雙源CT聯(lián)合血清CRP水平檢測(cè)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值*

胡熹白 方長(zhǎng)海 程廣金 樂劍平 汪源

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,安徽 蕪湖 241000)

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙引發(fā)的炎癥性、異質(zhì)性疾病,患者以血尿酸升高為主要病理改變,并伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅可導(dǎo)致多關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)功能障礙甚至畸形,隨著痛風(fēng)的進(jìn)展,患者常出現(xiàn)腎臟受累,嚴(yán)重時(shí)常進(jìn)展至腎功能不全[2]。因此,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診斷及干預(yù)是控制關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。痛風(fēng)臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)穿刺或痛風(fēng)石內(nèi)容物中尿酸鹽(MSU)結(jié)晶檢出,但該法創(chuàng)傷明顯且有引發(fā)感染、出血風(fēng)險(xiǎn),難以成為常用的篩查手段[3]。近年來,雙源CT在MSU的無創(chuàng)檢查中備受關(guān)注,同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為,各類關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展均伴隨著血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的上升,且有研究證實(shí),CRP的上升伴隨著類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者髕上囊液體厚度、滑膜厚度、滑膜彩色血流分級(jí)的顯著變化[4-5]。但關(guān)于CRP與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)研究較為缺乏。因此,本研究嘗試將雙源CT聯(lián)合血清CRP診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的價(jià)值進(jìn)行探索,旨在為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的無創(chuàng)診斷提供新的思路,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院2018年1月—2022年3月收治的166例疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象,其中男性149例,女性17例,年齡18～92歲,平均(57.93±17.03)歲;疼痛關(guān)節(jié)：足踝部關(guān)節(jié)疼痛97例,手腕部關(guān)節(jié)疼痛29例,膝關(guān)節(jié)疼痛35例,腰椎、骶髂關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛分別1、1、3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在疑似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。②擬接受雙源CT檢查及血清CRP水平檢測(cè)。③入院前未接受痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療。④了解研究?jī)?nèi)容且具備參與研究的意愿及能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤。②合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)外傷或損傷。③合并嚴(yán)重心腦血管病變。④合并骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。⑤合并急性、慢性感染或免疫系統(tǒng)疾病。⑥既往有關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史。⑦腎衰竭、血液系統(tǒng)疾病所致繼發(fā)性痛風(fēng)。患者對(duì)研究均知情同意并簽署書面協(xié)議,且征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 雙源CT檢查 患者均接受雙源CT檢查。使用西門子64排雙源CT機(jī),根據(jù)患者疼痛關(guān)節(jié)部位選擇檢查體位：足踝部、膝關(guān)節(jié)疼痛采用仰臥位,手部關(guān)節(jié)疼痛采用俯臥位。掃描參數(shù)：A探頭管電壓、實(shí)際有效電流分別設(shè)定為140 kV、125 mAs;B探頭管電壓、實(shí)際有效電流分別設(shè)定為80 kV、250 mAs。掃描層厚、層間距均為0.75 mm。將原始圖像傳輸至西門子MMWP70766后處理工作站,根據(jù)病變范圍進(jìn)行圖像平面重建及三維立體重建。使用Dual-Energy gout軟件評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及周圍軟組織痛風(fēng)石狀態(tài)[5]：見綠色明亮結(jié)節(jié)即提示發(fā)現(xiàn)MSU結(jié)晶。由2名高年資影像科醫(yī)師于雙盲狀態(tài)下評(píng)估圖像結(jié)果,2名醫(yī)師評(píng)估結(jié)果不一時(shí),由2人共同討論得出最終結(jié)果。

1.2.2 血清CRP水平檢測(cè) 抽取患者入組次日晨起空腹肘靜脈血3 mL,使用PA300全自動(dòng)特定蛋白分析儀(深圳錦瑞生物科技公司),以免疫比濁法檢測(cè)患者血清CRP水平,CRP檢測(cè)值>8 mg/L判定為陽(yáng)性[6]。

1.2.3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷 參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),明確患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷情況[7]：①抽取關(guān)節(jié)液可檢出明顯MSU結(jié)晶(需排除甲床、亞毫米波、皮膚、運(yùn)動(dòng)、射束硬化和血管偽影造成的假陽(yáng)性)。②偏振光顯微鏡下顯示MSU結(jié)晶。③急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié),發(fā)作>1次,1 d內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。④關(guān)節(jié)呈暗紅色表現(xiàn)。⑤單側(cè)趾關(guān)節(jié)炎癥急性發(fā)作或第一趾關(guān)節(jié)腫痛。⑥合并痛風(fēng)結(jié)石或高尿酸血癥。⑦非對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。⑧炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,且發(fā)作可自行中止。⑨合并痛風(fēng)結(jié)節(jié)。符合>3條標(biāo)準(zhǔn)即可明確診斷。

1.3 分組及結(jié)果判定 以美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),將患者分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組、非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組。對(duì)比兩組患者雙源CT檢查結(jié)果、血清CRP水平及陽(yáng)性率,并計(jì)算雙源CT、血清CRP單獨(dú)及聯(lián)合診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效能。診斷效能指標(biāo)包括準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性,以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。準(zhǔn)確率=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%。靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%;特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 166例患者中,共有126例(75.90%)明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。

2.2 雙源CT檢查結(jié)果 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組雙源CT圖像綠色結(jié)晶檢出率高于非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者雙源CT檢查結(jié)果比較[n(×10-2)]

2.3 血清CRP水平檢測(cè) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組血清CRP水平高于非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組(P<0.05),但兩組血清CRP陽(yáng)性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者與非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清CRP水平比較

2.4 診斷效能分析 雙源CT聯(lián)合血清CRP診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單項(xiàng)診斷(P<0.05),見表3～6。

表3 雙源CT單獨(dú)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的結(jié)果分析(n)

表4 血清CRP單獨(dú)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的結(jié)果分析(n)

表5 雙源CT聯(lián)合血清CRP診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的結(jié)果分析(n)

表6 雙源CT及血清CRP單獨(dú)及聯(lián)合診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效能分析(×10-2)

2.5 典型病例 典型病例1及病例2,見圖1、圖2。

圖1 腕關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雙源CT圖像

圖2 踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雙源CT圖像

3 討論

隨著居民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化,我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年上升及年輕化態(tài)勢(shì),近年來臨床也愈發(fā)重視痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期診治[8]。MSU結(jié)晶檢出是明確痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但該法需有創(chuàng)檢測(cè),加之偏振光顯微鏡使用條件苛刻,臨床推廣普及困難且存在導(dǎo)致感染、出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此,針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷,臨床一直致力于尋求無創(chuàng)或微創(chuàng)且高效、可靠的方案。

CRP是人類最早發(fā)現(xiàn)的急性時(shí)相蛋白,其血清水平升高與心腦血管疾病、深靜脈血栓、感染性疾病、風(fēng)濕性疾病等多種疾病有關(guān)[10-11]。大量研究顯示[12-13],炎癥反應(yīng)和組織損傷均可導(dǎo)致血清CRP水平上升,且炎癥反應(yīng)、組織損傷程度與CRP水平呈正相關(guān)。因此,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者普遍存在血清CRP水平升高。本研究126例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者CRP陽(yáng)性率達(dá)88.89%,印證了上述結(jié)論。需要注意的是,血清CRP升高不僅僅與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān),關(guān)節(jié)疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)、感染性疾病、急慢性炎癥也可導(dǎo)致血清CRP水平上升[14]。因此,本研究非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清CRP陽(yáng)性率也高達(dá)92.53%,且兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明,雖然血清CRP水平上升評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度較高,但其特異性不甚理想。本研究結(jié)果顯示,血清CRP水平單獨(dú)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度為88.89%,但特異性僅為67.50%,與上述結(jié)論相符。此外,通過對(duì)比兩組患者血清CRP數(shù)值,可以發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血清CRP水平普遍較非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者更高,故尋求血清CRP診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的具體截?cái)嘀?有望為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的血清學(xué)診斷提供新的思路。

雙源CT是可實(shí)現(xiàn)化學(xué)成分成像的影像學(xué)技術(shù),該技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)鈣鹽、MSU的區(qū)分,從而為MSU結(jié)晶沉積及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷提供一定參考[15-16]。在本次研究中,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雙源CT圖像綠色結(jié)晶檢出率達(dá)72.22%,與既往報(bào)道數(shù)據(jù)接近,印證了雙源CT在發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)MSU結(jié)晶方面的重要作用[17]。需要注意的是,非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組也有22.50%的患者檢出綠色結(jié)晶,考慮與亞臨床尿酸單鈉結(jié)晶沉積有關(guān),而該類患者可能存在潛在高尿酸血癥或痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn),需考慮預(yù)防性治療或密切隨訪[18-19]。同時(shí),部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者雙源CT未見綠色結(jié)晶檢出,其原因可能為患者處于病程早期,此時(shí)痛風(fēng)石體積較小、密度較低,受機(jī)器掃描參數(shù)及精確度影響尚未檢出[20]。總而言之,雙源CT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷方面的價(jià)值值得肯定,可通過非侵入性手段實(shí)現(xiàn)機(jī)體MSU結(jié)晶的直觀顯示,并能夠清晰顯示MSU沉積狀態(tài),從而為臨床診斷提供可靠參考[21-22]。因此,雙源CT單獨(dú)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的準(zhǔn)確率即達(dá)到72.89%。在此基礎(chǔ)上,結(jié)合血清CRP水平變化評(píng)估,有望對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與銀屑病性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病實(shí)現(xiàn)鑒別診斷[23],故兩者聯(lián)合診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確率均處于較高水平。另外,雖然雙源CT檢查伴隨著電離輻射,但多數(shù)成像位置為不敏感外周關(guān)節(jié),且輻射劑量約1～2 mSv,與類平均自然輻射本底相仿,輻射劑量符合安全性要求[24]。

4 結(jié)論

雙源CT聯(lián)合血清CRP水平檢測(cè)能夠?yàn)橥达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的無創(chuàng)診斷提供可靠參考,值得進(jìn)一步關(guān)注。