輸尿管軟鏡引導(dǎo)腹膜透析管置入的比較研究*

韓孝洲 趙 誠 邱 瑾 劉劍新 林 釤** 張 勇 田長海 劉 旺 胡華軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科,上海 200082)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD,簡稱腹透)是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)有效的腎臟替代治療方式之一,由于其對血流動(dòng)力學(xué)影響較小、居家即可進(jìn)行透析操作,在患者中的接受度較高[1]。常規(guī)切開置管應(yīng)用金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)腹透管置入,術(shù)者不能觀察到腹腔內(nèi)全貌,包括腹透管頭端所需要放置的直腸膀胱陷凹/直腸子宮陷凹,容易造成導(dǎo)管位置不正確或損傷腹腔內(nèi)臟器。為了更加安全、準(zhǔn)確地留置腹透管,我們采用輸尿管軟鏡代替導(dǎo)絲引導(dǎo)腹透管置管,效果滿意。本研究回顧性分析2019年5月～2023年3月54例ESRD腹透管置管的資料,其中常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)23例,軟鏡引導(dǎo)31例,探討輸尿管軟鏡代替導(dǎo)絲引導(dǎo)的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):ESRD選擇腹透行腹透管置入;術(shù)前無腹腔感染及全身感染;術(shù)前未應(yīng)用抗凝及活血藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn):非首次留置腹透管;既往有腹部手術(shù)史;聯(lián)合其他手術(shù);合并未經(jīng)控制的惡性腫瘤;合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

本組54例,男30例,女24例。年齡44～73(58.8±8.2)歲,體重指數(shù)17.9～25.7(21.3±1.8)。ESRD原因:糖尿病腎病25例,高血壓腎病13例,腎小球腎炎7例,其他疾病9例。術(shù)前血清肌酐664～1086(849.2±106.5) μmol/L(正常參考值男性57～111 μmol/L,女性41～81 μmol/L)。責(zé)任醫(yī)生將2種置管方式及特點(diǎn)充分告知,導(dǎo)絲引導(dǎo)置管是最傳統(tǒng)和基本的方式,成功率和安全性都很高,軟鏡引導(dǎo)置管為近年創(chuàng)新的方式,需要增加內(nèi)鏡使用費(fèi),由患者選擇手術(shù)方式。軟鏡組31例,常規(guī)組23例,2組性別、年齡、體重指數(shù)、ESRD原因和術(shù)前肌酐差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組術(shù)者為同一人,助手為同一醫(yī)療組成員。

常規(guī)組:去枕仰臥位,腹部手術(shù)區(qū)域消毒,鋪無菌巾。以距離恥骨聯(lián)合上方11 cm處的腹中線旁開2 cm為切口中心點(diǎn),20%鹽酸利多卡因5 ml沿中心點(diǎn)上下縱行5 cm皮下局部浸潤麻醉。切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘,血管鉗鈍性分開腹直肌,切開腹直肌后鞘,分離腹膜外脂肪,顯露腹膜并做0.6 cm縱切口,距離腹膜切口周圍1.0 cm處穿入連續(xù)縫合線留作荷包結(jié)扎線。將前端呈135°的弧形硬質(zhì)金屬導(dǎo)絲插入腹透管內(nèi),導(dǎo)絲前端距離腹透管腹腔端內(nèi)約3 cm,將腹透管緊貼腹壁向腹腔內(nèi)推送,至有阻力感或患者有排尿或排便感時(shí)退出導(dǎo)絲。排出腹腔內(nèi)空氣,向腹腔內(nèi)灌注腹透液200 ml,如腹透液呈線狀流出,則將荷包縫線結(jié)扎固定腹透管;如腹透液引流不暢,則用導(dǎo)絲調(diào)整腹透管位置,或拔出腹透管、插入導(dǎo)絲后重新置管,直至腹透液呈線狀流出,證實(shí)置管成功。荷包縫線結(jié)扎固定腹透管后,縫合腹直肌后鞘,將第1個(gè)滌綸套縱行放置于腹直肌內(nèi),縫合腹直肌前鞘。隧道擴(kuò)張器做皮下隧道,將第2個(gè)滌綸套放置在距離皮膚出口3 cm處?？p合皮下組織和皮膚,無菌紗布覆蓋切口,腹透管外接鈦接頭、腹透短管以及接口保護(hù)套,腹部腹帶加壓包扎。

軟鏡組:腹透管置入前操作同常規(guī)組。7.5Fr輸尿管軟鏡代替導(dǎo)絲插入腹透管內(nèi),軟鏡前端與腹透管腹腔端平齊,在軟鏡直視下將腹透管緊貼腹壁送入直腸膀胱陷凹(男性)或直腸子宮陷凹(女性),軟鏡觀察有無腹腔內(nèi)出血、臟器損傷和粘連等異常,如有則進(jìn)行相應(yīng)處理。退出軟鏡,排出腹腔內(nèi)空氣,判斷置管成功方法和后續(xù)操作同常規(guī)組。

1.3 腹透方法

使用Baxter公司1.5%或2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液,雙聯(lián)系統(tǒng)管路。術(shù)后回病房當(dāng)日開始小劑量腹透,每次500～1000 ml腹透液進(jìn)腹,保留2～3 h后放出,每日8次。術(shù)后7日轉(zhuǎn)為正常劑量(2000 ml/次,每日3～4次)腹透,依據(jù)血肌酐水平選擇日間不臥床腹透或持續(xù)性不臥床腹透[2]。

1.4 術(shù)后護(hù)理與隨訪

住院期間切口隔日更換敷料,保持切口干燥清潔;術(shù)后3～7日出院,出院前攝腹部平片(KUB)明確腹透管位置。術(shù)后2周復(fù)查血肌酐,每月門診或電話隨訪一次。

1.5 觀察指標(biāo)

置管成功率(腹透管置入腹腔,腹透液進(jìn)出通暢),手術(shù)時(shí)間(手術(shù)記錄單),術(shù)中術(shù)后出血和術(shù)后輸血,術(shù)后止痛藥用藥情況,切口愈合情況,術(shù)后2周肌酐下降值,術(shù)后腹透管漂移、腹透管阻塞、腹透液滲漏、腹腔感染等腹透管相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均成功置入腹透管,術(shù)中均無明顯出血。軟鏡組術(shù)中見2例大網(wǎng)膜與腹壁粘連,1例腸管與腹壁粘連,均通過軟鏡工作通道置入鈥激光光纖成功進(jìn)行粘連分解。2組術(shù)中局麻耐受性均較好,軟鏡組1例術(shù)后曲馬多50 mg止痛一次,常規(guī)組1例術(shù)后吲哚美辛栓100 mg止痛一次,1例曲馬多50 mg止痛一次,其余術(shù)后均未使用止痛藥。術(shù)后切口愈合良好,無紅腫、滲血及感染。

2組觀察指標(biāo)比較見表2。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后應(yīng)用止痛藥、術(shù)后2周肌酐下降值、隨訪時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。軟鏡組腹透管相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),但各并發(fā)癥發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組2例術(shù)后腹透液引流稍紅,予藥物止血治療2天治愈,2組均無輸血。軟鏡組1例術(shù)后2周腹透管漂移,常規(guī)組2例出院前、1例術(shù)后3周腹透管漂移,經(jīng)緩瀉通便治療、按摩法、下樓梯法、踮腳法以及連續(xù)踮腳灌液法等保守方式成功復(fù)位;常規(guī)組1例術(shù)后2周腹透管漂移,經(jīng)上述保守方式不能復(fù)位,在腹腔鏡下成功復(fù)位。軟鏡組1例術(shù)后3個(gè)月腹透管阻塞伴腹腔感染,常規(guī)組1例術(shù)后3個(gè)月腹透管阻塞、1例術(shù)后2個(gè)月腹透管阻塞伴腹腔感染,均經(jīng)腹透管沖洗和抗感染治療治愈。2組術(shù)后中位隨訪時(shí)間10個(gè)月(3～24個(gè)月),均未見腹透液滲漏、腸穿孔、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

腹透是ESRD重要而有效的腎臟替代治療方式之一[3],具有簡便、安全、有效和可居家治療的優(yōu)點(diǎn),在全世界尤其是發(fā)展中國家得到廣泛應(yīng)用[4～6]。安全有效地建立腹透通路,是保證腹透長期順利進(jìn)行的關(guān)鍵[1]。腹透通路的建立主要有手術(shù)切開置管、經(jīng)皮穿刺置管(Seldinger法)和腹腔鏡置管[7～9]。

手術(shù)切開置管是腹透置管醫(yī)生必需掌握的基本術(shù)式,具有操作時(shí)間較短、對設(shè)備要求低、成本效益高的優(yōu)點(diǎn),在臨床中的應(yīng)用最為廣泛[10];缺點(diǎn)在于置管時(shí)不能觀察到腹腔內(nèi)全貌,置管操作依靠術(shù)者手感,導(dǎo)管定位不易準(zhǔn)確。Seldinger法具有切口小、操作時(shí)間短、患者疼痛輕的優(yōu)點(diǎn),特別適合于緊急啟動(dòng)的腹透[11];缺點(diǎn)在于盲視下操作穿刺針和擴(kuò)張鞘有損傷腹壁血管和腹腔器官的風(fēng)險(xiǎn),B超或X線輔助Seldinger法能夠減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率[12,13]。腹腔鏡置管在鏡下操作,可以確保腹透管位置正確[14],并且能夠發(fā)現(xiàn)和處理腹腔內(nèi)合并的疾病[15],特別適合肥胖或者既往有腹部手術(shù)史的患者;缺點(diǎn)是需要具備腹腔鏡設(shè)備,需要全身麻醉,手術(shù)操作復(fù)雜,腹壁切口多,增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和出血、腹透液滲漏、腹壁疝等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16,17]。

近年來,輸尿管鏡在臨床廣泛應(yīng)用[18]。有學(xué)者[19,20]采用輸尿管硬鏡輔助Seldinger法放置腹透管,在穿刺套管針進(jìn)入腹腔后,將輸尿管硬鏡插入穿刺鞘內(nèi),確保穿刺鞘位置正確后,再置入腹透管;然而該方法需要具備Peel-Away穿刺套管器材,且套管針在穿刺進(jìn)入腹腔時(shí)仍為盲操作,有損傷腹壁血管和腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)。受輸尿管軟鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的啟發(fā)[21,22],為了更加安全方便地留置腹透管,我們在手術(shù)切開置管的基礎(chǔ)上采用輸尿管軟鏡代替金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)腹透管置管,取得了良好的效果。本研究顯示,軟鏡引導(dǎo)腹透管置管的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)手術(shù)切開置管,原因可能在于常規(guī)置管組導(dǎo)管置入后腹透液灌注試驗(yàn)提示部分腹透管位置不佳,需要重新操作。軟鏡引導(dǎo)置管將切開置管與腹腔鏡置管兩者的優(yōu)點(diǎn)集中,在軟鏡監(jiān)視下引導(dǎo)腹透管進(jìn)入腹腔,能夠準(zhǔn)確地將腹透管放置到直腸膀胱陷凹(男性)或直腸子宮陷凹(女性),并避免腹透管對腹壁和腹腔臟器的損傷。輸尿管軟鏡具有可視、引導(dǎo)和治療多重作用,不僅可以引導(dǎo)腹透管放置到正確位置,而且可以觀察到腹腔內(nèi)的粘連、出血等異常情況并及時(shí)進(jìn)行處理。本研究中軟鏡組3例置管時(shí)見腹腔內(nèi)腸管或大網(wǎng)膜與腹腔前壁粘連,均通過軟鏡工作通道插入鈥激光光纖將粘連部位成功松解。本研究軟鏡組腹透管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率低于常規(guī)法(6.5% vs.30.4%)。常規(guī)法腹透管相關(guān)并發(fā)癥主要為腹透管漂移[23～25],漂移最常見的原因是導(dǎo)管置入位置不佳,而軟鏡置管可以在監(jiān)視狀態(tài)下確保將腹透管置入到正確的位置,因此減少腹透管漂移。

綜上,輸尿管軟鏡代替導(dǎo)絲引導(dǎo)腹透管置入是一種安全、可視、定位準(zhǔn)確的置管方式,可以降低腹透管相關(guān)并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)并處理腹腔內(nèi)合并癥,值得在臨床中應(yīng)用。