胸腔鏡膈肌折疊術(shù)治療小兒膈膨升2種不同縫線縫合打結(jié)法的比較*

歐作強(qiáng) 蔣丹華 黃高杰 李永明 黃 名 曾 甜

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒外科 廣西兒科疾病臨床研究中心,南寧 530003)

小兒膈膨升是因小兒膈肌薄弱或膈肌運(yùn)動功能障礙而導(dǎo)致的橫膈抬高,伴或不伴相關(guān)呼吸道癥狀的疾病,通常分為先天性和獲得性兩大類,先天性膈膨升主要因先天性橫膈發(fā)育異常引起,獲得性膈膨升主要因膈神經(jīng)損傷麻痹引起[1～4]。隨著腔鏡操作器械的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的成熟,胸腔鏡手術(shù)治療小兒膈膨升已在全國部分兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院小兒外科常規(guī)開展。與開放手術(shù)相比,胸腔鏡膈肌折疊術(shù)中的縫合打結(jié)尤為關(guān)鍵,膈肌折疊后有一定的張力,常規(guī)腔內(nèi)縫合打結(jié)法通常比較困難,線結(jié)容易松脫,耗時(shí)較長,這個(gè)難題困擾很多手術(shù)醫(yī)生[5～10]。我們在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié),將改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法應(yīng)用于胸腔鏡膈肌折疊手術(shù)治療小兒膈膨升,操作簡便省時(shí),效果確切。本研究回顧性比較我院2010年5月～2022年5月70例小兒膈膨升采用胸腔鏡膈肌折疊術(shù)2種縫合打結(jié)法治療的效果,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究70例,男54例,女16例。年齡1個(gè)月～4歲4個(gè)月,平均27個(gè)月。38例癥狀輕,偶發(fā)呼吸道感染,5例胸壁運(yùn)動減弱;32例反復(fù)呼吸道感染、氣促、發(fā)紺、氣喘、呼吸困難等,體征為胸壁運(yùn)動減弱。28例患側(cè)肺叩診呈濁音,縱隔向健側(cè)移位;聽診患側(cè)呼吸音減弱13例,呼吸音消失8例,偶可問聞及腸鳴音,2例嚴(yán)重者出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動。70例術(shù)前均接受胸部 X線檢查確診:50例膈肌抬高超過正常位置3個(gè)肋間隙,12例膈肌抬高超過正常位置4個(gè)肋間隙,8例膈肌抬高超過正常位置5個(gè)肋間隙。均未合并食管裂孔疝等畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白均正常,降鈣素原正常,無感染表現(xiàn),肝腎功能、凝血功能正常。合并癥及既往史均無特殊。2010年5月～2018年8月40例采用常規(guī)腔內(nèi)縫合打結(jié)法(常規(guī)組),2018年9月～2022年5月30例采用改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合一種腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法(改良組)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷為膈膨升(診斷標(biāo)準(zhǔn)為橫膈發(fā)育異?；蛞螂跎窠?jīng)損傷麻痹而引起橫膈部分或全部抬高,X線下見患側(cè)膈肌抬高,肺野明顯縮小;膈肌活動度降低或膈肌反常呼吸運(yùn)動,部分患兒可見縱隔擺動[1,11]);②患兒膈肌抬高超過正常位置3個(gè)肋間隙及以上,或出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、發(fā)紺、氣喘、呼吸困難、反常呼吸運(yùn)動甚至呼吸窘迫,有明確手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌證;③不合并消化系統(tǒng)其他部位畸形;④相關(guān)資料缺失。排除標(biāo)準(zhǔn):①有膈膨升手術(shù)史;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形或染色體異常、先天性遺傳代謝性疾病等;③合并嚴(yán)重的心肺疾病,需要呼吸機(jī)輔助通氣;④合并嚴(yán)重的全身感染。

1.2 方法

2組均為同一團(tuán)隊(duì)同一術(shù)者。氣管插管全麻,一般無需單肺通氣,取健側(cè)臥位。三孔法胸腔鏡操作,術(shù)后常規(guī)留置F12胸腔引流管并固定。停止胸腔注氣,使膈肌放松,如果膈肌下降滿意,即膈頂不高于心膈角,膈面張力良好及光整,使薄弱膈肌都得到加強(qiáng),評價(jià)縫合充分,否則縫合不充分[12]。同時(shí)觀察膈肌縫合處縫線有無松開。

1.2.1 改良組 術(shù)中縫合打結(jié)操作:①選用3-0帶雙針雙向的Prolene線,雙頭針均制作成雪橇樣,在胸腔鏡監(jiān)視下,針持鉗夾其中一頭縫針從腔鏡鏡頭右側(cè)的trocar進(jìn)入胸腔,將半條線拉入胸腔,剩下的半條縫線和另1枚縫針則留在原trocar外,避免縫線在胸腔內(nèi)的纏繞。②右側(cè)trocar放置持針器,左側(cè)trocar放置抓鉗,右手持針器抓到腔內(nèi)縫針,調(diào)整角度后,開始膈肌折疊,縫針的進(jìn)、出針均位于薄弱膈肌邊緣外側(cè)的正常膈肌,膈肌麻痹患兒則縫合在適當(dāng)?shù)牟课?將薄弱或麻痹的膈肌折向胸腔,一般先由側(cè)面肋膈角向心膈角處的膈神經(jīng)方向縫合,距膈神經(jīng)0.5～1.0 cm止(圖1A)。③第1針從膈肌的近端至遠(yuǎn)端縫合,縫合目標(biāo)膈肌,拔針抽線后將針線從右側(cè)的trocar牽出留置(圖1B)。④針持鉗夾另一頭縫針及線也從右側(cè)的trocar進(jìn)入胸腔,膈肌呈“U”型縫合,也從膈肌的近端至遠(yuǎn)端縫合拔針抽線后將針及線從右側(cè)的trocar牽出(圖1C)。⑤在trocar外器械或手法打結(jié)的方法均可,采用腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法完成整個(gè)打結(jié)過程(圖2A),剪線(圖1D)。⑥繼續(xù)同法再膈肌折疊縫合7～9組結(jié)(圖1E)。⑦最后腔鏡下單縫針再次采用圖2A打結(jié)法將折向胸腔的薄弱膈肌腔內(nèi)常規(guī)間斷縫合于膈的表面,呈疊瓦狀縫合固定膈肌完成整個(gè)膈肌折疊術(shù)(圖1F)。簡而言之,該種腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法是腔外3個(gè)連續(xù)的滑結(jié)做結(jié),送結(jié)入腔,外加腔內(nèi)2個(gè)鏡下打結(jié)加固防滑。

1.2.2 常規(guī)組 先交替鉗夾病變膈肌,確認(rèn)無腹腔臟器和膈肌粘連后,通過逐步推擠、下壓膨升的薄弱膈肌,使腹腔臟器回納腹腔后再修補(bǔ)膈肌。采用3-0非可吸收絲線從肋膈角正常膈肌組織進(jìn)針,從正常膈肌組織進(jìn)針,根據(jù)薄弱膈肌大小,多次穿過薄弱膈肌,再從另一側(cè)正常膈肌穿出后行常規(guī)腔內(nèi)多重結(jié)打結(jié)法(圖2B),完成膈肌折疊。多次重復(fù)上述動作,使所有薄弱膈肌呈折疊的風(fēng)帆狀位于正常膈肌之間完成折疊手術(shù)(圖3)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從胸部切口切開至切口縫合的時(shí)間),術(shù)中出血量(顯影紗條通過trocar置入胸腔蘸干凈創(chuàng)面,采用紗條稱重法[13]計(jì)算術(shù)中出血量),留置胸腔引流管時(shí)間(拔除胸腔引流管標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后 2～3 d胸腔引流瓶內(nèi)水柱無波動,夾閉24 h后拍片,若無異常即可拔除胸腔引流管),術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):患兒生命體征平穩(wěn),恢復(fù)正常飲食,出院前腹腔B超檢查膈肌下無積液或包裹形成,胸部 X線片檢查無膈膨升復(fù)發(fā),無切口感染)。

1.4 術(shù)后隨訪

出院后1、3、6個(gè)月及1、2年定期返院門診復(fù)查X線胸片及上消化道造影檢查了解有無膈膨升復(fù)發(fā)等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

70例手術(shù)均安全順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。改良組手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組(P<0.05),2組患兒術(shù)中出血量,術(shù)中、術(shù)后動脈血?dú)鈖H值、PO2、PCO2,留置胸腔引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2、3。70例術(shù)后臨床癥狀均明顯消失,隨訪X線胸片示膨升的膈肌較術(shù)前顯著下降,基本處于正常位置。改良組2例、常規(guī)組2例術(shù)后隨訪X線胸片示輕微術(shù)側(cè)膈肌上升,但上升高度均未超過1個(gè)肋間,2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。70例隨訪6～24個(gè)月,中位隨訪時(shí)間12個(gè)月,呼吸道癥狀消失68例,緩解2例,70例均無線結(jié)松開和膈膨升復(fù)發(fā),無死亡。

表2 2組患兒術(shù)中、術(shù)后動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表3 2組患兒術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 膈肌折疊術(shù)治療小兒膈膨升的意義

小兒膈膨升可因壓迫患側(cè)肺臟而可能導(dǎo)致患兒反復(fù)發(fā)生呼吸道癥狀,嚴(yán)重者可致呼吸衰竭甚至死亡。通常膈肌抬高低于2個(gè)肋間者,常無明顯臨床癥狀,僅需隨訪觀察,膈肌抬高超過正常位置3個(gè)肋間隙及以上,或出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、氣促、發(fā)紺、氣喘、呼吸困難、反常呼吸運(yùn)動甚至呼吸窘迫者,是膈膨升行膈肌折疊術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證[1,2,14,15]。開胸或開腹膈肌折疊術(shù)是目前公認(rèn)的治療膈膨升的經(jīng)典術(shù)式,技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切,但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、切口外觀不美觀、術(shù)后胸腹腔臟器功能恢復(fù)慢及遠(yuǎn)期有胸廓發(fā)育畸形可能等缺點(diǎn)[1]。經(jīng)典的三層式膈肌折疊術(shù)不管是經(jīng)開胸還是開腹的膈肌折疊術(shù),均是提起薄弱(先天性)或麻痹(后天性)的膈肌中部,間斷或連續(xù)水平褥式縫合膈肌,并將薄弱或麻痹的膈肌貼附于膈的表面,疊瓦狀縫合固定膈肌[1]。胸腔鏡下膈肌折疊及折疊后膈肌回縮會產(chǎn)生一定的張力,導(dǎo)致術(shù)中縫合打結(jié)困難仍然是該手術(shù)的難點(diǎn)與關(guān)鍵[1]。

3.2 改良縫合打結(jié)法在胸腔鏡膈肌折疊術(shù)中的價(jià)值

國內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道各種腔鏡下的打結(jié)方法,主要包括腔外打結(jié)和腔內(nèi)打結(jié)等方法。腔外打結(jié)主要通過推結(jié)器或腔鏡下抓鉗、持針器進(jìn)行輔助,在體外打結(jié)后推入腔內(nèi);腔內(nèi)打結(jié)主要采用手術(shù)器械如抓鉗、針持或直角抓鉗或一些特殊手術(shù)器械等在腔內(nèi)操作完成,常用的方法如外科結(jié)、平結(jié)等,在組織無張力的情況下可在腔鏡下順利操作,但對具有一定張力的組織進(jìn)行縫合時(shí),如本研究的膈肌折疊等,需要采用一些特殊的縫線或打結(jié)方法[16,17]。既往的膈肌折疊術(shù),無論腔鏡還是傳統(tǒng)開放性手術(shù)均使用不可吸收縫線,如絲線或滌綸線等[1,3,4,13,14,18～26]。蘇云天等[12]報(bào)道32例胸腔鏡可吸收倒刺線連續(xù)縫合免打結(jié)法膈肌折疊術(shù)治療小兒膈膨升,為可吸收縫線,32例隨訪期間均未見線結(jié)松開和膈膨升復(fù)發(fā)。本研究70例患兒均使用Prolene線,為不可吸收縫線,術(shù)后均無一例出現(xiàn)線結(jié)松開和膈膨升復(fù)發(fā),患兒呼吸道癥狀均不同程度緩解或消失,無死亡病例,效果滿意。

本研究腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法,簡單易操作,具有一定腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生可快速掌握。第一,該方法還原經(jīng)典的開胸或開腹膈肌折疊術(shù)的三層式折疊方式;第二,Prolene線雙頭針“U”型縫合為雙針雙向很好的解決了褥式縫合膈肌的問題,同時(shí)也避免了單針單向回頭縫合的困難。第三,在腔外完成的滑結(jié)為單向結(jié),只會往目標(biāo)組織越拉越緊,既不會向反方向滑動,結(jié)也不會松動,左手拽住trocar外一頭縫線保持一定張力,右手只需用普通腔鏡彎鉗將結(jié)頭推入腔內(nèi),推緊線結(jié),再在腔內(nèi)操作打2個(gè)平結(jié)進(jìn)行加固防滑即可完成整個(gè)打結(jié),無須推結(jié)器或特殊抓鉗。第四,結(jié)的松緊程度,可以通過術(shù)中牽拉trocar外縫線的手進(jìn)行感知,比單純腔內(nèi)打結(jié)通過手術(shù)器械對松緊程度的感知更加直接。第五,手術(shù)整個(gè)過程基本上只需要常規(guī)的胸腔鏡器械即可,均未使用倒刺線、推結(jié)器等手術(shù)耗材,費(fèi)用患兒家屬可承受。本研究改良組手術(shù)時(shí)間(35.3±7.4)min,術(shù)中出血量(2.1±1.3)ml,術(shù)后住院時(shí)間(5.1±1.7)d,與國內(nèi)文獻(xiàn)[27～30]報(bào)道接近,效果滿意。改良組30例患兒用彎鉗推結(jié)過程中無一例線結(jié)松脫及拉緊過程中線摩擦斷裂,隨訪也均無線結(jié)松開和膈膨升復(fù)發(fā),效果良好,安全可靠,與常規(guī)腔內(nèi)縫合打結(jié)法比較,操作更為簡便省時(shí),但術(shù)者操作過程中應(yīng)注意動作要輕柔,緩慢送入腔內(nèi),避免線結(jié)松脫及拉緊過程中線摩擦斷裂。

3.3 經(jīng)驗(yàn)體會

我院開展胸腔鏡膈肌折疊術(shù)治療小兒膈膨升相對偏晚,經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)到目前幾乎所有患者均開展胸腔鏡手術(shù)的一個(gè)過程,包括部分既往在外院已行胸腔鏡膈肌折疊術(shù)后膈膨升復(fù)發(fā)的患者。由于患兒年齡小,組織器官脆弱,胸腔狹小,使胸腔鏡下操作空間相對減小,操作難度加大,尤其新生兒及小嬰兒更甚,我們的經(jīng)驗(yàn)體會如下:①該改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合一種腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法應(yīng)用于胸腔鏡膈肌折疊術(shù)中可以縮短學(xué)習(xí)曲線,避免縫合對空間要求高以及手術(shù)耗時(shí)的弊端,亦達(dá)到膈肌折疊的目的;②有助于縮短手術(shù)時(shí)間,降低CO2暴露時(shí)間;③特別適合對腔鏡下具有一定張力的組織進(jìn)行縫合打結(jié)時(shí)采用,如胸或腹腔鏡下膈疝修補(bǔ)、腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)、胸腔鏡下長段缺失性食管閉鎖食管吻合、腹腔鏡下胃食管反流胃底折疊等手術(shù)操作。對于縫線,由于本打結(jié)法主要應(yīng)用于縫合具有一定張力的組織,且需要推送入腔內(nèi),建議使用縫線表面比較光滑的Prolene、PDS等特殊縫線效果更佳。

改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合一種腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法也存在一定缺點(diǎn),如收結(jié)時(shí)腔外的牽拉線過長,可能會影響視野等,本研究病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,有待于增加病例和延長隨訪,期待更多中心、大樣本研究。

綜上所述,胸腔鏡膈肌折疊術(shù)治療小兒膈膨升采用改良Prolene線雙頭針“U”型縫合聯(lián)合腔外腔內(nèi)結(jié)合打結(jié)法安全可行、療效確切,簡單易操作,具有一定腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生可快速掌握,適宜有條件的醫(yī)院推廣開展。