《傷寒論》六經(jīng)辨證論治在慢性疲勞綜合征的應用概況

★ 朱兆福 邱素 祝盼盼 陳寶國（.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 33005；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一種累及多系統(tǒng)的慢性疾病，主要表現(xiàn)為長期反復疲勞，充分休息后癥狀并不能完全緩解，持續(xù)6 個月以上，同時兼具頭痛、肌痛、頸部或腋窩淋巴結觸痛、多發(fā)性非關節(jié)炎性關節(jié)疼痛、咽喉炎、記憶力下降、注意力不集中、睡眠不佳、勞累后持續(xù)不適等多種癥狀表現(xiàn)［1-2］。CFS 的發(fā)病機制尚不明確，普遍認為和免疫失調、內分泌紊亂、病毒感染等諸多因素有關［3-4］?，F(xiàn)代醫(yī)學對于CFS 的療效欠佳，只能緩解部分臨床癥狀，并不能達到令人滿意的效果［5］。中醫(yī)運用辨證論治，往往能取得良好的效果。張仲景在《傷寒論》中最早提出辨證論治，雖然《傷寒論》中并無涉及CFS 概念和治療的直接描述，但其主要癥狀疲勞、頭痛、身痛、咽痛等在書中多有論述，現(xiàn)代醫(yī)家運用六經(jīng)辨治CFS 的報道也并不少見，且仲景以六經(jīng)論治傷寒乃辨證論治之典范?？马嵅赋觯骸胺蛑倬爸?jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。”表明“六經(jīng)辨證”可作為一切外感及內傷雜病的辨治法則。

1 六經(jīng)論治CFS 的理論基礎

《傷寒論》所述六經(jīng)是指太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。六經(jīng)辨證是以六經(jīng)所系經(jīng)絡、臟腑氣血的生理功能及其病理變化為基礎，將各種癥狀系統(tǒng)歸納為六類證候，闡述疾病不同階段的病理特點。在臨床實踐中應當從整體把握六經(jīng)之間的聯(lián)系。正如張仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！比魏渭膊《加衅渥陨硖赜械陌l(fā)展規(guī)律，但也存在共通之處，CFS 亦不例外。其主要癥狀疲勞一癥，中醫(yī)常用“神疲乏力”“身重”“酸痛”“倦怠”等詞描述，大體可分為“軀體疲勞”和“腦力疲勞”兩大類，臨床上多將其歸于“郁病”“虛勞”“感冒”“痹證”等疾病范疇。中醫(yī)學認為CFS 的發(fā)生多與虛、濕、痰、郁等諸多病理因素有關，根本病機不外乎氣血津液運行失常、臟腑經(jīng)絡功能失調、陰陽失衡［6-7］。而六經(jīng)辨證也是以臟腑經(jīng)絡、氣血津液等實體物質為基礎，與八綱密不可分，既辨病位如臟、腑、經(jīng)、絡，又辨病性如虛、實、寒、熱［8］。這為六經(jīng)辨治CFS 奠定了堅實的理論基礎。

2 六經(jīng)論治CFS 的臨床應用

2.1 從太陽經(jīng)論治

足太陽經(jīng)從足至腰，由背走項而入腦，行于一身之表，陽氣循經(jīng)敷布于外，充養(yǎng)肌表和抵御外邪。故《靈樞·本藏》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也。”風寒濕邪侵襲，太陽首當其沖，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、身疼痛、頭項強痛、脈浮等太陽經(jīng)表證。寒主收引，其性凝滯，寒邪侵襲可使氣血收斂，運行不暢，身體機能低下，可致畏寒肢冷、精神萎靡等似疲勞類癥狀；若汗孔閉塞，經(jīng)絡筋脈攣縮可致肌肉、關節(jié)及循經(jīng)部位疼痛。濕性重濁，濕邪致病，其癥狀有沉重的特性，如頭重身困、四肢酸楚沉重等，且濕邪黏滯，兼夾濕邪所致疾病常纏綿反復，難以解除。黃煌［9］認為倦怠感、身體沉重、肌肉酸重感、反應遲鈍、頭重感、腹脹、有浮腫傾向等均屬于“麻黃”體質。蔡明建［10］運用四仙湯治療54 例CFS 患者，顯效40 例、有效12 例、無效2 例，總有效率96.30%，而麻黃為其主要成分之一?，F(xiàn)代藥理學研究表明，麻黃的有效成分其藥理作用類似于腎上腺素，有中樞興奮作用，中小劑量可用于疲憊、情緒低落等癥，可減緩骨骼肌疲勞，同時具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［11］。劉寧［12］使用桂枝葛根湯加減治療CFS 患者35 例，無效2 例、有效20 例、顯效12 例，總有效率91.4%。

其次，素體虧虛之人常血虧氣弱，若攝養(yǎng)不慎，外感六淫之邪導致經(jīng)氣失調、營衛(wèi)失和，易致太陽中風表證。趙永生［13］應用黃芪桂枝五物湯治療CFS 患者105 例，好轉36 例、治愈62 例，總有效率93.33%，明顯好于口服氨基酸膠囊的對照組。

太陽表邪不解，久而循經(jīng)入里，可形成太陽兼夾他經(jīng)證候。張慶［14］運用桂枝湯合半夏瀉心湯治療太陽不宣、陽明被遏型CFS 患者1 例，僅服10 劑癥狀完全消失。方俊成等［15］研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯能明顯提高免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 等水平，腦力疲勞評分、軀體疲勞評分較治療前改善，總有效率92.3%，好于對照組的76.9%。針灸可以舒筋通絡、調節(jié)臟腑氣血運行，是治療CFS 的有效手段。此外，還有學者指出，彈撥足太陽經(jīng)穴可減緩肌肉、神經(jīng)血管痙攣，對治療CFS 療效肯定［16］。姚斐等［17］認為，通過針灸對CFS 患者膀胱經(jīng)經(jīng)氣的調節(jié)，既可緩解軀體疲勞癥狀，又可緩解腦力疲勞癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)CFS 患者大腦灰質容量顯著降低，并且降低的程度與患者的體力活動降低程度有某種聯(lián)系［18］。

太陽主膚表、統(tǒng)營衛(wèi)，為一身之藩籬。行于太陽經(jīng)的衛(wèi)氣對于維持肌膚腠理功能、預防外邪入侵有重要作用。邪犯太陽，正氣相對不甚虛餒，在此階段祛邪往往能事半功倍；重視表證治療，在癥狀較為輕淺時將疾病消滅于萌芽狀態(tài)，對于環(huán)境適應能力較差，反復易感外邪的CFS 人群尤為關鍵。

2.2 從陽明經(jīng)論治

《素問·至真要大論》云：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也?！眲⒘t指出，合是與開相對的概念，是聚集、合攏的意思，并非疊加、相加，故陽明并非太陽少陽兩陽相加，而是指陽氣聚集合攏至蓄積收藏的狀態(tài)。陽明為水谷氣血之海，水谷精微物質被吸收后賴陽明經(jīng)氣聚集與合攏。飲食入胃，經(jīng)胃腸受納、腐熟后，被消化吸收聚集于脾胃，轉化成水谷精微，經(jīng)脾氣對精微物質的布散與轉輸，上行心肺化氣生血，營養(yǎng)全身臟腑組織。故陽明胃也被稱為“五臟六腑之?！保須庋揽筷柮鞯纳珊筒忌?。軀體和腦部功能的正常運行依賴氣血滋潤和濡養(yǎng)，若營血虧虛，血脈失于充養(yǎng)，軀體運動功能減退則出現(xiàn)肢體倦怠乏力等癥狀；腦部灌注不足則出現(xiàn)神情萎靡、頭目昏沉、健忘失眠等疲勞類癥狀［19］。仲景云：“陽明之為病，胃家實是也。”邪入陽明多形成實熱證。陽明為多氣多血之經(jīng)，易助火化熱，故陽明經(jīng)證雖有虛實兩端，但以實證為多，CFS 也不例外。薛凱陽等［20］認為CFS 所致的陽明證有虛實兩端，實證有陽明燥熱、陽明蓄血、陽明內結證，虛證有陽明虛衰證，治療上主張針藥并用，以藥為主，具體選方為涼膈散、抵擋湯、寬中承氣湯、歸芪建中湯加減等，隨證治療。陽明經(jīng)證來源甚廣，除陽明腑實、陽明郁熱等單純陽明證外，CFS 所致陽明太陽、陽明少陽等多經(jīng)兼夾證也并不少見。有學者認為CFS 主要病位為太陽陽明兩經(jīng)同病，以太陽衛(wèi)虛兼陽明濕郁為主，臨床治療常聯(lián)合運用桂枝湯調和太陽營衛(wèi)，半夏瀉心湯散陽明濕郁而收效［14］。姚荷生［21］認為太陽風暑挾濕（寒濕）兼有陽明氣津兩傷證導致的疲勞類癥狀，可選用清暑益氣湯加減治療。葛辛［22］認為陽明郁火兼少陽氣郁所導致的夏季慢性疲勞，可使用白虎湯和柴胡清肝散加減治療。鄭學菊等［23］依據(jù)“益陽明之津、補太陰之氣”的用藥理論，發(fā)現(xiàn)益胃湯可減輕大鼠軀體疲勞癥狀，緩解應激狀態(tài)。

2.3 從少陽經(jīng)論治

少陽經(jīng)包括兩經(jīng)兩腑，手少陽三焦從手走頭，行于肢體外側；足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)相連，從頭走足，上歷頭面，中布軀干，下達足趾。原氣及水火之氣流經(jīng)三焦上下，通行周身，遍布五臟六腑。正如《難經(jīng)·六十六難》所說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”《傷寒論》所述的少陽病與CFS 癥狀多有相似之處，如邪犯少陽可見偏頭痛、項強、肩肘關節(jié)疼痛、脅痛等所犯循經(jīng)部位出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)；少陽相火郁于苗竅則見口苦、咽干、目眩等癥狀；正邪交爭于半表半里，正氣內虛或不能顧護于里可見寒熱往來、倦怠乏力、默默不欲飲食等疲勞癥狀，故小柴胡湯中配伍人參、大棗益氣護中，防止正氣虧虛、邪氣乘虛入里。少陽為樞機，少陽經(jīng)病牽涉廣泛，病因繁多，CFS 病機不離少陽三焦氣機失調，津液運化失司，聚濕成痰，治當以調理少陽三焦氣機為主［24］。姜良鐸［25］認為“三焦不通”是CFS 發(fā)病的主要病機，善用“和”法疏通三焦郁滯，以柴胡桂枝湯加減調和營衛(wèi)、轉運樞機?！秱摗返?01 條曰：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”首倡“有是證，用是方”理念，凡是樞機不利、水液代謝紊亂所致的CFS 均可從少陽論治。朱衛(wèi)平［26］使用小柴胡湯加味治療CFS 患者128 例，自覺癥狀消失者60 例，癥狀明顯好轉者29 例，癥狀無明顯改善者19 例，總有效率85%。晉月嬋［27］使用谷維素加柴芩百合湯治療CFS 少陽證患者，其疲勞證候積分及少陽證候積分均明顯低于單服谷維素的對照組。有研究表明，小柴胡湯能明顯改善慢性應激性大鼠的疲勞癥狀，其機制可能與調節(jié)額葉和海馬區(qū)的端粒酶活性及減緩端粒損傷有關［28］。此外，小柴胡湯還有抗抑郁作用，其機制與調節(jié)激素水平、增強神經(jīng)營養(yǎng)、維持大腦神經(jīng)遞質的穩(wěn)定有關［29］。綜上所述，臨床上少陽經(jīng)CFS 患者較多，涉及氣機不利、表里相兼，甚至兼夾他經(jīng)所致少陽寒熱、虛實錯雜的CFS，均可考慮從少陽論治。

2.4 從太陰經(jīng)論治

太陰經(jīng)包括手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)?！秱摗返? 條云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！比幗?jīng)病往往正氣虧虛，寒邪侵襲，無力抗邪，故無熱惡寒也。太陰經(jīng)為三陰經(jīng)之首，易虛易實，致其病變的因素較多，但對于CFS 而言，太陰脾經(jīng)病多與虛、寒、濕三者相關。脾居中焦，運化水谷津液，奉養(yǎng)周身，為后天之本。脾氣虛則運化水谷能力降低，無力化生精微奉養(yǎng)全身，氣血化生乏源，臟腑組織失養(yǎng)則出現(xiàn)頭痛、眩暈、健忘、肢體乏力等癥；脾陽虛則不能運化津液，水濕停聚于中焦則出現(xiàn)腹?jié)M、食少、時腹痛、便溏等癥；水濕阻于筋脈，經(jīng)脈痹阻則可見腰痛、肌肉僵硬疼痛等癥；若兼有寒邪侵襲則同時可見惡寒、肢節(jié)疼痛等癥。黃萍等［30］運用香砂六君子湯加減治療脾虛型潰瘍性結腸炎緩解期CFS，疲勞評分及生活質量評分較干預前明顯好轉。有報道，脾氣虧虛，津液代謝失司，痰濕阻滯導致的脾虛濕阻型CFS 患者35 例，運用三仁湯合四君子湯加減治療效果顯著［31］。CFS 的癥狀繁多，與五臟皆有關系，主要為臟腑功能失調，而體力疲勞常與先后天密切相關，久病陽虛，窮必及腎。對于脾腎陽虛型CFS 采用附子理中湯聯(lián)合背部循經(jīng)走罐治療后，F(xiàn)S-14、SPHERE、SDS、PSQI 等量表評分明顯降低，總有效率達93.3%［32］。

2.5 從少陰經(jīng)論治

少陰經(jīng)包括手足少陰經(jīng)和心腎兩臟。腎藏精，心主血，精血同源而相互資生，是機體生長發(fā)育的基本物質?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！蹦I氣足則筋骨強健，精力充沛。腎主骨生髓，腎精足則髓海充養(yǎng)，耳聰目明。若腎氣虧虛，機體活動功能低下，甚則腰膝酸軟、關節(jié)疼痛、動則腿腳乏力。心主火，腎主水，少陰兼水火二氣，心火向下溫煦腎陽，腎水上升滋養(yǎng)心陰。若少陰氣血虧虛，心腎陰陽失調，腎水不能上濟心火，或心火不下交于腎水，皆可導致心腎不交。心腎氣血虧虛則臟腑、肌肉、腦竅不得濡養(yǎng)，不榮則痛，表現(xiàn)為頭暈頭痛、疲勞乏力、氣短懶言、腰背部疼痛麻木等。臨床運用健腦益智膏加減治療心腎不交兼氣血不足型CFS 40 例，癥狀和疲勞量表評分、證候積分均明顯優(yōu)于對照組［33］。若少陰寒化太過，心腎陽虛，容易出現(xiàn)以神疲乏力、畏寒怕冷、腰膝冷痛等陽氣不足、氣化不及為特點的CFS，治宜選用四逆湯加減［34］。若少陰邪從熱化，陰虛陽亢則可見心中煩、不得臥、口燥、頭痛、咽痛、脈細數(shù)等癥，治宜育陰清熱，選用黃連阿膠湯加減。張鳴等［35］運用黃連阿膠湯合酸棗仁湯治療心肝陰血虧虛型CFS 效果顯著，總有效率為92%。齊記等［36］選取既能滋補腎陰，又兼抗疲勞作用的中藥5 種，制成參竹精片口服液，治療腎陰虛型CFS 102 例，顯效24 例、有效70 例、無效8 例，總有效率達92.15%。卞景芝等［37］認為雖然CFS 的病因眾多，涉及虛實兩端，但若久病遷延，無論外感或內傷所導致的機體氣化功能障礙，最終都會涉及五臟，耗傷氣血陰陽。《傷寒論》第281 條云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐?！贝藶樯訇幉√峋V，高度概括了少陰陽虛，陽不化陰，陰陽兩虛，易虛易寒的病理特性。故臨床上CFS 只要辨證屬于腎氣虧虛、腎陰虛、腎陽虛、心腎不交等證型，皆可考慮從少陰經(jīng)論治。

2.6 從厥陰經(jīng)論治

厥陰經(jīng)包括手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及其絡屬的心包、肝兩臟。從《傷寒論》六經(jīng)排列順序來說，厥陰位于六經(jīng)之末，屬于“兩陰交盡，陰盡陽生”之階段。厥陰為病常表現(xiàn)為陰陽勝復、寒熱錯雜、虛實并見之證情。在CFS 的發(fā)生、發(fā)展過程中，也常顯現(xiàn)出虛實并見、寒熱錯雜的癥狀表現(xiàn)。如若陽虛陰甚，可導致血行遲滯、陰寒內盛，出現(xiàn)倦怠嗜臥、手足厥冷等癥。陰寒循經(jīng)侵襲可致少腹冷痛、巔頂疼痛等寒邪凝滯的表現(xiàn)。若陽勝陰退，郁而化熱動風，可見神疲乏力、遇勞加重、咽干咽痛、消渴、心悸、煩躁、夜寐不安、脈細數(shù)等厥陰陰虛風動的表現(xiàn)。若陰陽勝復，厥熱往來，則表現(xiàn)為疲倦、消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑不欲食、下利、手足厥熱往復等寒熱錯雜之癥象。劉松濤等［34］認為涉及肝臟病變的CFS 可出現(xiàn)與《傷寒論》厥陰病類似的虛實寒熱錯雜之表現(xiàn)，應用烏梅丸加減能顯著改善CFS 厥陰證患者的SAS、SDS、FAI 評分水平。

足厥陰肝經(jīng)與軀體和腦力疲勞密切相關。《靈樞·經(jīng)脈》記載，“肝足厥陰之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔”。肝血不足或肝火上擾可導致巔頂頭皮失養(yǎng)出現(xiàn)麻木、疼痛，久則腦部供血不足，出現(xiàn)神疲乏力等腦疲勞癥狀。肝為罷極之本，筋脈賴肝血的濡養(yǎng)，若肝陰血虧虛或肝失疏泄皆可導致肝郁氣滯，脾失運化而致懈怠乏力、少氣懶言等軀體疲勞癥狀。李艷清［38］基于“肝主筋、脾主四肢”理論，認為肝脾失調可致CFS，臨床應用柴胡疏肝散加減治療，總有效率達93.33%。

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，全身氣機依賴肝膽氣機的暢達。若肝氣郁滯，氣血不暢，肝筋失養(yǎng)，則肢體乏力。盧紅蓉等［39］運用四逆散加減治療肝郁氣滯型CFS 1 例，療效顯著?？状鎻V等［40］認為CFS 屬本虛標實，素體元陽不足為其本，肝氣郁結為其標，臨床應用加味龍膽瀉肝湯治療肝郁陽虛濕阻型CFS 48 例，總有效率達95.8%，明顯優(yōu)于使用加味逍遙丸的對照組。中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，龍膽草提取物具有抗疲勞、耐缺氧、鎮(zhèn)痛等作用，抗疲勞的機制可能與其能加速運動后血中乳酸的清除、提高肝糖原含量相關［41］。CFS 因其癥狀繁多，病因復雜，往往不獨“虛”，臨床凡是現(xiàn)虛實并見、寒熱錯雜、肝脾失調、陰虛風動等證型為主的CFS 皆可考慮從厥陰經(jīng)論治。

3 結語

CFS 作為現(xiàn)代社會的常見病、多發(fā)病，其病機復雜，病因較多，涉及六淫、七情、內傷等諸多因素。臨床上常表現(xiàn)為多臟腑、多經(jīng)絡病變，運用六經(jīng)辨證，據(jù)經(jīng)脈循行及其絡屬的臟器生理功能特點為基礎，整體認識CFS 的病因病機，明辨六經(jīng)論治CFS的作用機制，并探索《傷寒論》理論在中醫(yī)診療CFS 中得到更多地運用，為中醫(yī)藥治療現(xiàn)代社會高發(fā)疾病拓寬新思路，提供新方法。