堅(jiān)持“更普惠”宗旨 探索十大迭代方向
——《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》解讀

許 閑 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系

中央金融工作會(huì)議提出，要做好普惠金融等五篇大文章。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）作為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合的一次新嘗試，自誕生之日起就承載著“普之于眾，惠之于民”的使命擔(dān)當(dāng)，致力于促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系有序銜接、不斷完善，近年來(lái)開(kāi)始快速發(fā)展并不斷迭代，目前即將進(jìn)入第五個(gè)年頭?；仡櫜⒖偨Y(jié)惠民保項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)與成果，關(guān)注并把握惠民保市場(chǎng)發(fā)展和產(chǎn)品迭代方向，對(duì)于惠民保更好地服務(wù)社商融合發(fā)展、助力多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建和完善具有重要意義。

《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)報(bào)告）由筆者團(tuán)隊(duì)發(fā)布，在《2021年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》和《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》的基礎(chǔ)上更新迭代，重點(diǎn)關(guān)注惠民保發(fā)展進(jìn)程中市場(chǎng)總體發(fā)展與產(chǎn)品迭代情況，為系列報(bào)告之三。報(bào)告從惠民保總體發(fā)展概況、各地發(fā)展動(dòng)態(tài)、十大迭代方向三個(gè)維度展開(kāi)。

惠民?？傮w發(fā)展概況縱覽

報(bào)告聚焦惠民保上線(xiàn)至今的發(fā)展趨勢(shì)，重點(diǎn)分析了惠民保產(chǎn)品新增情況、迭代情況和持續(xù)運(yùn)營(yíng)情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市推出新增產(chǎn)品和迭代產(chǎn)品共622 款。2023年1月1 日至2023年11月15 日共推出新增產(chǎn)品27 款，迭代產(chǎn)品139款。由于部分惠民保產(chǎn)品迭代更新時(shí)間晚于2023年11月15日，故整體來(lái)看，2023年新增惠民保產(chǎn)品與迭代產(chǎn)品總數(shù)小于2022年（見(jiàn)圖1）。

?圖1 2015—2023年惠民保產(chǎn)品數(shù)量

如圖2所示，2020年到2021年為惠民保市場(chǎng)的爆發(fā)增長(zhǎng)期，市場(chǎng)發(fā)展以新增產(chǎn)品為主。隨著政府指導(dǎo)、共保體承保模式的推廣和保險(xiǎn)公司對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判更加成熟，存量產(chǎn)品迭代成為當(dāng)前主流。截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284 款惠民保產(chǎn)品。從時(shí)間維度上看，自2015年推出首款惠民保產(chǎn)品到2020年迎來(lái)市場(chǎng)爆發(fā)期后，惠民保市場(chǎng)增速逐漸放緩，2021年新增83款惠民保產(chǎn)品，2022年新增72 款惠民保產(chǎn)品，2023年1月1 日至2023年11月15 日新增27款惠民保產(chǎn)品，市場(chǎng)逐步由爆發(fā)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向平穩(wěn)推進(jìn)。2023年1月1 日至2023年11月15日，各省份新增惠民保產(chǎn)品共27款，新增產(chǎn)品覆蓋安徽、廣東、甘肅、湖南、湖北、河南、江西、遼寧、四川、山東、陜西、新疆、云南13 個(gè)地區(qū)（見(jiàn)圖3）。其中，新疆阿克蘇于2023年10月12 日上線(xiàn)“阿克蘇惠民?！碑a(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)了新疆惠民?！傲恪钡耐黄啤?/p>

?圖2 2020—2023年惠民保市場(chǎng)發(fā)展情況

?圖3 2023年1月1日至11月15日新增惠民保產(chǎn)品情況

數(shù)據(jù)顯示，新增產(chǎn)品特征與過(guò)往產(chǎn)品基本一致，如圖4所示。產(chǎn)品費(fèi)率方面，報(bào)告對(duì)新增的27款產(chǎn)品統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，單一定價(jià)的產(chǎn)品占總產(chǎn)品的比例約為89%，產(chǎn)品價(jià)格更多地集中在60元到120元區(qū)間范圍，產(chǎn)品價(jià)格均值約為95 元。報(bào)告對(duì)惠民保產(chǎn)品責(zé)任統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用支出仍為惠民保產(chǎn)品覆蓋的主要風(fēng)險(xiǎn)。在新增產(chǎn)品中，醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任占比約為70.37%；醫(yī)保外住院責(zé)任占比約為51.85%；特定高額藥品責(zé)任占比約為55.56%。產(chǎn)品年度累計(jì)免賠額更多地集中于0元到8萬(wàn)元。產(chǎn)品累計(jì)保險(xiǎn)金額分布更為集中，多數(shù)分布在210 萬(wàn)元到310萬(wàn)元。

報(bào)告對(duì)惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)情況分析后發(fā)現(xiàn)，在284 款惠民保產(chǎn)品中，211 款產(chǎn)品正常運(yùn)營(yíng)，占比約為74.30%。其中，52 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期，63款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2期，52款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3期，41 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)4 期，3 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)超過(guò)4期（見(jiàn)圖5）。持續(xù)運(yùn)營(yíng)的產(chǎn)品中，170款產(chǎn)品為市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，占當(dāng)前運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品數(shù)量的81%；41 款產(chǎn)品為省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品，占當(dāng)前運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品數(shù)量的19%（見(jiàn)圖6）。此外，“一地一策”仍為主流運(yùn)營(yíng)模式。數(shù)據(jù)顯示，9省、126市為“一地一策”方案，12 省、19 市為多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)（見(jiàn)圖7）。

?圖4 新增惠民保產(chǎn)品特征

惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)差異大，部分產(chǎn)品停售退出市場(chǎng)。284 款惠民保產(chǎn)品中，73 款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，占比約為25.70%（見(jiàn)圖8）。停售產(chǎn)品中，3款產(chǎn)品未正式運(yùn)營(yíng)即停售，48款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1 期，17 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2 期，4 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3期，1款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)超過(guò)4期。統(tǒng)籌級(jí)別不同、競(jìng)爭(zhēng)情況不同，產(chǎn)品的停售率表現(xiàn)出顯著差異。停售產(chǎn)品中，省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品占比為16%。在市級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)品中，僅運(yùn)營(yíng)1 款產(chǎn)品的地區(qū)，86%的地區(qū)未出現(xiàn)停售；多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)的地區(qū)，產(chǎn)品停售率在33%到66%之間的比例最高（見(jiàn)圖9）。

“一城多策”情況下，城市發(fā)展水平與產(chǎn)品停售率表現(xiàn)出顯著相關(guān)性。大城市更能容納多款惠民保產(chǎn)品良性競(jìng)爭(zhēng)，小城市多款產(chǎn)品同時(shí)運(yùn)營(yíng)更易出現(xiàn)停售情況。報(bào)告引用Gybrand 發(fā)布的2023年中國(guó)百?gòu)?qiáng)城市排行榜，對(duì)不同發(fā)展程度的城市運(yùn)營(yíng)多款惠民保產(chǎn)品情況的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：一線(xiàn)城市惠民保平均停售率為15%，準(zhǔn)一線(xiàn)城市惠民保平均停售率為38%，二線(xiàn)城市惠民保平均停售率為43%,三線(xiàn)及以下城市惠民保平均停售率為47%（見(jiàn)圖10）。

?圖7 各地惠民保產(chǎn)品數(shù)量對(duì)比

各地惠民保市場(chǎng)發(fā)展情況分析

報(bào)告聚焦我國(guó)22個(gè)省、4個(gè)自治區(qū)、4個(gè)直轄市的惠民保整體發(fā)展動(dòng)態(tài)，展示了各地區(qū)惠民保的持續(xù)運(yùn)營(yíng)情況。

各省、自治區(qū)、直轄市的惠民保市場(chǎng)發(fā)展情況存在較大差異。北京推出4款惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共9 款惠民保產(chǎn)品?！熬┗荼！弊?020年10月15 日上線(xiàn)，共運(yùn)營(yíng)2期，現(xiàn)已停售；截至目前，“北京普惠健康保”“愛(ài)她?！背掷m(xù)運(yùn)營(yíng)，“北京城惠?！弊?020年9月28 日上線(xiàn)，現(xiàn)已轉(zhuǎn)為全國(guó)可買(mǎi)的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)。

上海于2021年4月27日上線(xiàn)“滬惠保”，首年參保人數(shù)達(dá)到全國(guó)之最。2022版產(chǎn)品在2021版之上實(shí)現(xiàn)“兩增一擴(kuò)”，2023版產(chǎn)品進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“一優(yōu)一增一享”，在產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計(jì)、免賠額、增值服務(wù)方面不斷進(jìn)行惠民優(yōu)化。

天津推出4 款惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共6款惠民保產(chǎn)品。天津有3款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，1 款產(chǎn)品未運(yùn)營(yíng)即停售，1 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期，1款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2期。截至目前，“天津惠民?！背掷m(xù)健康運(yùn)營(yíng)。

重慶于2020年11月6日推出“渝惠?！保?9 元保費(fèi)撬動(dòng)200 萬(wàn)元保障，“渝惠?！焙蟾麨椤坝蹇毂！辈⒊掷m(xù)運(yùn)營(yíng)。

安徽推出6 款城市定制、4 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共16款惠民保產(chǎn)品。全省有9款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，其中，4款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期，4款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2期，1款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3 期。2023年11月7 日，覆蓋全省的“安徽惠民?！遍_(kāi)售，4 款產(chǎn)品停售并入運(yùn)營(yíng)，至此，“安徽惠民?！背蔀榘不瘴ㄒ贿\(yùn)營(yíng)的惠民保產(chǎn)品。

福建推出9 款城市定制、2 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共25款惠民保產(chǎn)品。全省有5款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，其中，3款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1 期，2 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3 期?！伴懦潜！辈⑷搿鞍碎}?！边\(yùn)營(yíng)，“鷺惠保”和“廈門(mén)惠民?！辈⑷搿皬B惠?！边\(yùn)營(yíng)。

廣東惠民保市場(chǎng)發(fā)展最早，產(chǎn)品已覆蓋所有地級(jí)市。全省推出35 款城市定制、1 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共107 款惠民保產(chǎn)品。全省有4 款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，停售比例約11.11%?！吧钲谥靥卮蠹膊⊙a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”自2015年12月推出，2023年不再繼續(xù)運(yùn)營(yíng)?！鞍部堤厮幈！边\(yùn)營(yíng)1 期，“東莞市民?！边\(yùn)營(yíng)2期，“南粵全民?！庇?022年9月29日不再繼續(xù)銷(xiāo)售。

?圖8 惠民保產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)與停售情況

?圖9 城市發(fā)展水平與惠民保產(chǎn)品停售率的關(guān)系

?圖10 不同統(tǒng)籌級(jí)別的惠民保產(chǎn)品停售情況

廣西惠民保產(chǎn)品布局廣泛，已覆蓋所有地級(jí)市。廣西推出14 款城市定制、2 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共30款惠民保產(chǎn)品。廣西惠民保市場(chǎng)整體發(fā)展時(shí)間短，產(chǎn)品集中爆發(fā)在2022年。2022年全年共推出13 款新產(chǎn)品，截至2023年11月15日，產(chǎn)品均穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)。

貴州推出2款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共4 款惠民保產(chǎn)品。全省共2 款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，貴陽(yáng)“貴保寶”和遵義“遵惠?！痹?020年上線(xiàn)后僅運(yùn)營(yíng)1 期。2022年8月29 日，覆蓋全省的“貴惠?！鄙暇€(xiàn)，至今持續(xù)運(yùn)營(yíng)2期。

甘肅推出1款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共5 款惠民保產(chǎn)品。甘肅惠民保市場(chǎng)還未鋪開(kāi)，2023年之前僅在蘭州上線(xiàn)“金城·惠醫(yī)?！? 款產(chǎn)品。2023年2月14 日，覆蓋全省的“隴惠?！鄙暇€(xiàn)，進(jìn)入第1個(gè)運(yùn)營(yíng)周期。

黑龍江推出1款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共4 款惠民保產(chǎn)品。哈爾濱“i 龍惠?！庇?020年10月27日上線(xiàn)，運(yùn)營(yíng)2期后并入覆蓋全省的“龍江惠民?！?。覆蓋全省的“龍江惠民?！庇?022年9月20日上線(xiàn)，目前已進(jìn)入第2個(gè)運(yùn)營(yíng)周期。

湖南推出15 款城市定制、3 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共27款惠民保產(chǎn)品。全省有8 款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，其中，1 款產(chǎn)品僅發(fā)布公告未上線(xiàn)即停售，4 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期，3款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2期。在政府指導(dǎo)和市場(chǎng)探索下，多款產(chǎn)品向“湖南愛(ài)民?！焙汀伴L(zhǎng)沙惠民保”合并。

湖北推出9款城市定制、2款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共19款惠民保產(chǎn)品。湖北惠民保市場(chǎng)整體發(fā)展時(shí)間較短，產(chǎn)品主要集中在2022至2023年。2020年上線(xiàn)的“湖北360 城惠?！?，后期轉(zhuǎn)為全國(guó)版產(chǎn)品進(jìn)行銷(xiāo)售。2021年上線(xiàn)的隨州“惠隨保”和武漢“惠醫(yī)?！边\(yùn)營(yíng)3期，整體運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定。

河南推出7款城市定制、4款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共14款惠民保產(chǎn)品。全省共4款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，均為2020年上線(xiàn)，僅運(yùn)營(yíng)1期。

河北推出4款城市定制、5款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共20款惠民保產(chǎn)品。河北覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品較多，僅有張家口、衡水和唐山推出了城市定制型的惠民保產(chǎn)品。全省有1款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，“張家口惠民?！庇?020年11月19 日上線(xiàn)，運(yùn)營(yíng)1期后停售。

海南推出3 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共10款惠民保產(chǎn)品。3款產(chǎn)品均為2020年上線(xiàn)，且持續(xù)運(yùn)營(yíng)至今，迭代情況良好。

江蘇推出19 款城市定制、3 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共56款惠民保產(chǎn)品。全省共11 款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，6 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1 期，4 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2 期，1 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)3期。江蘇惠民保市場(chǎng)發(fā)展早，產(chǎn)品分化嚴(yán)重，未停售的11款產(chǎn)品迭代3～5個(gè)周期，運(yùn)營(yíng)狀況良好。

吉林推出3款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共8 款惠民保產(chǎn)品。全省有1款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，“長(zhǎng)春惠吉寶”于2021年2月10日上線(xiàn)，運(yùn)營(yíng)1期后停售。

江西推出9款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共14款惠民保產(chǎn)品。全省有3 款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，其中，1 款產(chǎn)品未上線(xiàn)即停售，2款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1期。時(shí)間維度上，2020年上線(xiàn)的3款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)表現(xiàn)較差，其中2款停售，1款改為全國(guó)版運(yùn)營(yíng)。

遼寧推出10 款城市定制、2 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共21款惠民保產(chǎn)品。全省有5款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，5款產(chǎn)品均僅運(yùn)營(yíng)1期。

寧夏推出2 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共8款惠民保產(chǎn)品。“寧夏寧惠?！焙汀捌桨矊幙当！庇?020年上線(xiàn)，均持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)至今。

內(nèi)蒙古推出1款城市定制、2款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共6 款惠民保產(chǎn)品。內(nèi)蒙古惠民保市場(chǎng)布局較晚，3 款產(chǎn)品均于2022年上線(xiàn)，持續(xù)運(yùn)營(yíng)至今。

青海推出1 款城市定制型惠民保產(chǎn)品。西寧“夏都惠民?！庇?022年6月30日上線(xiàn)，僅運(yùn)營(yíng)1 期即停售。目前，青海地區(qū)沒(méi)有地區(qū)專(zhuān)屬的惠民保產(chǎn)品，該地區(qū)上線(xiàn)的“青海惠民?！迸c傳統(tǒng)的惠民保產(chǎn)品不同，是一款包含意外、傳染病、家庭財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等的一攬子保險(xiǎn)計(jì)劃。

四川推出18 款城市定制、1 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共49款惠民保產(chǎn)品。全省有1款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，“德陽(yáng)惠民?！庇?020年6月9 日上線(xiàn)，運(yùn)營(yíng)1 期后停售。四川惠民保市場(chǎng)整體發(fā)展相對(duì)較早，且整體運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定。

山東惠民保市場(chǎng)布局廣泛，已覆蓋所有地級(jí)市。山東推出22 款城市定制、4 款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共59款惠民保產(chǎn)品。全省有5款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，其中，4款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1個(gè)周期，1款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2個(gè)周期。

山西推出1款城市定制、4款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共11款惠民保產(chǎn)品。全省有2款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，均為2021年上線(xiàn)，僅運(yùn)營(yíng)1期即停售。

陜西推出3款城市定制、4款覆蓋全省的惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共11款惠民保產(chǎn)品。全省有1款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，榆林“惠郡保”于2022年5月23日上線(xiàn)，運(yùn)營(yíng)1期即停售。

新疆阿克蘇于2023年10月12 日上線(xiàn)“阿克蘇惠民?！碑a(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)了新疆惠民?！傲恪钡耐黄??！鞍⒖颂K惠民保”由阿克蘇地委改革辦、地區(qū)醫(yī)療保障局、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局阿克蘇監(jiān)管分局、地區(qū)財(cái)政局等多個(gè)部門(mén)共同推動(dòng)，人保財(cái)險(xiǎn)、中華財(cái)險(xiǎn)、中國(guó)人壽、國(guó)壽財(cái)險(xiǎn)4家公司共保，保障責(zé)任包括醫(yī)保目錄內(nèi)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保目錄外且納入惠民保報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入清單的合理自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。

云南推出11 款城市定制型惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共23 款惠民保產(chǎn)品。云南惠民保市場(chǎng)發(fā)展較晚，主要集中在2022至2023年。

浙江推出19款城市定制型惠民保產(chǎn)品，包括迭代版本共51款惠民保產(chǎn)品。全省有5款產(chǎn)品停止運(yùn)營(yíng)，4 款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)1 個(gè)周期，1款產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)2個(gè)周期。此外，浙江“金華金惠?！睘榇蟛”ｋU(xiǎn)，未納入統(tǒng)計(jì)。

惠民保十大迭代方向詳解

報(bào)告總結(jié)了惠民保蓬勃發(fā)展近四年來(lái)各產(chǎn)品的主要迭代方向?？傮w來(lái)看，“更普惠”為惠民保產(chǎn)品的迭代宗旨，在該宗旨指引下，惠民保產(chǎn)品從保險(xiǎn)費(fèi)率、增加版本、運(yùn)營(yíng)方案、保險(xiǎn)金額、免賠額、賠付比例、產(chǎn)品責(zé)任、增值服務(wù)等多個(gè)維度對(duì)惠民保產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)化。迭代方案對(duì)于惠民保破解死亡螺旋危機(jī)具有積極意義，但產(chǎn)品升級(jí)過(guò)程中仍然需要警惕“假惠民”升級(jí)，保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。報(bào)告將惠民保迭代情況總結(jié)為十大方向。

1.調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率

保險(xiǎn)費(fèi)率是消費(fèi)者對(duì)惠民保的初印象，是惠民?！鞍僭ＹM(fèi)、百萬(wàn)元保障”的核心賣(mài)點(diǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)率也是保險(xiǎn)公司在惠民保經(jīng)營(yíng)中保證盈虧平衡的關(guān)鍵，惠民保在“投保無(wú)限制”的設(shè)計(jì)下，保險(xiǎn)費(fèi)率更多地需要依靠“大數(shù)”拉動(dòng)，只有將更多的人群納入保障，才能維持惠民保發(fā)展的可持續(xù)性?；菝癖．a(chǎn)品保費(fèi)調(diào)整方案主要包括八大類(lèi)別：全人群提高保費(fèi)、全人群降低保費(fèi)、單一費(fèi)率調(diào)整為階梯費(fèi)率、階梯費(fèi)率調(diào)整為單一費(fèi)率、提高高齡群體費(fèi)率、降低大學(xué)生群體費(fèi)率、降低未成年人費(fèi)率、多人投保保費(fèi)優(yōu)惠方案。

2.增加版本選擇

惠民保產(chǎn)品正在從“單一版本”向“多個(gè)版本”轉(zhuǎn)變，版本間存在保障互補(bǔ)、責(zé)任包含等多種關(guān)系。大連“工惠?！惫餐瞥? 個(gè)版本，分別是85元的“目錄外保障”版本、130元的“目錄內(nèi)保障”版本（兩個(gè)版本存在互補(bǔ)關(guān)系）和215元的“全面保障款”版本（包含全部責(zé)任）。山西“晉惠保”2023版共推出兩個(gè)版本，69元版本保障責(zé)任包括醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保范圍外住院醫(yī)療費(fèi)用和特藥醫(yī)療費(fèi)用等三項(xiàng)保障責(zé)任，99元版則在69元版基礎(chǔ)上額外增加CAR-T 療法特藥醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任?；菝癖Ｉ?jí)版通常保費(fèi)更高、免賠額更低、保障責(zé)任更為全面、賠付比例更高、既往癥群體保障更優(yōu)。然而，多款惠民保產(chǎn)品在推出升級(jí)版后，迭代優(yōu)化存在“僅優(yōu)化升級(jí)版，不優(yōu)化基礎(chǔ)版”的情況，不斷引導(dǎo)消費(fèi)者選擇升級(jí)版產(chǎn)品。

3.優(yōu)化運(yùn)營(yíng)方案

惠民保優(yōu)化運(yùn)營(yíng)方案主要體現(xiàn)在四個(gè)方面，包括需求端擴(kuò)大保障、供給端有序進(jìn)出、支付端開(kāi)通醫(yī)保個(gè)賬、理賠端打通一站式通道等方面。

在需求端，惠民保覆蓋人群擴(kuò)大至新市民群體?；菝癖０l(fā)展初期，為更好地銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定參保人為“當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人”，城市新市民等靈活就業(yè)人員難以享受惠民保保障。近年來(lái)，各地迭代的惠民保產(chǎn)品逐步擴(kuò)展至新市民群體，為更多人群提供保障，也使得惠民保市場(chǎng)得以擴(kuò)大，利好產(chǎn)品持續(xù)發(fā)展。

在供給端，惠民保參與主體仍然處在動(dòng)態(tài)流動(dòng)中?！罢块T(mén)指導(dǎo)監(jiān)督、保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)、其他市場(chǎng)主體參與”的惠民保模式已經(jīng)形成，產(chǎn)品迭代在保持這一穩(wěn)定的運(yùn)營(yíng)模式下，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和運(yùn)營(yíng)遴選機(jī)制的存在仍在為市場(chǎng)注入活力。共保體保險(xiǎn)公司、經(jīng)紀(jì)公司、健康管理公司及藥企仍在有序進(jìn)出惠民保市場(chǎng)。

在支付端，惠民保醫(yī)保個(gè)賬參保方式存在新變化。隨著惠民保發(fā)展逐漸明朗，各地醫(yī)保局逐步放開(kāi)“醫(yī)保個(gè)賬參保渠道”，且部分惠民保產(chǎn)品從“支持使用個(gè)人賬戶(hù)歷年余額”向“支持使用個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)年余額”轉(zhuǎn)變。

在理賠端，一站式理賠能夠更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保銜接，減少保險(xiǎn)公司賠付運(yùn)營(yíng)成本，優(yōu)化參保人理賠體驗(yàn)。

4.調(diào)整保險(xiǎn)金額與免賠額

保險(xiǎn)金額與免賠額分別從賠付最高限額和最低賠付起點(diǎn)兩端優(yōu)化惠民保產(chǎn)品。整體來(lái)看，免賠額的優(yōu)化對(duì)于參保人和保險(xiǎn)公司的影響更為顯著。

保險(xiǎn)金額調(diào)整方面，從消費(fèi)者醫(yī)療費(fèi)用支出出發(fā)，醫(yī)療費(fèi)用支出大多數(shù)情況下遠(yuǎn)小于百萬(wàn)元保障。保額的提高并不能直接提高效用，對(duì)于消費(fèi)決策的影響有限。從惠民保實(shí)際賠付出發(fā)，百萬(wàn)元保額并未真正轉(zhuǎn)化為賠付，對(duì)于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)壓力的實(shí)際影響有待檢驗(yàn)。

免賠額優(yōu)化方面，降低免賠額就是最直接地降低產(chǎn)品的賠付起點(diǎn)，使更多的人群可以享受到保險(xiǎn)賠付，是提高產(chǎn)品獲得感的重要方式，但同時(shí)增加了保險(xiǎn)公司的賠付壓力。而提高免賠額則更多地與產(chǎn)品納入既往癥群體、提高報(bào)銷(xiāo)比例掛鉤，整體上維持賠付風(fēng)險(xiǎn)處在可控區(qū)間。

5.調(diào)整賠付比例

賠付比例的調(diào)整主要包括整體賠付比例提高、按照費(fèi)用設(shè)計(jì)賠付梯度、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外設(shè)計(jì)差異化賠付比例、不同人群設(shè)計(jì)差異化賠付比例四大調(diào)整方向。保持均一賠付比例的惠民保產(chǎn)品，在迭代升級(jí)中通常采取提高整體賠付比例的方式，提高被保險(xiǎn)人獲得感。分段賠付方案設(shè)計(jì)通常是隨著醫(yī)療費(fèi)用支出的增加賠付比例也相應(yīng)增加?；菝癖５?，部分產(chǎn)品便從均一賠付比例轉(zhuǎn)為階梯賠付比例。

惠民保產(chǎn)品迭代中對(duì)于異地就醫(yī)有了更多詳細(xì)規(guī)定，整體報(bào)銷(xiāo)方式更為透明，包括統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外賠付比例差異、統(tǒng)籌區(qū)外按照何種比例納入報(bào)銷(xiāo)范圍等相關(guān)內(nèi)容。此外，部分迭代產(chǎn)品對(duì)于不同類(lèi)別參保人更新調(diào)整賠付比例。按照惠民保參保人群不同，可以劃分為普通參保人、特困人群、既往癥患者等不同類(lèi)別，賠付比例調(diào)整涉及不同人群的差異化調(diào)整方案。

需要注意的是，惠民保從均一賠付比例向階梯賠付比例迭代往往伴隨著醫(yī)療費(fèi)用支出較低的區(qū)間內(nèi)賠付比例顯著下降。以武漢“惠醫(yī)?！睘槔?，2022 版產(chǎn)品中，醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療責(zé)任賠付比例為80%；醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療責(zé)任賠付比例為60%；2023年升級(jí)版產(chǎn)品中，醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)殡A梯賠付比例，對(duì)于非特定既往癥，在免賠額以上、20 萬(wàn)元以下部分，賠付比例為60%；20 萬(wàn)元以上賠付比例為70%。醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療責(zé)任同樣轉(zhuǎn)變?yōu)殡A梯賠付比例，對(duì)于非特定既往癥，在免賠額以上、20萬(wàn)元以下部分，賠付比例為40%；20 萬(wàn)元以上賠付比例則為60%。

6.增減產(chǎn)品責(zé)任類(lèi)別

惠民保產(chǎn)品最初的責(zé)任形態(tài)多為“醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用保障+特定高額藥品保障”。產(chǎn)品迭代責(zé)任變化從“橫向拓寬基礎(chǔ)保障+縱向覆蓋高額費(fèi)用”兩個(gè)維度出發(fā)?！皺M向拓寬基礎(chǔ)保障”主要針對(duì)單次費(fèi)用支出較小、但使用范圍廣泛的住院津貼責(zé)任和門(mén)診責(zé)任；“縱向覆蓋高額費(fèi)用”主要針對(duì)重大疾病、先進(jìn)療法等醫(yī)療費(fèi)用支出較高的風(fēng)險(xiǎn)加以覆蓋。此外，隨著新冠肺炎疫情變化，“新冠疫苗預(yù)防接種、新冠身故、新冠住院津貼”相關(guān)責(zé)任經(jīng)歷了“先增加后減少”的過(guò)程。

7.增加藥品及適應(yīng)癥

惠民保藥品責(zé)任主要包括國(guó)內(nèi)特定高額藥品、海外特定高額藥品、罕見(jiàn)病藥品、CAR-T療法等?！案绿厮幠夸?、增加納入的特藥數(shù)量、去掉藥品適應(yīng)癥限制”是惠民保產(chǎn)品迭代中最為常見(jiàn)的情況。特藥目錄設(shè)計(jì)主要是為醫(yī)保外高額藥品費(fèi)用提供保障作用，基于基本醫(yī)保目錄藥品清單、國(guó)談藥品目錄變化、過(guò)往年度藥品賠付情況等，動(dòng)態(tài)調(diào)整特藥目錄對(duì)于更好地發(fā)揮惠民保補(bǔ)充保障的作用具有重要價(jià)值。特藥數(shù)量的增加不僅包括了國(guó)內(nèi)特藥目錄擴(kuò)容，還體現(xiàn)在海外特藥的納入、罕見(jiàn)病藥品的優(yōu)化以及CAR-T 療法的增加。特藥數(shù)量增加往往伴隨著適應(yīng)癥增加、疾病覆蓋范圍擴(kuò)大，有助于提高產(chǎn)品可用性。此外，惠民保特藥責(zé)任往往采取“特藥+特病”的模式，同一產(chǎn)品不同疾病，可能面臨不同賠付情況，加劇了理賠環(huán)節(jié)的信息不對(duì)稱(chēng)。浙江舟山“舟惠?！?022版將市內(nèi)定點(diǎn)零售藥店高額自費(fèi)藥械適應(yīng)癥擴(kuò)展到產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)所列病種，一定程度上緩解了理賠糾紛。

8.調(diào)整增值服務(wù)項(xiàng)目

惠民保發(fā)展初期，增值服務(wù)主要包括藥品服務(wù)、咨詢(xún)服務(wù)、就醫(yī)服務(wù)和預(yù)防篩查服務(wù)。調(diào)整后的增值服務(wù)在原有基礎(chǔ)上更多地體現(xiàn)了“健康體友好”“服務(wù)看得見(jiàn)”“服務(wù)用得到”的特點(diǎn)，覆蓋齒科服務(wù)、護(hù)士上門(mén)服務(wù)、購(gòu)藥折扣等項(xiàng)目。此外，服務(wù)項(xiàng)目更多地聚焦近年來(lái)廣受熱議的心理健康、幽門(mén)螺桿菌、二孩政策等，從保險(xiǎn)增值服務(wù)維度給出了解法。

9.提供續(xù)保優(yōu)惠

惠民保產(chǎn)品迭代版本為“連續(xù)參?！被颉斑B續(xù)續(xù)保+既往年度無(wú)賠款”的參保人提供續(xù)保優(yōu)惠。續(xù)保優(yōu)惠主要體現(xiàn)在費(fèi)率降低、免賠額降低、賠付比例提升、保障額度提升、既往癥賠付變化五方面。續(xù)保優(yōu)惠方案對(duì)于提高用戶(hù)黏性、推動(dòng)項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展具有積極意義。費(fèi)率方面，部分惠民保為連續(xù)參保用戶(hù)直接降低保險(xiǎn)費(fèi)率。廣西賀州“賀惠保”2023 版中首次參保人員費(fèi)率為69 元，續(xù)保人員費(fèi)率優(yōu)惠為62元。免賠額方面，為續(xù)?？蛻?hù)給予更低的免賠額在惠民保迭代中較為常見(jiàn)，通常連續(xù)參保年限越長(zhǎng)，免賠額降低越多?！皽荼！?023版對(duì)于連續(xù)參保且未發(fā)生理賠的用戶(hù)下調(diào)免賠額。賠付比例方面，多數(shù)惠民保產(chǎn)品迭代版本為續(xù)?？蛻?hù)提高賠付比例。主要包括單一責(zé)任的賠付比例提升、全部責(zé)任的賠付比例提升兩種情況。保額方面，部分惠民保產(chǎn)品為連續(xù)參?？蛻?hù)升級(jí)保障額度。如浙江舟山“舟惠?！?022 版，對(duì)于2021—2022年連續(xù)參保人員，一、二、三項(xiàng)保障責(zé)任各提升10 萬(wàn)元保障額度。此外，部分惠民保產(chǎn)品對(duì)于連續(xù)參?？蛻?hù)所患的既往癥提供賠付。山西“晉惠保”對(duì)于首次參保人員的既往癥不予賠付，對(duì)于連續(xù)參保人員的既往癥給予賠付。

10.改變既往癥患者賠付方案

“既往癥患者可投?！笔腔菝癖５囊淮筇厣?，惠民保迭代中同樣關(guān)注既往癥患者的賠付優(yōu)化。二代惠民保產(chǎn)品更多地將“既往癥可保不可賠”向“既往癥可保折扣賠”轉(zhuǎn)變，真正實(shí)現(xiàn)了既往癥的可賠付。隨著惠民保的發(fā)展，針對(duì)既往癥的規(guī)定也衍生出“既往病癥”和“既往癥人群”兩類(lèi)規(guī)定。“既往病癥”僅針對(duì)既往癥及其并發(fā)癥的賠付加以限制，而“既往癥人群”則對(duì)既往癥患者所有賠付加以限制，包括整體免賠額提高、整體保額降低、整體賠付比例降低等，本質(zhì)上是將傳統(tǒng)核保環(huán)節(jié)后置，從而降低賠付風(fēng)險(xiǎn)。