左冠狀動脈-上腔靜脈瘺合并巨大冠狀動脈瘤的術(shù)后護(hù)理

鄧鈺玫 李藝 張麗隨*

先天性冠狀動脈瘺是指冠狀動脈主干或分支與心腔或大血管之間的異常交通，發(fā)生率約為0.002%［1］。冠狀動脈瘤是冠狀動脈局限或節(jié)段性瘤樣擴(kuò)張，直徑超過鄰近正常冠狀動脈或正常冠狀動脈參考值的1.5 倍，其發(fā)病率約在1.4%-5.3%，臨床上巨大冠狀動脈瘤是指冠狀動脈瘤直徑超過20 mm［2］。冠狀動脈瘺合并巨大冠狀動脈瘤是一種極其罕見的情況，鑒于其可能發(fā)生的并發(fā)癥，傾向于行手術(shù)治療［3］，目前國內(nèi)外鮮有護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，十分缺乏可借鑒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。我科2022 年3 月收治一例左冠狀動脈-上腔靜脈瘺合并巨大冠狀動脈瘤患者，經(jīng)手術(shù)治療及精心護(hù)理，患者恢復(fù)情況良好，順利出院。本報(bào)道經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)（SYSKY-2022-070-01），現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，59 歲，因“咳嗽偶伴胸痛半年”收治入院，診斷為“冠狀動脈瘤，左側(cè)冠狀動脈-上腔靜脈瘺”，有數(shù)十年吸煙史。心臟CTA 提示：左冠脈回旋支-上腔靜脈瘺，回旋支管腔不同程度瘤樣擴(kuò)張，并近段動脈瘤形成，大小約68 mm×62 mm；左冠脈主干瘤樣擴(kuò)張。入院后患者一般情況可，完善相關(guān)檢查后，擇期于全麻體外循環(huán)下行“左冠狀動脈-上腔靜脈瘺縫閉、左冠狀動脈巨大動脈瘤切除、卵圓孔未閉修補(bǔ)術(shù)”?；颊咝g(shù)后返回心血管外科ICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)。術(shù)后第5 日患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入心血管外科病區(qū)繼續(xù)治療。術(shù)后20 日患者順利出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 出血控制心血管外科手術(shù)本身創(chuàng)傷大，且術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)，可導(dǎo)致凝血異常，因此出血是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，通常會造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定?；颊咝g(shù)中留置心包、縱膈引流管，術(shù)后返回心外ICU 后即進(jìn)行凝血功能評估，并監(jiān)測血常規(guī)。給予維生素KI、速樂涓、氨甲苯酸等止血藥物，并補(bǔ)充人纖維蛋白原及人凝血酶原復(fù)合物。每小時(shí)記錄引流液情況，定時(shí)從近心端往遠(yuǎn)心端擠捏引流管，避免形成凝血塊堵管，預(yù)防心包壓塞。患者術(shù)后出血情況控制滿意，于第5 日拔除引流管。

2.2 血栓預(yù)防繼發(fā)性血栓的形成是冠狀動脈瘺術(shù)后最常見的并發(fā)癥。為避免血栓形成導(dǎo)致心肌缺血及心肌梗死，需嚴(yán)密關(guān)注心電圖有無心肌缺血征象。患者術(shù)后24小時(shí)，因引流量滿意，開始抗凝治療，使用克賽0.4 ml Q12h皮下注射。術(shù)后第三日，加用波立維75 mg qd 口服，重疊后停用克賽。該患者術(shù)后心電圖未出現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，肌鈣蛋白逐日下降，用藥期間未發(fā)生出血傾向或其他不良反應(yīng)。

2.3 液體管理及循環(huán)監(jiān)測心血管外科術(shù)后因受到體外循環(huán)血液稀釋、術(shù)中出血及創(chuàng)傷反應(yīng)等影響，可使水在血管間轉(zhuǎn)移以及電解質(zhì)成分或分布發(fā)生異常，導(dǎo)致全身器官功能紊亂［4］。該患者術(shù)后持續(xù)使用心電、有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測。術(shù)后24 小時(shí)，患者中心靜脈壓為15-20 mmHg，尿量為60-130 ml/h，使用新活素靜脈泵入維持，次日加用利尿合劑加強(qiáng)利尿，中心靜脈壓可逐漸降至理想水平（8-10 mmHg）。需注意的是，加強(qiáng)利尿會導(dǎo)致低鉀血癥和高鈉血癥，每日監(jiān)測電解質(zhì)濃度。心臟術(shù)后鉀離子需維持在4.0-4.5 mmol/L，并適當(dāng)補(bǔ)充鎂離子，以防低鉀低鎂引起的心律失常；盡量避免鈉離子攝入，配藥溶劑參照藥物說明書，減少使用生理鹽水，食物少放鹽或醬油。該患者經(jīng)強(qiáng)心利尿治療，口渴主訴明顯，此時(shí)向患者反復(fù)宣教，采用少量多次飲水及棉簽潤唇、噴霧瓶濕潤口腔的方式協(xié)助緩解。經(jīng)過嚴(yán)格的液體管理和監(jiān)測，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，于術(shù)后第9 天停止心電監(jiān)測。

2.4 呼吸系統(tǒng)管理患者術(shù)后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，期間嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防策略。由于患者有長期吸煙史，且戒煙時(shí)間短，肺部情況不理想，入室后呼吸機(jī)參數(shù)條件較高（氧濃度80%），動脈血?dú)馐狙鹾现笖?shù)在73.7-152 mmHg 之間，指尖血氧飽和度最低為96%，早期拔管失敗。術(shù)后第一天的胸片顯示雙肺滲出性改變，考慮肺部炎癥，以左肺顯著。加強(qiáng)氣道管理，每2 小時(shí)進(jìn)行翻身叩背排痰，尤其是左肺，并按需吸痰。術(shù)后第2 日行纖支鏡治療。加強(qiáng)利尿脫水也有助于減輕肺部滲出，改善呼吸功能。經(jīng)過以上處理，患者血氧飽和度可升至99%-100%。術(shù)后第3 日的胸片示肺滲出情況較前緩解，考慮脫機(jī)拔管。拔管前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，醫(yī)生改呼吸機(jī)為CPAP 模式、氣管插管內(nèi)吸氧等步驟循序漸進(jìn)，順利拔除氣管插管。有循證報(bào)道推薦［5］，拔管后建議使用無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺復(fù)張預(yù)防術(shù)后肺不張和低氧血癥。該患者拔管后，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣11 小時(shí)后改為高頻氧療。除此之外，指導(dǎo)患者正確使用信必可都保吸入治療，在叩背的基礎(chǔ)上指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽［6］，并使用呼吸功能鍛煉器進(jìn)行練習(xí)，每組吹/吸球10-15 次，每輪3-5組，每日3-5 輪。經(jīng)過精心治療與護(hù)理，患者肺部情況較前明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第8 天改為高流量吸氧，并逐日降低氧流量，肺部情況較前明顯好轉(zhuǎn)。

2.5 運(yùn)動康復(fù)鍛煉早期的運(yùn)動康復(fù)鍛煉可使患者獲益，已得到醫(yī)學(xué)界的肯定。術(shù)后患者血流動力學(xué)及生命體征平穩(wěn)后，過去8 小時(shí)無新發(fā)明顯的心律失常或心電圖改變，即可循序漸進(jìn)分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉［5］。針對該患者的情況，第一階段，氣管插管拔管前，為避免非計(jì)劃性拔管，雙上肢仍予約束，保持患者關(guān)節(jié)活動度，每日3 次給予四肢被動活動；下肢肌力達(dá)到3-4 級時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，并可按其舒適程度自行活動下肢。第二階段，拔除氣管插管后，雙上肢約束解除，四肢肌力可恢復(fù)至4-5 級，此時(shí)給予患者使用胸帶保護(hù)傷口，指導(dǎo)其進(jìn)行主動活動?；颊呋顒幽土υ鰪?qiáng)后，協(xié)助其床上坐起，行床上腳踏車鍛煉，從5 分鐘起逐漸延長時(shí)間，阻力逐漸增加。第三階段，術(shù)后第5 日轉(zhuǎn)入病房，因心電監(jiān)測和高頻氧療的限制，只能在床上和床邊活動，除繼續(xù)上一階段的鍛煉外，鼓勵患者自行進(jìn)食及刷牙，每日均協(xié)助其下床，行床邊站立、原地踏步和床邊坐立。第四階段，術(shù)后第14 日，患者病情已基本穩(wěn)定，在家屬和護(hù)工的陪同幫助下，手扶手推桿在病區(qū)內(nèi)行走散步，并逐漸進(jìn)行入廁訓(xùn)練。經(jīng)過以上階段的運(yùn)動鍛煉，患者康復(fù)情況良好，未發(fā)生不良事件及嚴(yán)重病情變化。

2.6 心理社會支持術(shù)前通過與患者深入交談得知，患者因自身疾病為罕見病，除擔(dān)憂自身疾病預(yù)后外，還因妻子十多年前進(jìn)行了乳腺癌手術(shù)，擔(dān)心萬一手術(shù)失敗會給妻子帶來致命打擊。因疫情防控，家屬未能入院陪護(hù)。護(hù)理人員主動指導(dǎo)患者使用手機(jī)與妻子進(jìn)行溝通，緩解其焦慮情緒，增強(qiáng)患者的手術(shù)信心。術(shù)后入住心血管外科ICU 期間，因封閉式管理，每日可通過手機(jī)微信讓患者與家屬進(jìn)行10-15 min 的視頻對話，鼓勵家屬對患者進(jìn)行支持，以提高患者的依從性，也減輕家屬的擔(dān)憂。

冠狀動脈瘤合并冠狀動脈瘤發(fā)生率低，既往文獻(xiàn)多為單中心回顧性病例報(bào)告，尚缺乏證據(jù)等級高的文獻(xiàn)以提供護(hù)理上的參考。該患者為罕見病種，本次手術(shù)取得成功，術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，最主要為肺部并發(fā)癥，與患者本身長期吸煙、肺部情況不佳有關(guān)。盡管患者結(jié)局良好，仍有需反思之處，可建立特殊病例的長期隨訪，以觀察遠(yuǎn)期的療效，希望能使護(hù)理工作從中得到更多啟發(fā)。