警惕“沉默的殺手”――肺栓塞

王巍偉

肺栓塞就是栓子脫落至肺血管，或者原位栓子形成于肺血管，肺血管狹窄或者阻塞后引起的一組臨床綜合征。栓子可以是脂肪組織、腫瘤組織、菌栓、羊水和血栓等。臨床上，約90%的肺栓塞由血栓所致，而血栓多來自下肢靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成是因為深靜脈內(nèi)的血液出現(xiàn)異常的凝結(jié)，將管腔阻塞，讓靜脈回流發(fā)生障礙。當(dāng)下肢靜脈血栓發(fā)生脫落，并伴隨血流到肺血管，就會引發(fā)肺栓塞。

肺臟既是氣體交換的器官，也是濾過器官和免疫器官，當(dāng)肺動脈及其分支被栓子堵塞時，肺部的血液供應(yīng)會被阻斷，導(dǎo)致肺血管阻力增加，氣體交換出現(xiàn)障礙，心臟排血降低，進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)的癥狀。但肺組織有雙重血液供應(yīng)，有強大的代償能力，在心肺原本正常的情況下，肺血管床橫斷面積在機械堵塞50%以上才開始出現(xiàn)癥狀，且表現(xiàn)多種多樣。臨床發(fā)現(xiàn)，僅有約25%的患者會出現(xiàn)典型癥狀，即呼吸困難、胸痛及咯血，這在臨床被稱為“肺栓塞三聯(lián)征”；但有些患者則以發(fā)熱、咳嗽、暈厥等非特異性表現(xiàn)為主，還有很多患者從起病、惡化到最后死亡都沒有特異性的臨床表現(xiàn)，所以肺栓塞的漏診、誤診率非常高，可以達(dá)到70～90%，而未經(jīng)治療的肺栓塞患者死亡率風(fēng)險非常高。但究竟是否會發(fā)生生命危險，還取決于栓子大小及堵塞程度。有的患者栓子一塊塊分批次掉落，此時感覺比較輕微，有緩沖時間，而有些栓子大塊掉落，直接導(dǎo)致某根肺動脈堵塞，此時血流被迫中止，患者就會出現(xiàn)休克甚至死亡。

肺栓塞的發(fā)病與多種因素有關(guān)，其中久坐不動是一個重要的高危因素。長途旅行、乘飛機、坐輪船和火車等交通工具，以及工作需要長時間靜坐者，都是肺栓塞的高危人群。長期處于坐位會導(dǎo)致靜脈血淤滯，降低下肢靜脈血流速度，從而產(chǎn)生血液淤滯；同時會導(dǎo)致血細(xì)胞容積增大，血漿蛋白濃度提高，纖維蛋白溶解活性降低，這些因素都可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成。當(dāng)人體突然改變體位時，血栓會脫落至肺部，引發(fā)肺栓塞。

肺栓塞在接受骨科、婦科、腫瘤、腹部等手術(shù)的患者群體中也比較多見，其原因包括：低氧血癥、長時間制動、吸煙、機體脫水等。

此外，孕產(chǎn)婦、高齡、肥胖、慢病以及長期臥床的人群，和下肢靜脈曲張、風(fēng)濕免疫性疾病、腎病綜合征患者，以及接受中心靜脈置管、口服避孕藥者，都是肺栓塞的高發(fā)群體。

總之，任何能夠引起血液高凝、血流緩慢、毛細(xì)血管內(nèi)皮受損的情況，都可以引起肺栓塞。

肺栓塞死亡率高，不經(jīng)治療的死亡率為20%～30%，診斷明確治療后的死亡率可降至2%～8%。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、暈厥、胸悶，但查體發(fā)現(xiàn)肺部聽診無明顯陽性體征時，需要高度懷疑肺栓塞的可能。如果血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧減低，心電圖見竇性心動過速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯SⅠTⅢQⅢ，D-二聚體升高，下肢血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，心臟超聲心動圖見右心增大，均提示肺栓塞診斷，肺動脈增強CT則是確診手段。

目前，臨床可采用的治療方法主要有以下幾種——

一般治療 如果懷疑或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)發(fā)生了肺栓塞或深靜脈血栓，患者應(yīng)該選擇臥床，保持大便通暢，不要出現(xiàn)用力過猛的動作。當(dāng)確診以后，一定要在醫(yī)院接受嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

抗凝治療 根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，一旦明確急性肺栓塞，宜盡早啟動抗凝治療?？鼓委熆梢杂行У胤乐寡ㄔ傩纬珊蛷?fù)發(fā)，同時利用機體自身纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血栓。初始抗凝推薦選用胃腸外抗凝藥物低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺達(dá)肝癸鈉，或者是負(fù)荷劑量的口服抗凝藥物利伐沙班或阿哌沙班。急性高危PTE患者（休克或低血壓合并影像學(xué)右心功能不全伴或不伴心臟生物標(biāo)志物升高），首選普通肝素進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時轉(zhuǎn)換到溶栓治療。一般來說，特發(fā)性或可逆性因素如骨科手術(shù)后肺栓塞，抗凝治療需進(jìn)行3～6個月；腫瘤患者需要到腫瘤治愈；復(fù)發(fā)性肺栓塞患者需要終生抗凝治療。具體需要進(jìn)行多長時間的抗凝治療，醫(yī)生會根據(jù)D-二聚體水平和肺動脈增強CT、肺動脈造影、肺通氣灌注掃描、心肺運動試驗等檢查結(jié)果來決策。

置管溶栓 溶栓治療是有適應(yīng)證的，只有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊卟湃芩āＨ芩ㄊ峭ㄟ^多側(cè)孔導(dǎo)管直接將藥物注入肺動脈循環(huán)，將全部或部分血栓溶解，把肺組織的再灌注恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)右心衰竭的現(xiàn)象，這種方法主要是用在高危肺栓塞的病例中。在這個治療里面，尿激酶、鏈激酶、纖溶酶原激活物是常用的藥物。48小時內(nèi)即開始行溶栓治療療效最好，6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。

機械取栓 經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎栓取栓術(shù)是應(yīng)用較多的一種介入急救措施，它是通過介入導(dǎo)管和特殊動力裝置系統(tǒng)粉碎并抽吸出大塊的血栓，開通肺動脈主干。該術(shù)式可以迅速糾正大塊肺栓塞患者循環(huán)和呼吸功能的異常，降低急性期死亡率。

手術(shù) 主要有肺動脈切開術(shù)、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等，前者屬于傳統(tǒng)外科手術(shù)，風(fēng)險較高，須謹(jǐn)慎應(yīng)用；肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)則是治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的最佳方式之一，手術(shù)需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，對麻醉和體外循環(huán)灌注都有很高的要求。

既然久坐不動導(dǎo)致血液高凝、血流緩慢，是引發(fā)肺栓塞的主要原因，那么，預(yù)防本病的最佳方法自然就是“動起來”。我們在日常生活中要注意以下事項——

（1）戒煙，并保持充足的飲水量，防止脫水，但要避免飲用酒精、咖啡因和碳酸飲料；長時間使用電腦辦公或玩網(wǎng)絡(luò)游戲時，應(yīng)間歇性活動腿部、腳部和踝部。

（2）在長時間乘坐汽車、火車、飛機旅行時，應(yīng)穿著寬松的衣著和鞋襪；每間隔1小時走動一下，避免長時間靜坐；40歲以上且有危險因素的人群，在長途旅行前應(yīng)咨詢醫(yī)生，可口服抗凝劑和低分子肝素預(yù)防，同時旅行時穿醫(yī)用彈力襪。

（3）惡性腫瘤、腦卒中、心梗、血液病、孕產(chǎn)婦、血脂異常、接受外科手術(shù)、長期臥床等人群，需接受評估，發(fā)現(xiàn)易凝狀態(tài)應(yīng)及時抗凝治療。