薛漢榮運(yùn)用理氣祛痰化瘀法治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

★ 舒志華 胡展望 馬浩然 薛漢榮（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肺結(jié)節(jié)指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液［1］。隨著生活水平的提高,肺結(jié)節(jié)被越來越多的人們重視?？v觀目前肺結(jié)節(jié)的治療，西醫(yī)沒有特效藥物，除手術(shù)治療外也沒有特殊治療，而中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)具有明顯的優(yōu)勢。江西省名中醫(yī)薛漢榮教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作20 余年，對肺系疾病的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診，收獲頗豐，現(xiàn)將老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識

肺結(jié)節(jié)患者起初無明顯癥狀，隨著肺結(jié)節(jié)的進(jìn)展，臨床上部分患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣喘、情緒不穩(wěn)等癥狀。中醫(yī)古籍并無關(guān)于肺結(jié)節(jié)的直接論述，朱佳認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”，為有形病理產(chǎn)物［2］。李素云則認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“積聚”的范疇［3］。周平安認(rèn)為肺結(jié)節(jié)臨證可按“咳嗽”“痰證”“虛勞”等論治［4］。王會仍根據(jù)肺結(jié)節(jié)病癥狀特點(diǎn)，認(rèn)為屬于“咳嗽”“痰核”“癭病”等范疇［5］。花寶金認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬于“痰病”?？v觀各醫(yī)家的觀點(diǎn)，薛師根據(jù)肺結(jié)節(jié)的臨床癥狀表現(xiàn)及對古籍研究，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)歸屬于“肺積”范疇［6］。

2 病因病機(jī)

王邦才認(rèn)為，肺臟虛弱、痰瘀互結(jié)為肺結(jié)節(jié)病發(fā)病的基本病機(jī)。本病患者多身體虛弱，邪氣襲肺，肺衛(wèi)失和，肺失宣降，津液運(yùn)行不暢，停聚于內(nèi)，聚濕成痰；肺氣虛弱則無法助心行血，血運(yùn)失常，日久瘀滯，痰飲和血瘀相互交結(jié)而成結(jié)節(jié)［7］。劉麗坤認(rèn)為本病為內(nèi)外因相互致病，其病機(jī)為氣血陰陽失調(diào)，臟腑功能失常，衛(wèi)氣不固，邪氣入侵，導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，聚而成痰成瘀，痰瘀互結(jié)形成結(jié)節(jié)［8］。薛師認(rèn)為氣郁傷肝，肝郁而影響氣的運(yùn)行，氣滯于中焦脾胃，脾胃運(yùn)化失常則聚濕生痰。肺為相傅之官，行血脈主治節(jié)，肺維持著一身的氣機(jī)及津血運(yùn)行。肺臟受邪，肺的宣發(fā)肅降功能失常，津液運(yùn)行不暢，聚濕生痰。氣郁傷肝，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣不能行津，津液不得輸布，停滯于內(nèi)，凝聚成痰，痰為有形之邪，阻滯氣機(jī)，二者相互影響。日久痰瘀交結(jié)，影響血液運(yùn)行，血行不暢而致血瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行津，津液內(nèi)停成痰，痰瘀互為因果，壅結(jié)于肺，形成肺結(jié)節(jié)。

3 從理氣祛痰化瘀論治

薛師通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者多屬于氣郁痰瘀型。氣郁痰瘀患者表現(xiàn)為精神抑郁或煩躁易怒，喜嘆息，咽中異物感，乏力，胸脅脹痛或脘腹脹痛，納呆，伴或不伴咳嗽，咳痰。舌質(zhì)暗紅，苔白或白膩，舌體胖大、齒痕，舌底脈絡(luò)迂曲、粗大、紫黯，脈沉、澀、細(xì)、緩、弱。薛師臨證時(shí)非常重視氣、痰、瘀三者，氣行則血行，“氣為血之帥”“血為氣之母”，氣行得暢則肺能宣發(fā)肅降，因此注重理氣同時(shí)佐以祛痰化瘀。

4 驗(yàn)案舉例

患者陳某，女，54歲，工人。2020年8月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)2 月余。診見：患者精神一般，右脅肋部疼痛，呈針刺感，情緒變化后明顯，偶咳嗽，咳少許白黏痰，易咳出，口干無口苦，偶胸悶氣喘，稍感乏力，無胸痛，無頭暈，無怯寒惡風(fēng)，情緒急躁易怒，納少寐差，難入睡，易醒，二便平。舌質(zhì)淡，苔白膩，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)吸煙史。2020 年5 月17 日胸部CT 示：肺氣腫，右肺上葉結(jié)節(jié)，10 mm×6 mm。四診合參，辨病為肺積，證屬氣郁痰瘀。治宜理氣化瘀，祛痰散結(jié)。方藥如下：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳實(shí)10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，桔梗10 g，夏枯草15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，生姜3 片，大棗6 枚。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑患者調(diào)暢情志，忌食生冷辛辣之品。

2020 年8 月16 日二診：患者右脅肋部疼痛明顯減輕，無咳嗽，偶咳白黏痰，量少，易咳出，稍感氣喘，無口干口苦，無胸悶胸痛，無乏力，情緒急躁，無怯寒，納一般，寐轉(zhuǎn)佳，二便平。舌質(zhì)淡，苔白微膩，舌下絡(luò)脈偏暗，脈弦。治宜理氣散結(jié)化瘀，方藥如下：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒枳實(shí)10 g，桂枝10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，夏枯草15 g，生姜3 片，大棗6 枚。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2020 年8 月30 日三診：患者無明顯右脅肋部疼痛，無咳嗽，晨起咳白稀痰2～3 次，量少，急躁，但可控制情緒，余一般情況良好，納一般，寐轉(zhuǎn)佳，二便平。舌質(zhì)淡，苔稍白，舌下絡(luò)脈稍暗，脈弦細(xì)。治宜理氣化痰散瘀。效不更方，守2020 年8 月16 日方，繼服21 劑。

2020 年9 月20 日復(fù)查CT 示：肺氣腫，與2020 年5 月CT 對比肺結(jié)節(jié)變小，3 mm×3 mm。

按：患者中年女性，長期情緒急躁易怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，足厥陰肝經(jīng)散布于脅肋，故見胸脅疼痛；木郁克土，影響中焦脾胃運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，津液不布，則見口干，納少；津失輸布，聚濕成痰壅結(jié)于肺，木郁侮金，肺失宣發(fā)肅降，則見咳嗽咳痰；氣滯日久則見血瘀，血行不暢，可見舌底絡(luò)脈紫暗。方中柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁；黃芩歸肺、膽經(jīng)，清熱燥濕；法半夏燥濕化痰止咳；黨參補(bǔ)益肺氣，生津；陳皮理氣健脾化痰；茯苓利水滲濕健脾，安神；竹茹化痰除煩；炒枳實(shí)化痰散結(jié)消積；赤芍、牡丹皮、桃仁活血化瘀；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽；橘核、荔枝核取象比類法“以核散結(jié)”，具有疏肝理氣，散結(jié)止痛之功；桔梗、夏枯草散結(jié)化痰。諸藥合用共奏理氣祛痰化瘀之功。二診時(shí)患者諸癥減輕，寐轉(zhuǎn)佳，故在原方基礎(chǔ)上減去龍骨、牡蠣。三診患者諸癥漸除，效不更方。

5 結(jié)語

薛師臨證擅用柴胡溫膽湯合桂枝茯苓丸，柴胡溫膽湯中含小柴胡湯和溫膽湯，小柴胡湯能疏肝解郁，溫膽湯能理氣化痰，氣郁得疏則痰消；桂枝茯苓丸藥味少而精，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。全方活血化瘀又兼宣通氣機(jī)、利濕化痰、溫經(jīng)通脈、清郁熱，血水同治，補(bǔ)散兼施，可使瘀除痰消、脾胃健、氣血調(diào)和。因此，柴胡溫膽湯合桂枝茯苓丸可使氣機(jī)通暢、瘀祛痰消，諸癥可隨之消失。