TAP聯(lián)合不同濃度舒芬太尼行自控靜脈鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值*

謝丹 李洪瓊 董碧倩 汪芳俊

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后劇烈的疼痛,可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后呼吸不暢、血壓波動(dòng)、煩躁焦慮、情緒低落和失眠等,還會(huì)使應(yīng)激激素分泌增加,導(dǎo)致乳汁分泌不足、胃腸道功能紊亂和免疫抑制,不利于產(chǎn)婦機(jī)體的快速康復(fù)[1]。因此術(shù)后早期為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛手段,對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)后早期下床活動(dòng),促進(jìn)康復(fù)、照顧新生兒、提高母乳喂養(yǎng)成功率等尤為重要[2]。加速康復(fù)理念(Enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,以減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激,達(dá)到快速康復(fù)的目的。ERAS方案包括大量的干預(yù)措施,但基石之一是使用多模態(tài)鎮(zhèn)痛治療,包括多種藥理學(xué)、區(qū)域和神經(jīng)軸向模式,旨在減少阿片類藥物消耗[3-4]。近年來,隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用,超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block,TAP)在下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域顯示出絕對(duì)的優(yōu)勢[5-7]。有研究顯示[8],TAP聯(lián)合自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCA)較單純PCIA為剖宮產(chǎn)患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果,達(dá)到更高的舒適性和滿意度。因此,本研究擬探討TAP聯(lián)合不同濃度的舒芬太尼行PCIA,對(duì)剖宮產(chǎn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)催乳素(Prolactin,PRL)分泌的影響,評(píng)價(jià)其在產(chǎn)科快速康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年12月在本院擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦96例為研究對(duì)象,單胎,足月孕,年齡20～39歲,體重47～80 kg,美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為S1組、S2組、S3組3組,每組32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病和妊娠合并癥。②椎管內(nèi)麻醉禁忌者。③慢性疼痛疾病史。④精神障礙及言語交流障礙者。⑤局麻藥過敏者。⑥腹壁皮膚有感染或破潰等。退出標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬要求中止。②發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)(如呼吸抑制、嚴(yán)重的惡心嘔吐等)。③需要更改麻醉方案。④TAP阻滯圖像不滿意。⑤ 發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥(如大出血)。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),同時(shí)經(jīng)患者和家屬的知情同意并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h。入手術(shù)室后常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征,開放上肢靜脈通道后,輸注復(fù)方氯化鈉液(10 mL/kg),麻醉醫(yī)生實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,選擇L2-3為穿刺點(diǎn),穿刺成功后,見腦脊液流出,回抽腦脊液通暢且無血,注入0.75%的布比卡因(H34020931)1.8 mL后,產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為仰臥位,將患者腹部略向左側(cè)輕推,并行面罩吸氧(氧流量4 L/min),控制麻醉平面在T5-T8之間。所有患者均由同一組產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施手術(shù),采用恥骨聯(lián)合上方橫切口。術(shù)中當(dāng)患者血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值的20%或者收縮壓低于90 mmHg,若此時(shí)心率大于等于100次/min,給予去氧腎上腺素(H31021175)40～60 ug,若心率低于100次/min,給予鹽酸麻黃堿(H21022412)3～6 mg,必要時(shí)可重復(fù)給藥。剖出胎兒后,給與縮宮素20 u緩慢靜滴。術(shù)畢即刻所有患者行雙側(cè)TAP并給予PCIA,3組患者分別給予濃度0.50 ug/mL、0.75 ug/mL、1.00 ug/mL的舒芬太尼(H202036650)加6 mg的托烷司瓊(H20061061),用生理鹽水稀釋成100 mL,負(fù)荷量為2 mL,背景輸注速度為2 mL/h,單次劑量為2 mL,鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 TAP方法 所有操作均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成,產(chǎn)婦仰臥位,選擇肋緣和髂棘之間和腋前線處的腹壁為穿刺點(diǎn),穿刺點(diǎn)及周圍皮膚常規(guī)消毒鋪巾。選擇索諾聲便攜式超聲(型號(hào)P09823-06)的高頻線陣探頭,涂抹耦合劑后套上無菌保護(hù)套,探頭平臍向阻滯測平移至腋中線附近,識(shí)別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。TAP阻滯點(diǎn)位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的兩層筋膜之間,稍移動(dòng)探頭,尋找相對(duì)筋膜分層較為明顯的位置,用3 mL生理鹽水確定位置,見兩層筋膜擴(kuò)開,開始注射局麻藥15 mL[0.33%羅派卡因(H20140763)+0.33%利多卡因(H41023668)],可見阻滯點(diǎn)藥物呈梭形或長條形向兩側(cè)擴(kuò)散,同樣的方法行對(duì)側(cè)TAP。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前10 min、術(shù)后24、48 h抽取患者靜脈血3 mL,離心(轉(zhuǎn)速3000 r/min,離心半徑12 cm,時(shí)間10 min)后取上清液放于-20 ℃保存,采用ELISA法測血清PRL濃度;記錄術(shù)后4、8、24、48 h產(chǎn)婦靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下切口痛的VAS評(píng)分、宮縮痛的VAS評(píng)分(VAS評(píng)分：采用一個(gè)10 cm長的直尺,0代表“無痛端”,10代表“最劇烈的疼痛”,患者根據(jù)自己感受到的疼痛程度,在直尺上標(biāo)記,以表示疼痛的強(qiáng)度及心理上不愉快的體驗(yàn)程度);記錄首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和自行排尿時(shí)間(所有產(chǎn)婦均在術(shù)后24 h拔尿管)。觀察不良反應(yīng)如惡心嘔吐、尿儲(chǔ)留(拔出尿管后8 h未自行排尿)、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 S1組、S2組、S3組分別有2例、3例、1例因行TAP時(shí)超聲下局麻藥擴(kuò)散圖像不滿意退出試驗(yàn),S3組1例因產(chǎn)后大出血退出試驗(yàn),最終完成隨訪的S1組、S2組、S3組分別為30例、29例、30例。3組患者年齡、身高、體重、BMI、孕周、ASA分級(jí)、術(shù)前Hb、手術(shù)時(shí)間、出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分的比較

2.2.1 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的切口靜息VAS評(píng)分情況 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)切口靜息VAS評(píng)分均呈先上升后下降局勢,在術(shù)后8 h達(dá)最高,組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);術(shù)后8、24 h,S1組分別與S2組、S3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見圖1。

圖1 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的切口靜息VAS評(píng)分

2.2.2 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的切口活動(dòng)VAS評(píng)分情況 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)切口活動(dòng)VAS評(píng)分均呈先上升后下降局勢,在術(shù)后8 h達(dá)最高,組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);術(shù)后8、24、48 h,S1組分別與S2組、S3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見圖2。

圖2 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的切口活動(dòng)VAS評(píng)分

2.2.3 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的宮縮痛VAS評(píng)分情況 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)宮縮痛VAS評(píng)分均呈先上升后下降局勢,在術(shù)后8 h達(dá)最高,組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);術(shù)后8、24、48 h,S1組分別與S2組、S3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見圖3。

圖3 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的宮縮痛VAS評(píng)分

2.3 不同時(shí)點(diǎn)血清PRL的比較 S2、S3組術(shù)后24、48 h血清PRL水平明顯高于S1組(P<0.001),而S2、S3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間比較沒有差異(P>0.05),見表2。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況的比較 S3組術(shù)后排氣時(shí)間較S1組、S2組均明顯延長(P=0.038);而3組術(shù)后首次下床時(shí)間、排尿時(shí)間均無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.5 不良反應(yīng)的比較 S3組術(shù)后惡心嘔吐明顯高于S1組和S2組(P=0.022);3組患者術(shù)后尿儲(chǔ)留、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制發(fā)生情況比較無差異(P>0.05),見表4。

表4 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較[n(×10-2)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要來自于T6-L1神經(jīng)前支支配的腹壁切口痛及產(chǎn)后子宮收縮引起局部組織缺血缺氧所致的宮縮痛,前者表現(xiàn)為持續(xù)疼痛,而后者表現(xiàn)為間斷性絞痛[9]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕術(shù)后炎癥因子的釋放,促進(jìn)傷口愈合,加速產(chǎn)婦快速康復(fù),而且可以抑制交感神經(jīng)興奮減少兒茶酚胺分泌,促進(jìn)早期泌乳,提高母乳喂養(yǎng)成功率[10]。TAP通過將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜內(nèi),從而達(dá)到阻斷T7-12神經(jīng)的傳導(dǎo),提高患者對(duì)疼痛和刺激的耐受性[11]。此外,TAP可以減少與交感神經(jīng)阻滯相關(guān)的內(nèi)臟痛[12]。近年,隨著ERAS的臨床推廣,多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢已凸顯,聯(lián)合不同給藥途徑、不同藥物、不同鎮(zhèn)痛方法,達(dá)到協(xié)同、增加鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)的目的[13]。既往研究表明,TAP聯(lián)合PCIA用于腹部手術(shù)患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛,其有效性和安全性已經(jīng)被證實(shí)[14-15]。舒芬太尼是一種選擇性的u阿片類受體激動(dòng)劑,因起效快、鎮(zhèn)痛效果確切、呼吸抑制發(fā)生率低,已成為臨床常用的PCIA藥物[16]。有Meta分析,PCIA藥物濃度過大,并不會(huì)帶來額外的效益,反而增加風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此,TAP聯(lián)合PCIA舒芬太尼用子剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳濃度,既要達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果,又要減少對(duì)催乳素分泌的影響,減輕術(shù)后不良反應(yīng),符合ERAS理念。

本研究中,3組患者術(shù)后靜息切口痛、活動(dòng)切口痛、宮縮痛的VAS評(píng)分均呈先上升后下降的趨勢,在術(shù)后8 h達(dá)最高。原因是隨著蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果的消退,以及TAP鎮(zhèn)痛作用的減退,神經(jīng)系統(tǒng)逐漸從麻痹狀態(tài)恢復(fù),機(jī)體感受到炎性細(xì)胞的刺激。此外,由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于一種高敏狀態(tài),因此其VAS評(píng)分逐漸升高,而隨著時(shí)間的延長,身體慢慢恢復(fù),炎癥因子釋放減少,VAS評(píng)分又逐漸呈下降趨勢。既往研究表明[18-19],剖宮產(chǎn)術(shù)后最有效的鎮(zhèn)痛時(shí)間是術(shù)后11～24 h。本研究在術(shù)后8 h到術(shù)后24 h之間未對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行訪視,主要是這段時(shí)間產(chǎn)婦處于夜晚休息階段,因此無法準(zhǔn)確判定VAS評(píng)分的最高點(diǎn)。術(shù)后8、24、48 h,S2組和S3組的切口活動(dòng)和宮縮痛的VAS評(píng)分比較無差異,且均小于S1組。提示隨著舒芬太尼藥物濃度的增加,VAS評(píng)分并未呈正相關(guān)性降低。術(shù)后48 h,切口靜息痛3組比較無差異,可能是該時(shí)間點(diǎn)切口在靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分已經(jīng)很低,體現(xiàn)不出明顯差異性。

乳汁的分泌是受多種因素影響的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程,術(shù)后疼痛、焦慮及抑郁的情緒均會(huì)影響乳汁的分泌,而PRL水平對(duì)乳汁的分泌起關(guān)鍵作用[20-21]。PRL的分泌受PRL刺激因子與抑制因子同時(shí)調(diào)控,而PRL抑制因子主要以多巴胺為主。本研究結(jié)果顯示TAP聯(lián)合濃度為0.75ug/mL或1.00 ug/mL的舒芬太尼行PCIA,對(duì)血清PRL分泌影響小,可改善產(chǎn)后泌乳情況。這與TAP直接作用于切口部位減輕疼痛,抑制交感神經(jīng)興奮并減少兒茶酚胺的釋放,下丘腦分泌的PRL抑制因子水平較低有關(guān),其次有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛改善了患者不良情緒和睡眠,進(jìn)一步促進(jìn)泌乳[22-23]。

濃度為0.75、1.00 ug/mL的舒芬太尼聯(lián)合TAP用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,其鎮(zhèn)痛效果無明顯差異,但明顯優(yōu)于0.5 ug/mL組。1.00 ug/mL的舒芬太尼,術(shù)后排氣時(shí)間明顯延長,惡心嘔吐發(fā)生率更高,提示PCIA中較高的舒芬太尼濃度可能會(huì)增加阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。其它阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng),如尿儲(chǔ)留、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制3組間比較無明顯差異,可能與本研究樣本量少有關(guān),需要多中心和大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。既往研究表明,術(shù)后疼痛及疲倦是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后首次下床時(shí)間的主要因素[24-25]。因此理論上VAS評(píng)分降低,可以促進(jìn)產(chǎn)婦早下床活動(dòng),但是3組患者術(shù)后首次下床時(shí)間比較卻無差異,這說明首次下床時(shí)間是多因素影響的結(jié)果。推測可能與產(chǎn)婦擔(dān)心過早下床會(huì)撕裂傷口,導(dǎo)尿管拔出時(shí)間或者是受同病房其她產(chǎn)婦下床時(shí)間的影響有關(guān),在以后的研究中需要進(jìn)一步探討其影響因素。

4 結(jié)論

濃度為0.75ug/ml的舒芬太尼行PCIA聯(lián)合TAP用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果良好,對(duì)術(shù)后催乳素分泌影響小,且術(shù)后胃腸道恢復(fù)快、不良反應(yīng)少,對(duì)產(chǎn)科中的ERAS具有積極推動(dòng)作用。