(gè)條目）、健康行為（6個(gè)條目）和遵醫(yī)囑服藥（3個(gè)條目）4個(gè)維度，共20條目[7]。采用0～10分計(jì)分，“完全無(wú)法做到”為0分，“完全可以做到”為10分，總分范圍0～200分，分?jǐn)?shù)越高代表自我效能越高。量表有良好的信效度，本研究中Cronbach’sα系數(shù)為0.611～0.947，重測(cè)信度Spearman相關(guān)系數(shù)為0.418～0.980。

1.3.3 糖化血紅蛋白 干預(yù)后3個(gè)月患者門診復(fù)查時(shí)，開具相關(guān)檢驗(yàn)單監(jiān)測(cè)患者糖化血紅蛋白值。根據(jù)中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版），糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 干預(yù)3個(gè)月后，課題組?？谱o(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行胰島素注射操作評(píng)分，并進(jìn)行糖尿病管理自我效能問卷調(diào)查。使用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；定性資料以頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；取0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者胰島素注射操作評(píng)分比較 結(jié)果顯示，觀察組患者居家胰島素注射10項(xiàng)操作得分良好人數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者胰島素注射操作評(píng)分良好情況比較[n（%）]

2.3 干預(yù)前后兩組患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)值比較干預(yù)前，兩組患者的糖化血紅蛋白值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者糖化血紅蛋白低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

3.1 護(hù)理小程序有助于提高居家患者胰島素注射的規(guī)范性 表2顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者居家胰島素注射各項(xiàng)操作得分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明護(hù)理小程序有助于提高糖尿病患者居家胰島素注射水平。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病患者開展的基于移動(dòng)終端的健康服務(wù)平臺(tái)管理研究結(jié)果相似[9]。護(hù)理小程序利用數(shù)據(jù)抓取和比對(duì)功能，可及時(shí)識(shí)別患者胰島素注射操作中的錯(cuò)漏并進(jìn)行提醒和正確示范，加之每周有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性互動(dòng)解答，使患者的注射技術(shù)得到進(jìn)一步鞏固；對(duì)于最初進(jìn)行胰島素治療的患者有較好的規(guī)范指導(dǎo)作用。護(hù)理小程序中的操作示范采用視頻+解說的方式，患者可以反復(fù)觀看，還能根據(jù)視頻要求進(jìn)行自我對(duì)比，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的健康宣教，同時(shí)也減輕了護(hù)士工作量。

3.2 護(hù)理小程序有利于促進(jìn)居家注射胰島素患者自我效能提升 表3顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者在健康飲食、飲食與血糖、健康行為及遵醫(yī)囑服藥4個(gè)維度的得分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明護(hù)理小程序可以有效提高糖尿病患者的自我效能。本結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[10-11]結(jié)果類似。究其原因，護(hù)理小程序一方面可結(jié)合患者錄入的生活習(xí)慣等個(gè)人信息，針對(duì)性發(fā)送運(yùn)動(dòng)提醒，并對(duì)于堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的用戶給予“大拇指”鼓勵(lì)；另一方面，平臺(tái)還可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及身高、體重、工作性質(zhì)等信息，推送相應(yīng)食譜及食物交換份，幫助患者在家中實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃和針對(duì)性的飲食管理。此外，護(hù)理小程序會(huì)定期提醒患者監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)患者錄入值生成血糖曲線，使患者能夠直觀了解血糖波動(dòng)情況；且平臺(tái)還會(huì)針對(duì)患者的注射不規(guī)范行為，發(fā)送相關(guān)并發(fā)癥圖片，引起患者重視，進(jìn)而促進(jìn)其遵醫(yī)囑服藥行為。

表3 干預(yù)后兩組患者糖尿病自我管理效能得分比較（分，）

項(xiàng)目健康飲食飲食與血糖健康行為遵醫(yī)囑服藥觀察組（n=53）83.07±11.68 73.05±20.09 83.74±13.36 87.38±18.46對(duì)照組（n=47）58.57±10.73 53.55±16.36 73.68±11.53 59.21±19.03 t值7.132 6.271 2.733 2.491 P值0.037 0.021 0.041 0.027

3.3 護(hù)理小程序有利于居家胰島素注射患者血糖控制 表4顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)值優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），這與吳春玲[12]的研究結(jié)果一致。在糖尿病的“五駕馬車”綜合管理中，各項(xiàng)措施之間相互關(guān)聯(lián)及影響。護(hù)理小程序以“輸入及上傳數(shù)據(jù)—激發(fā)計(jì)劃系統(tǒng)—編輯管理方案—精準(zhǔn)推送”為指引和媒介，讓患者能夠及時(shí)了解相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并通過線上咨詢及時(shí)獲得專業(yè)指導(dǎo)，有效滿足了患者的需求[13]，有利于患者血糖管理。

表4 干預(yù)前后兩組患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)值比較 （%，）

表4 干預(yù)前后兩組患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)值比較 （%，）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 47干預(yù)前7.34±1.71 7.78±1.03 1.063 0.063干預(yù)3個(gè)月后6.47±0.91 7.14±1.23 2.530 0.023

4 小結(jié)

護(hù)理小程序作為一種延續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)模式，有較強(qiáng)的可操作性、互動(dòng)性，其應(yīng)用可有效促進(jìn)糖尿病患者居家胰島素注射的規(guī)范性，有利于提高患者的自我效能，并可節(jié)約醫(yī)療資源。但對(duì)于部分年齡較大或文化程度較低的患者，可能由對(duì)于小程序使用不熟練而未能充分發(fā)揮其效果，隨訪小組后續(xù)還需加大相關(guān)患者的培訓(xùn)、指導(dǎo)及隨訪，幫助其更好使用相關(guān)平臺(tái)。同時(shí)，也可與第三方公司溝通設(shè)計(jì)針對(duì)不同人群的應(yīng)用版本，使其更加簡(jiǎn)潔、便于操作，以增加應(yīng)用程序的推廣普及。