張瓊 高睿 陳明麗 劉秀美 秦朗
(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心·出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610041;2.資陽(yáng)市婦幼保健院·四川大學(xué)華西第二醫(yī)院資陽(yáng)婦女兒童醫(yī)院,四川 資陽(yáng) 641300)
輔助生育技術(shù)是不孕癥患者重要的助孕手段,具體包括體外受精(In vitro fertilization,IVF)、卵細(xì)胞漿內(nèi)精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)、胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(Pre-implantation genetic test,PGT)等,近年來(lái),全世界范圍內(nèi)越來(lái)越多的家庭因輔助生育技術(shù)獲益[1]。自輔助生育技術(shù)誕生以來(lái),其短期和遠(yuǎn)期安全性一直是學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。既往研究顯示,IVF/ICSI-胚胎移植(Embryo transfer,ET)是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、出生低體重兒等妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素,但I(xiàn)VF/ICSI-ET增加妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的原因尚存在廣泛爭(zhēng)議[2-5]。小于胎齡兒(small for gestational age infant,SGA)指出生體重低于同性別、同胎齡新生兒平均出生體質(zhì)量第10百分位的新生兒,根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕中度SGA和重度SGA[6]。研究發(fā)現(xiàn)SGA和正常新生兒相比患病率、死亡率均顯著升高,達(dá)正常新生兒4倍以上,遠(yuǎn)期出現(xiàn)各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)也更高,因此SGA是威脅新生兒健康的重要因素之一[7]。既往研究顯示,IVF/ICSI-ET是SGA的危險(xiǎn)因素[2],可能與不孕患者的一般特征、控制性卵巢刺激(Controlled ovarian stimulation, COS)、IVF/ICSI的操作等有關(guān)[8-9]。此外,不同程度SGA的發(fā)病機(jī)制可能不盡相同[10]。然而上述研究均基于小樣本的研究,其發(fā)病率數(shù)據(jù)代表性不佳,且尚未對(duì)不同程度SGA的危險(xiǎn)因素進(jìn)行具體分析。因此,本研究旨在通過(guò)大樣本回顧性研究探討新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后子代單胎活產(chǎn)兒中不同程度SGA的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素,以其為SGA的早期識(shí)別和預(yù)防提供參考依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 收集2014年4月-2020年12月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕治療并隨訪至活產(chǎn)的3695例患者病例資料, 以及新生兒出生體重、胎齡等新生兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①單胎妊娠。②接受常規(guī)的COS方案(卵泡期長(zhǎng)方案、黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑固定方案或拮抗劑靈活方案)。③移植胚胎為卵裂期D3胚胎或囊胚。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①新生兒出生體重、胎齡等基本信息不詳。②新生兒嚴(yán)重出生缺陷。③患者病史信息及IVF/ICSI-ET治療信息缺失。經(jīng)篩選后,共納入2262例患者。參考2015年發(fā)布的《中國(guó)不同胎齡新生兒出生體重曲線研制》[11],依據(jù)子代出生體重在同性別、同胎齡新生兒中的百分位數(shù),排除子代為大于胎齡兒(Large for gestational infant, LGA)(大于90百分位)的患者147例后,將剩余患者分為3組:正常組(第10~第90百分位)、輕中度SGA組(第3~第10百分位)、重度SGA組(小于第3百分位)。最終各組分別納入患者1891例、114例和110例。
1.2 控制性卵巢刺激、體外受精與胚胎移植
1.2.1 常規(guī)COS方案 ①卵泡期長(zhǎng)方案:月經(jīng)周期第2~3天,經(jīng)陰道超聲了解竇卵泡計(jì)數(shù)(Antral follicle count,AFC)情況,無(wú)直徑>10 mm的卵泡時(shí)肌注長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(Gonadotrophin releasing hormone agonist,GnRH-a)3.75 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié),28天后查外周血性激素水及經(jīng)陰道超聲,如外周血雌二醇(Estradiol,E2)≤30 pg/mL、黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)≤5 IU/L、單個(gè)卵泡直徑≤5 mm且內(nèi)膜厚度≤5 mm,肌注促性腺激素(Gonadotrophin,Gn)150 IU/d~225 IU/d,并根據(jù)患者卵巢反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整直至扳機(jī)日。②黃體期長(zhǎng)方案:從月經(jīng)周期第21 d,患者肌注GnRH-a 1.5~1.87 mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié),降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)同卵泡期長(zhǎng)方案,若Gn刺激10 d后仍無(wú)≥10 mm卵泡出現(xiàn)則取消周期。③拮抗劑固定方案:月經(jīng)周期第2~3 d起,每天肌注Gn,啟動(dòng)劑量為150 IU~225 IU,月經(jīng)周期第6 d開(kāi)始每天肌注0.25 mg GnRH拮抗劑至扳機(jī)日。④拮抗劑靈活方案:月經(jīng)周期第2~3 d起每天肌注Gn,方法同拮抗劑固定方案。經(jīng)陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況,當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm或血清E2>400 pg/ml時(shí),每日肌注GnRH拮抗劑0.25 mg至扳機(jī)日。
1.2.2 扳機(jī) 根據(jù)卵泡大小和數(shù)目采用個(gè)體化扳機(jī)方案。當(dāng)至少有2個(gè)卵泡≥18 mm或至少有3個(gè)卵泡≥17 mm時(shí),給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)8 000~10 000 IU扳機(jī)。對(duì)于存在卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)風(fēng)險(xiǎn)的患者,采用hCG 4000~5000 IU進(jìn)行扳機(jī)。
1.2.3 取卵及胚胎移植 扳機(jī)后36~38 h行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù),常規(guī)進(jìn)行IVF或ICSI受精,于取卵后第3 d移植卵裂期胚胎或第5 d移植囊胚,剩余可利用胚胎全部冷凍保存。
1.3 信息收集 收集各組患者的病史資料及IVF/ICSI-ET相關(guān)信息?;颊卟∈焚Y料包括年齡、配偶年齡、BMI、不孕類型(原發(fā)不孕/繼發(fā)不孕)、不孕年限、活產(chǎn)史、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、本次是否早產(chǎn)。助孕治療信息包括COS方案(卵泡期長(zhǎng)方案、黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑固定方案、拮抗劑靈活方案)、扳機(jī)日激素水平(E2、P)、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、體外受精方案(IVF/ICSI)、移植胚胎類型(卵裂期胚胎/囊胚)和移植胚胎數(shù)目。
2.1 SGA發(fā)生率 本研究納入的2262例新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后分娩的單胎活產(chǎn)兒中,SGA的發(fā)生率為9.90%(224/2262)。其中輕中度SGA發(fā)生率為5.04%(114/2262),占全部SGA的50.89%(114/224);重度SGA發(fā)生率為4.86%(110/2262),占全部SGA的49.11%(110/224)。
2.2 不同程度SGA危險(xiǎn)因素的單因素分析 和正常組相比,輕中度SGA組BMI更低 [20.9 (19.1~22.2)vs21.5 (20.0~23.3),P=0.002],有活產(chǎn)史者更少 [4.4%vs10.2%,P=0.045]、有自然流產(chǎn)史者更多[20.2%vs11.9%,P=0.009];重度SGA組年齡更低 [30 (28~32)vs31 (28~33),P=0.041]、配偶年齡更低[31 (29~35)vs32 (30~36),P=0.011]、有活產(chǎn)史者更少 [0.9%vs10.2%,P=0.001]、有自然流產(chǎn)史者更多 [26.4%vs11.9%,P<0.001]。見(jiàn)表1。和正常組相比,輕中度SGA組扳機(jī)日E2和P水平更高 [2373.6 (1629.2~3213.3)vs1889.6 (1177.0~2688.2) 和0.82 (0.61~1.03)vs0.71 (0.52~0.93),P<0.001和P=0.001]、重度SGA組早產(chǎn)率更高 [13.6%vs7.2%,P=0.014]。見(jiàn)表2。
表1 不同SGA組與正常組基本信息比較[M(P25,P75),n(×10-2)]
表2 不同SGA組與正常組助孕治療信息比較[n(×10-2),M(P25,P75)]
2.3 不同程度SGA危險(xiǎn)因素的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,在校正年齡、配偶年齡、扳機(jī)日E2和P水平后,BMI<18.5 kg/m2[校正后OR=4.54,95%CI=1.78~11.55]、有自然流產(chǎn)史 [校正后OR=1.91,95%CI=1.18~3.10]是輕中度SGA的危險(xiǎn)因素,活產(chǎn)史是輕中度SGA的保護(hù)因素[校正后OR=0.39,95%CI=0.16~0.98]。在校正年齡、配偶年齡、BMI、扳機(jī)日E2和P水平后,早產(chǎn) [校正后OR=2.22,95%CI=1.23~3.98]、自然流產(chǎn)史 [校正后OR=2.80,95%CI=1.78~4.42]是重度SGA的危險(xiǎn)因素,活產(chǎn)史是重度SGA的保護(hù)因素[校正后OR=0.08,95%CI=0.01~0.60]。見(jiàn)表3。
表3 不同程度SGA危險(xiǎn)因素的多因素分析[n(×10-2)]
SGA是一種常見(jiàn)的不良妊娠結(jié)局,不僅對(duì)新生兒的短期健康存在影響、增加新生兒的患病率與死亡率,還可能引起各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,影響新生兒未來(lái)的長(zhǎng)期健康水平,給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。自1978年全世界首例試管嬰兒誕生以來(lái),輔助生育技術(shù)已成為治療不孕癥的重要手段,越來(lái)越多的不孕夫婦通過(guò)輔助生育技術(shù)受孕。然而,研究發(fā)現(xiàn)輔助生育技術(shù)與多種妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局相關(guān)[3,4,12]。Slavov等[2]2021年發(fā)表的隊(duì)列研究結(jié)果顯示,和自然妊娠相比,IVF助孕后SGA的發(fā)生率明顯升高(P<0.05);胡緒林等[13]2020年發(fā)表的研究顯示,輔助生育技術(shù)是重度SGA的危險(xiǎn)因素。輔助生育技術(shù)助孕后SGA發(fā)生率增加的原因尚不清楚,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)容受期子宮內(nèi)膜厚度≤7.5 mm可能是新鮮周期IVF/ICSI-ET后SGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但該研究納入樣本量較小,且校正因素較少,并未探究新鮮周期IVF/ICSI-ET過(guò)程中其他危險(xiǎn)因素與SGA的關(guān)系[8]。還有研究分析了新鮮周期IVF/ICSI-ET后分娩單胎活產(chǎn)兒中子代低出生體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示BMI<18.5kg/m2、早產(chǎn)、女性新生兒和是子代低體重出生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但這些因素是否與SGA有關(guān)尚不清楚[12]。尋找新鮮周期IVF/ICSI-ET后SGA危險(xiǎn)因素對(duì)于早期識(shí)別SGA乃至預(yù)防SGA的發(fā)生具有重要意義。
此外,既往研究表明輕中度SGA可能存在生理性因素,而重度SGA多與病理性因素有關(guān)[14]。這提示不同程度SGA可能存在不同的危險(xiǎn)因素,因此將不同程度SGA分開(kāi)討論可能更具理論意義。本研究結(jié)果顯示,新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后分娩的單胎活產(chǎn)兒中,SGA的發(fā)生率為9.90%,高于既往研究報(bào)道的SGA在人群中的整體發(fā)生率[15-16],提示新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕治療增加了子代SGA的風(fēng)險(xiǎn)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)BMI<18.5 kg/m2和自然流產(chǎn)史是新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后分娩的單胎活產(chǎn)兒中輕中度SGA的危險(xiǎn)因素,自然流產(chǎn)史和早產(chǎn)是重度SGA的危險(xiǎn)因素;而活產(chǎn)史是SGA的保護(hù)因素。值得關(guān)注的是,父母年齡、不孕類型、COS方案、扳機(jī)日E2和P水平、獲卵數(shù)、移植胚胎類型和移植胚胎數(shù)目等IVF/ICSI-ET助孕治療相關(guān)指標(biāo)并非SGA的危險(xiǎn)因素。結(jié)合既往文獻(xiàn),BMI與SGA的關(guān)系已得到證實(shí),甚至有研究報(bào)道孕前BMI<18.5 kg/m2者SGA發(fā)生率可達(dá)50%以上[17],另一項(xiàng)大樣本病例對(duì)照研究結(jié)果也顯示,隨著孕前BMI的增加,SGA的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[18]。2017年發(fā)表的一篇高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果現(xiàn)實(shí),BMI低于標(biāo)準(zhǔn)及孕期增重不達(dá)標(biāo)與SGA密切相關(guān)[19]。上述研究與本研究結(jié)論一致,證實(shí)了本研究結(jié)果的可靠性。此外,既往研究也證實(shí)反復(fù)自然流產(chǎn)患者再次妊娠后SGA率高于健康孕婦[20],推測(cè)可能與自然流產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜功能的損傷有關(guān),也可能由于自然流產(chǎn)與SGA存在某些共同的危險(xiǎn)因素,但還需未來(lái)的研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究為臨床工作中接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕患者早期預(yù)防SGA提供了參考依據(jù),即對(duì)于BMI<18.5 kg/m2、有自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)的患者需格外關(guān)注子代SGA的風(fēng)險(xiǎn),在孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè),必要時(shí)協(xié)同新生兒科醫(yī)生共同制定治療方案。
本研究仍存在一定局限性。一方面,本研究未發(fā)現(xiàn)IVF/ICSI-ET助孕治療相關(guān)指標(biāo)(COS方案、扳機(jī)日E2和P水平、獲卵數(shù)、助孕方式、移植胚胎類型、移植胚胎個(gè)數(shù))與SGA存在明顯的相關(guān)性,說(shuō)明新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕治療對(duì)SGA的影響可能是間接的,主要與接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕的患者的疾病特點(diǎn)有關(guān)。但由于本研究納入的新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕相關(guān)指標(biāo)并不完善,本文對(duì)患者的基礎(chǔ)性激素水平、促性腺激素用量等因素與SGA的關(guān)系尚未進(jìn)行深入探究。另一方面,本研究的樣本量相對(duì)較小,患者的妊娠期相關(guān)指標(biāo),如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并未被納入研究,這些因素對(duì)SGA的影響可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響??傊?未來(lái)尚需就此問(wèn)題進(jìn)行更為深入的研究。
接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕的患者中,BMI<18.5 kg/m2、有自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)者子代發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)增加,臨床工作中應(yīng)予以關(guān)注。