急性椎基底動(dòng)脈閉塞腦卒中血管內(nèi)治療研究進(jìn)展

陳鐿境 梁曉君 陳松發(fā) 韓玉樂 楊昕悅 余科*

急性椎基底動(dòng)脈閉塞（vertebrobasilar arterial occlusion，VBAO）引起的急性缺血性卒中為一種相對(duì)少見的腦梗塞類型，約占所有類型急性缺血性卒中20%，而基底動(dòng)脈閉塞（Basilar artery occlusion，BAO）是其中最嚴(yán)重類型，約占1%［1］。它具有癥狀重，死亡率高和預(yù)后差的特點(diǎn)［1］。隨著靜脈組織纖溶酶原激活劑使用及血管內(nèi)治療（Endovascular Therapies，EVT）的開展，急性椎基底動(dòng)脈閉塞患者的神經(jīng)功能和存活率得到一定改善，但其死亡率仍高達(dá)25%［1］。

基于機(jī)械取栓術(shù)的血管內(nèi)治療已成為治療前循環(huán)大血管閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)椎基底動(dòng)脈閉塞相關(guān)卒中患者的療效仍具有較大爭(zhēng)議。有研究表明接受后循環(huán)血管內(nèi)治療的患者相較于前循環(huán)患者有更高的無(wú)效再通率［1］。本文總結(jié)了近十年來(lái)后循環(huán)血管內(nèi)治療的臨床研究結(jié)果，為后續(xù)相關(guān)研究和治療策略提供參考依據(jù)。

1 血管內(nèi)機(jī)械取栓治療急性椎基底動(dòng)脈閉塞的研究現(xiàn)狀

1.1 血管內(nèi)治療椎基底動(dòng)脈閉塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)現(xiàn)在已有的四項(xiàng)關(guān)于血管內(nèi)治療VBAO 或BAO 療效和安全性的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。BASICS 研究招募發(fā)病6 小時(shí)內(nèi)BAO 患者，評(píng)估其90 天mRS=0-3、腦出血率、死亡率［2］。44.2%EVT 組和37.7%藥物組的90 天mRS 為0-3，但其結(jié)果無(wú)明顯差異，另外兩組腦出血率和死亡率也無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性［2］。值得注意的是，BASICS 研究最初納入標(biāo)準(zhǔn)是年齡＜85 歲且NIHSS≥10 分，在研究前4 年僅招募91 例VBAO患者，將納入標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大為年齡＞85 歲、NIHSS≤10、靜脈溶栓禁忌癥的VBAO 患者［2］。藥物組中NIHSS＜10 的患者90 天良好結(jié)局率（80%）顯著高于EVT 組（65%）［2］。BEST 研究納入131 例發(fā)病8 小時(shí)內(nèi)的VBAO 患者（66 例EVT，65 例藥物治療）［3］。其納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18 歲，基線期影像學(xué)未見顱內(nèi)出血、小腦顯著腫脹、急性腦積水以及廣泛雙側(cè)的腦干缺血跡象的患者。其中EVT 組42%的患者和32%藥物組的患者達(dá)到良好結(jié)果（90 天mRS≤3），但無(wú)差異性，兩組腦出血率及死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BEST 研究及BASICS研究均未對(duì)納入樣本進(jìn)行術(shù)前臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)判，并且BEST 研究由于交叉率高和入組率低被迫提前終止，這些原因可能導(dǎo)致結(jié)果選擇性偏倚。

ATTENTION 納入了發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)就診的342 例名BAO 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)包括NIHSS ≥10；年齡＜80，PC-ASPECTS ≥6；年齡≥80，PC-ASPECTS ≥8［4］。再灌注率達(dá)93%，其中46%的EVT 組和23%的對(duì)照組的90 天mRS 評(píng)分達(dá)到0-3 分［4］。5%EVT 組90 天死亡率為37%，對(duì)照組則高達(dá)55%［4］。14%EVT 組出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥［4］。BAOCHE 研究招募了318 例發(fā)病6-24 小時(shí)之間的BAO 患者，臨床嚴(yán)重程度以NIHSS＞6 為標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為PC-ASPECTS≥6 和橋腦中腦指數(shù)≤2［5］。EVT 組的良好臨床結(jié)局（mRS=0-3）率（46.4%）優(yōu)于對(duì)照組（24.3%），且EVT 組（30.9）90 天死亡率低于對(duì)照組（42.1%）［5］。ATTENTION 和BAOCHE 研究應(yīng)用了特定的患者納入標(biāo)準(zhǔn)，這兩項(xiàng)試驗(yàn)得出陽(yáng)性結(jié)論強(qiáng)調(diào)了血管內(nèi)治療VBAO 選擇標(biāo)準(zhǔn)的重要性。

1.2 導(dǎo)管抽吸與支架取栓Gory 等［6］對(duì)100 例采取抽吸與支架回收取栓技術(shù)治療的VBAO 患者的一項(xiàng)回顧性研究顯示抽吸組與支架取栓組的血管再通率無(wú)明顯差異，但予以支架取栓的患者發(fā)生栓塞到新的腦區(qū)域的概率更高。使用支架取栓術(shù)式時(shí)，導(dǎo)絲需要先穿過血栓，這一過程可能導(dǎo)致血栓碎裂，導(dǎo)致血管下游區(qū)域發(fā)生栓塞［1］。另外，由于椎基底動(dòng)脈走行相對(duì)于前循環(huán)較直，將大口徑抽吸導(dǎo)管輸送到基底動(dòng)脈更容易［6］。MRCLEAN 登記數(shù)據(jù)顯示接觸式抽吸與支架取栓相比神經(jīng)功能恢復(fù)更佳，再灌注成功率更高，手術(shù)耗時(shí)更短［7］。大口徑抽吸導(dǎo)管直接抽吸可能適用于血管解剖結(jié)構(gòu)良好的VBAO 患者，而支架取栓可能適用于抽吸不適用的患者。最近兩項(xiàng)前瞻性研究觀察到相較支架取栓或單獨(dú)抽吸，使用聯(lián)合支架取栓和抽吸實(shí)現(xiàn)后循環(huán)血管完全再通的成功率更高［1］。由于大部分患者的后循環(huán)為雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管阻滯血流達(dá)到預(yù)防遠(yuǎn)端血管栓塞是行不通的。大口徑抽吸導(dǎo)管可能會(huì)阻斷進(jìn)入椎動(dòng)脈的血流或減少順行性血流，從而降低血栓逃逸的發(fā)生率，而聯(lián)合支架回收器可增加血管再通概率。

1.3 嚴(yán)重的椎基底動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化為急性基底動(dòng)脈閉塞的最常見的原因［1］。一些研究報(bào)告在VBAO患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)大血管閉塞（intracranial artery stenosis-large vessel occlusion，ICAS-LVO）患者血管內(nèi)治療后臨床結(jié)局較病因?yàn)樗ㄈ幕颊吒?。?］較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)難度增大可能是造成不良結(jié)果的原因［8］。如果在術(shù)前可以識(shí)別ICAS LVO，則支架取栓可能優(yōu)于抽吸方式［8］。

1.4 串聯(lián)病變部分VBAO 可能是由串聯(lián)病變引起，椎動(dòng)脈近端可能存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，限制了遠(yuǎn)端血流。在目前研究結(jié)果中顯示與非串聯(lián)病變的VBAO 相比，串聯(lián)病變的手術(shù)耗時(shí)更久和臨床結(jié)果更差［9］。在對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈管徑較細(xì)，且無(wú)法選擇股動(dòng)脈路徑或?qū)Ыz不能穿過椎動(dòng)脈殘端時(shí)，可從肱動(dòng)脈穿刺，將微導(dǎo)絲從對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈至椎基底動(dòng)脈交叉處，逆行穿過病灶建立路徑［9］，另外，若病變側(cè)椎動(dòng)脈狹窄處微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管可通過，對(duì)于椎動(dòng)脈串聯(lián)病變可行球囊血管成形術(shù)輔助治療［9］。

2 椎基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥研究進(jìn)展

2.1 NIHSS評(píng)分根據(jù)目前研究提示NIHSS 評(píng)分≥6 分的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行EVT 對(duì)預(yù)后是有益的。但椎基底動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行EVT 尚無(wú)明確的NIHSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。BASICS 研究觀察到在血管內(nèi)治療組中NIHSS 評(píng)分≥10 分的BAO 患者中約65%能獲得良好預(yù)后，口服藥物或靜脈溶栓組中NIHSS 評(píng)分＜10 分的BAO 患者約80%有良好臨床結(jié)局［2］。在輕-中度的患者中觀察到血管內(nèi)治療組死亡率與靜脈溶栓組相比上升20%［2］?？赡芎笱h(huán)中進(jìn)行血管內(nèi)操作更容易發(fā)生Willis 側(cè)支循環(huán)衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥。因較低NIHSS 評(píng)分VBAO 患者中，其基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端的Willis 側(cè)支循環(huán)可能仍存在血供，而血管內(nèi)治療可能會(huì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈近端的血栓逃逸到遠(yuǎn)端大血管并堵塞側(cè)支循環(huán)血管［10］。此類患者有良好的側(cè)支循環(huán)代償可能性高，予以靜脈溶栓的療效較血管內(nèi)治療更優(yōu)［11］。然而Raymond 等［12］發(fā)現(xiàn)率多于30%較低NIHSS評(píng)分的VBAO 患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，此類患者可能從EVT 中獲益。而BAO 發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)因子包括高血壓、椎基底動(dòng)脈不完全閉塞、核心梗死體積大、遠(yuǎn)端血管側(cè)支循環(huán)不佳［12］。一項(xiàng)來(lái)于芬蘭的臨床研究發(fā)現(xiàn)約20%的接受EVT 的昏迷VBAO 患者90 天后mRS 評(píng)分可達(dá)0-3 分［13］。BASILAR 研究觀察到NIHSS≥21 分的BAO患者行血管內(nèi)治療有益于遠(yuǎn)期臨床預(yù)后［2］。

2.2 血管內(nèi)治療的時(shí)機(jī)對(duì)于動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓的VBAO 時(shí)間窗仍無(wú)共識(shí)。大部分介入醫(yī)師在VBAO 發(fā)病24小時(shí)內(nèi)嘗試動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓。部分個(gè)案報(bào)道甚至采用了更長(zhǎng)的時(shí)間窗，可達(dá)發(fā)病后2 至3 天［1］。最近一項(xiàng)納入3015 例VBAO 患者薈萃研究納入觀察到，發(fā)病至血管內(nèi)治療的時(shí)間低于6 小時(shí)患者的mRS（0-3 分）顯著高于超出6 小時(shí)的患者，且在6 小時(shí)內(nèi)行血管內(nèi)治療的患者中發(fā)現(xiàn)預(yù)后與治療時(shí)間窗顯著相關(guān)［14］。ATTENTION 研究納入發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，其中46%的血管內(nèi)治療組患者mRS 評(píng)分達(dá)到0-3 分［4］。最近BAOCHE 研究納入發(fā)病6 至24 小時(shí)的急性椎基底動(dòng)脈閉塞的患者（NIHSS＞10），發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療組的mRS（0-3 分）率高于藥物治療組［5］。在VBAO 中，一些研究提示血管內(nèi)治療的時(shí)間窗可能和基線梗死體積相關(guān)。根據(jù)DWI 測(cè)量梗死體積、發(fā)病至穿刺時(shí)間（onset to puncture time，OPT）、血管堵塞類型作為參數(shù)的預(yù)測(cè)模型顯示OPT 低于8 小時(shí)、病因栓塞、基線梗死體積＜10 ml 的病例可有良好的預(yù)后［15］。BASICS研究分析在側(cè)支循環(huán)不佳的BAO 患者中，治療時(shí)間窗低于6 小時(shí)可改善臨床預(yù)后，而對(duì)于具有良好側(cè)支循環(huán)或不全閉塞并發(fā)病時(shí)間超過6 小時(shí)的VBAO 患者，血管內(nèi)治療可能與90 天mRS（0-3 分）有關(guān)［2］。

綜上所述，目前文獻(xiàn)表明在發(fā)病6 小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)治療是對(duì)VBAO 患者有益的，對(duì)于核心梗死面積小及發(fā)病機(jī)制為栓塞或有良好側(cè)支循環(huán)的VBAO 患者可適當(dāng)延長(zhǎng)至24 小時(shí)。

雖然BEST、BASICS 研究顯示出EVT 治療VBAO 的未得出陽(yáng)性結(jié)果，但BAOCHE、ATTENTION 等后續(xù)研究得出到EVT 的積極結(jié)論。這些研究提示通過嚴(yán)格選擇病例，優(yōu)化EVT 操作方式及影像學(xué)評(píng)估提高椎基底動(dòng)脈閉塞腦梗死EVT 的治療效果。未來(lái)可繼續(xù)進(jìn)行優(yōu)化納入排除標(biāo)準(zhǔn)的的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使更多的該類病人在治療中獲益。