中藥含漱療法聯(lián)合艾灸治療化療相關(guān)性口腔潰瘍1例的護(hù)理

李 芳，劉書紅，趙亞楠，趙 燕

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腫瘤科，北京，100078）

化療相關(guān)性口腔潰瘍是腫瘤患者化療過程中出現(xiàn)的一種口腔黏膜疾病，臨床表現(xiàn)為口腔黏膜局部單發(fā)或多發(fā)的潰瘍，潰瘍局部的紅腫糜爛、疼痛劇烈［1］。研究表明，化療后4～10 d 口腔潰瘍的發(fā)生率達(dá)30%～40%［2］。口腔潰瘍不僅造成患者口腔疼痛，嚴(yán)重者還影響進(jìn)食，增加患者的痛苦，降低患者的進(jìn)一步抗腫瘤治療信心，從而影響化療療效，嚴(yán)重時(shí)甚至成為局部感染灶，引發(fā)敗血癥［3］。目前針對化療相關(guān)性口腔潰瘍的治療主要以維生素類及外用含漱液等相關(guān)對癥治療為主［4］，治療效果有限。中藥含漱聯(lián)合艾灸治療化療相關(guān)性口腔潰瘍，可以借助藥性直達(dá)病所，具有起效快、針對性強(qiáng)、作用持久的優(yōu)勢。本例患者化療后口腔潰瘍2 周未見明顯緩解，潰瘍疼痛難忍，嚴(yán)重影響進(jìn)食，通過應(yīng)用艾灸足三里、涌泉穴，聯(lián)合中藥含漱，患者口腔潰瘍創(chuàng)面恢復(fù)正常，無疼痛，現(xiàn)將治療和護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，2021年7月因左乳血紅色溢液于醫(yī)院就診，考慮左側(cè)乳腺惡性腫瘤。2021 年8 月行左乳單純切除術(shù)，術(shù)后病理：乳腺浸潤性癌，非特殊型，III 級，伴高級別導(dǎo)管原位癌，腫瘤浸潤灶呈兩灶，均未見明顯脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯。術(shù)后行5 周期環(huán)磷酰胺0.8 g+多西他賽120 mg+注射用曲妥珠單抗（赫賽?。?.44g 方案化療。2022 年1 月為求進(jìn)一步化療收入科室，患者于2021 年12 月20 日進(jìn)行第5 周期環(huán)磷酰胺0.8 g+多西他賽120 mg+注射用曲妥珠單抗（赫賽汀）0.44 g 方案化療，化療后第6 天患者左側(cè)頰黏膜綠豆大小的潰瘍，瘡面色白，表面凹陷，皮損邊緣鮮紅，灼熱刺痛，牙齦腫痛，持續(xù)2 周，影響進(jìn)食，以流食為主，同時(shí)伴倦怠乏力、口渴喜飲，舌淡苔薄白。辨證：上熱下寒證。治則以清上溫下，引火歸元治療為主。

遵醫(yī)囑給予中醫(yī)治療，給予解表透熱、潤燥生津中藥含漱，每次間隔1 h 含漱1 次，4 次/d；用生姜切面沿足三里穴位處皮膚涂擦，以治療部位皮膚微紅為度，再進(jìn)行足三里、涌泉穴艾條灸，每穴每次15 min，1 次/d。共治療14 d。治療后患者的口腔潰瘍疼痛減輕、潰瘍面縮小。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 潰瘍嚴(yán)重程度評分：根據(jù)WHO 抗癌藥物急性及亞急性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)［5］，將口腔潰瘍分為5度；①0 度：局部黏膜正常；②Ⅰ度：局部黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛，但不影響進(jìn)食；③Ⅱ度：局部黏膜紅斑明顯有明顯疼痛，可見散在潰瘍，能進(jìn)半流質(zhì)飲食；④Ⅲ度：口腔局部黏膜潰瘍、疼痛較Ⅱ度更為明顯，患者只能進(jìn)流質(zhì)飲食；⑤Ⅳ度：疼痛加劇，潰瘍?nèi)诤铣善瑺?，局部出血，不能進(jìn)食。本例患者左側(cè)頰黏膜呈綠豆大小的潰瘍，瘡面色白，表面凹陷，皮損邊緣鮮紅，灼熱刺痛，牙齦腫痛，因此本患者口腔潰瘍?yōu)棰蠖取?/p>

2.1.2 疼痛評分：采用視覺模擬評分（VAS），根據(jù)患者潰瘍疼痛情況，0 分無痛，無任何疼痛感覺；3分以下有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響工作及生活。本案例患者疼痛VAS評分為6分。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)—艾條灸［6］：首先，將生姜切成0.5 cm 厚度的薄片，用生姜切面沿足三里穴（大于穴位2 cm 范圍）涂擦，以局部皮膚微紅為宜。其次，采用回旋灸，將點(diǎn)燃的艾條懸于足三里上方2 cm 處，反復(fù)移動，移動范圍3 cm，施灸5 min，探得熱敏穴；采用溫和灸，將點(diǎn)燃的艾條對準(zhǔn)熱敏穴，距離皮膚2～3 cm，以患者局部有溫?zé)岣袨橐耍┚? min；采用雀啄灸，將點(diǎn)燃的艾條對準(zhǔn)熱敏穴，像鳥雀啄食般一上一下施灸5 min，輔以足三里穴位按摩3 min。同樣進(jìn)行對側(cè)足三里施灸，雙側(cè)共計(jì)30 min。再次，用生姜切面沿涌泉穴（大于穴位2cm 范圍）涂擦，以局部皮膚微紅為宜，生姜開皮后行艾條回旋灸、溫和灸、雀啄灸依次進(jìn)行，共治療25～30 min，以足心微汗出為效佳。

2.2.2 腫瘤綠色調(diào)護(hù)技術(shù)—中藥含漱［6］：①中藥含漱處方：百合60 g、紅芪20 g、白及15 g、薄荷15 g、野菊花20 g、金銀花15 g、甘草10 g、蘆根20 g，共7 劑，水煎含漱。②使用方法：清水漱口，倒取10～15 mL 湯藥含入口中，閉上嘴，微微開合，左右鼓腮送藥2 min，上下送藥2 min，使口腔前庭與藥充分接觸，吐掉湯藥。其次，倒取10～15 mL 湯藥，含入口中，卷舌上下前后送藥2 min，使上顎、舌體、舌根、下顎與藥充分接觸，吐掉湯藥。然后，倒取10～15 mL湯藥含入口中，牙齒咬合，從口腔前庭通過牙間隙吸入送出藥液到口腔，來回2 min，使牙齒、牙齦、牙間隙與藥充分接觸，再吐掉湯藥。再倒取10～15 ml 湯藥含入口中，仰頭45°，藥在口腔后部滾動2 min，使舌根、后咽部與藥充分接觸，吐掉湯藥。最后，倒取10～15 mL湯藥含入口中，將頭部傾斜至病變側(cè)，45°度，維持2 min，使病變部位與藥充分接觸，吐掉湯藥。不漱口，擦口唇。白天每間隔約1 h含漱1次，4次/d。

2.3 干預(yù)效果評價(jià)

2.3.1 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用口腔潰瘍療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］，痊愈：口腔潰瘍完全愈合，無疼痛，局部黏膜無明顯瘢痕，能正常進(jìn)食；顯效：潰瘍深度明顯變淺>70%，面積明顯縮小>70%，無明顯疼痛；有效：潰瘍深度明顯變淺>30%，面積明顯縮小>30%，疼痛減輕或消失；無效：口腔潰瘍面積縮小≤30%，疼痛無明顯減輕，仍影響進(jìn)食。從潰瘍面積的變化、疼痛程度的變化以及進(jìn)食方面進(jìn)行判斷。

2.3.2 療效評估：2022年1月10日治療后，患者口腔潰瘍疼痛較前減輕，疼痛VAS評分為4分，左側(cè)頰黏膜呈米粒大小的潰瘍，瘡面色白，潰瘍深度明顯變淺>30%，皮損邊緣鮮紅面積較前縮小，可進(jìn)食半流食。2022 年1 月17 日治療后，患者口腔潰瘍疼痛較前減輕，疼痛VAS評分為2分，左側(cè)頰黏膜潰瘍呈米粒大小的潰瘍，瘡面色白，潰瘍深度明顯變淺>70%，皮損邊緣鮮紅面積較前縮小，可進(jìn)食半流食。2022 年1 月20 日治療后，患者口腔潰瘍無疼痛，疼痛評分為0 分，左側(cè)頰黏膜潰瘍基本愈合，能正常進(jìn)食。

3 討論

本例患者屬于化療后引起的口腔潰瘍，口腔潰瘍呈Ⅲ度，持續(xù)2 周之久，潰瘍?nèi)站迷黾又委煹碾y度。針對本患者標(biāo)本兼治是治療的關(guān)鍵。從本病例病因病機(jī)角度考慮，本患者惡性腫瘤患者化療后，元陽受損，陽虛不潛，虛火上炎，與內(nèi)伏熱毒交織，灼傷口舌而成瘡［8］，同時(shí)化療損傷人體正氣，特別是脾胃，導(dǎo)致中焦升降樞紐的功能失調(diào)，心火潛于下腎水濟(jì)于上則陰陽相接，脾胃運(yùn)化失常則陰火上攻，故化療相關(guān)性口腔潰瘍病機(jī)多為上焦之實(shí)熱、中下焦之虛寒［2］。治療上，只清熱，則中下之虛寒愈甚，只單純溫補(bǔ)，則虛火不潛，上熱愈盛。因此本病例宜“寒熱并用，清上溫下，引火歸元，標(biāo)本兼顧”。因此，本病例選擇解表透熱潤燥生津中藥含漱以解上焦的實(shí)熱，同時(shí)輔以足三里艾灸以溫中焦虛寒，輔以涌泉穴艾灸以引火歸元。

本例患者中藥含漱方中金銀花、野菊花、薄荷有有清熱解毒之效，配以藿香、佩蘭等以除中焦?jié)裥埃駣^脾胃，又合白及以消腫斂瘡，百合、蘆根、淡竹葉以清熱潤燥生津，諸藥合用，全方具有清熱解毒、滋陰降火、補(bǔ)脾益氣、消癰止痛之效［9］。中藥含漱方可以借助中藥藥力透過黏膜直接吸收，并通過經(jīng)絡(luò)作用于全身，達(dá)到整體調(diào)理的效果。本例患者采取每日6～8 次中藥含漱增強(qiáng)藥物持續(xù)作用的時(shí)間，延長中藥作用。本病例選擇足三里艾灸，艾草辛、溫藥性及其燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱作用，通過腧穴滲透諸經(jīng)，影響經(jīng)氣，滋助氣血生化，達(dá)到溫氣行血、培本補(bǔ)虛、祛邪扶正的目的［10］；足三里穴為足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相表里的多氣多血之穴，能起到溫胃散寒、和胃降逆之效［11］。在溫中焦虛寒的同時(shí)，又選擇涌泉穴艾灸，得艾火純陽之性使陽生陰長，浮游之火下行復(fù)歸命門腎宅，同時(shí)，涌泉穴位于足心，處于至陰之地，距火臟最遠(yuǎn)，所以不會加重腎水虧虛、虛火上炎的癥狀［12］。在艾灸操作手法上選擇溫和灸、雀啄灸、回旋灸三種手法，回旋灸能幫助溫?zé)崾┚牟课坏臍庋?，促進(jìn)熱敏穴位顯現(xiàn)，雀啄灸可以對施灸部位進(jìn)行溫?zé)崦}沖刺激，為局部經(jīng)氣激發(fā)奠定基礎(chǔ)，溫和灸進(jìn)一步促使施灸部位經(jīng)一部激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)動傳導(dǎo)［13］。

結(jié)合本例患者的治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，清上溫下，引火歸元法治療化療相關(guān)性口腔潰瘍效果明確，在緩解口腔潰瘍的同時(shí)有助于提高患者生活質(zhì)量。本案例也開闊了艾灸聯(lián)合中藥含漱“內(nèi)病外治”新思路，對于治療化療后口腔潰瘍的病癥有一定的啟發(fā)和參考意義。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。