內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療賁門癌早期及癌前病變的療效及安全性分析

陳海山 楊長青 龔錦容 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 （福建 莆田 351100）

內(nèi)容提要： 目的：分析賁門癌早期與癌前病變治療中用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的臨床療效及安全性。方法：將2018年1月～2022年12月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的賁門癌早期及癌前病變患者共112例作為本次觀察對象，所有患者均經(jīng)臨床檢查確診后采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療；統(tǒng)計分析患者治療后臨床療效、病灶完整切除率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率（出血、穿孔、賁門狹窄、發(fā)熱）。結(jié)果：112例患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療后可見，治療總有效人數(shù)為108例，治療總有效率為96.43%，另有4例患者治療效果并不明顯，給予對癥治療；本次病灶完整切除人數(shù)為108例，病灶完整切除率為96.43%；治療后隨訪6月可見并無患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；治療后統(tǒng)計并發(fā)癥可見，術(shù)后出血3例，術(shù)中穿孔1例，術(shù)后賁門狹窄5例，術(shù)后發(fā)熱11例，總發(fā)生率為17.85%。結(jié)論：對賁門癌早期及癌前病變患者采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療可顯著提高疾病治療效果與病灶完整切除率，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，保證手術(shù)治療安全性。

賁門癌早期是指發(fā)生在食管與胃交界處的早期惡性腫瘤疾病。賁門由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，因此，在長期理化因素刺激下可致該部位黏膜發(fā)生病變，出現(xiàn)癌前病變[1]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)得到不斷提高，癌前病變的診療逐漸得到重視，如何提高賁門早期與癌前病變效果，預(yù)防術(shù)后疾病復(fù)發(fā)已經(jīng)成為臨床關(guān)注的重點[2]。有相關(guān)臨床研究表明，對患者采取根治性外科手術(shù)治療，包括胃全切等方式，雖然能夠徹底切除病灶預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，但該種術(shù)式對人體傷害較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后康復(fù)，還會影響到正常生活，因此還需不斷改進手術(shù)治療方式[3]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中得到了較廣泛地應(yīng)用，在多種疾病診療中均有較高的應(yīng)用價值，尤其是放大內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡等技術(shù)，將其應(yīng)用在賁門癌早期與癌前病變治療中能夠有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且不會改變消化道結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，對促進術(shù)后康復(fù)有重要作用[4]。更有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠完整剝離病灶，提高病灶清除率，這對術(shù)后復(fù)發(fā)率的降低也有一定作用[5]。對此，本文主要分析了在賁門癌早期及癌前病變中采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的臨床療效及安全性，以期為該病治療提供可靠的參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2018年1月～2022年12月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的賁門癌早期及癌前病變患者共112例作為本次觀察對象，其中，男性87例，女性25例，年齡50～81歲，平均（71.23±2.36）歲；本次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；所有患者均已了解本次研究中相關(guān)內(nèi)容，且自愿加入；所有患者均經(jīng)臨床影像學(xué)技術(shù)檢查確定疾病病型，并確定符合采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療指征；術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血細胞等相關(guān)凝血功能無異常，可開展研究。

納入標(biāo)準：①患者均經(jīng)胃鏡聯(lián)合病理學(xué)診斷確定為賁門癌早期或癌前病變；②能夠耐受氣管插管、全身麻醉等操作；③能夠提供完整的臨床資料；④近一周內(nèi)未采取相關(guān)治療；⑤意識清晰，認知正常，能夠配合治療開展。排除標(biāo)準：①合并其他嚴重惡性腫瘤疾??；②侵犯其他臟器；③嚴重精神狀態(tài)異常無法配合研究開展者；④存在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療相關(guān)禁忌證；⑤合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常等疾病，無法正常開展全麻者。

儀器設(shè)備：Olympus GIF-HQ290內(nèi)鏡、Olympus EUME1超聲內(nèi)鏡、超聲小探頭、窄帶成像技術(shù)及副注水系統(tǒng)、透明帽、Dual Knife刀、COOK VIN-23注射針、FD-411QR熱活檢鉗、止血夾、二氧化碳氣泵。

試劑：美蘭-生理鹽水配液、去甲腎上腺素溶液。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查患者肝腎功能、凝血功能等，給予心電監(jiān)護，檢查血常規(guī)，常規(guī)采取超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡等檢測確定病變范圍及癌變深度，以腹部CT檢查是否發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；控制血壓與血糖狀態(tài)，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，術(shù)前0.5h應(yīng)給予祛泡劑和祛黏液；以放大內(nèi)鏡明確患者病灶邊界位置后使用Dual刀沿病灶外緣5mm處做標(biāo)記；于病灶周圍黏膜注射美蘭-生理鹽水，使黏膜下層與固有肌層分離，抬舉病灶；沿標(biāo)記位置外緣環(huán)形切除黏膜，于切開邊緣處進行黏膜下剝離，直至病灶完全剝離，操作中需反復(fù)進行黏膜下注射，保證病灶抬舉效果；術(shù)中需注意暴露血管，充分止血；病灶切除后，將標(biāo)本用細針平整固定在橡膠板上，浸泡在福爾馬林中送檢。手術(shù)完成后需注意檢查患者的各項生命體征，術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)禁飲禁食，絕對臥床休息一周，給予常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護劑及靜脈補液、能量、電解質(zhì)及對癥處理，必要時使用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準

①統(tǒng)計分析患者治療后臨床療效：分為顯效、有效、無效，顯效：在治療完成后臨床檢查相關(guān)指標(biāo)均恢復(fù)至正常狀態(tài)，臨床癥狀完全消失，疾病無惡化；有效：在治療完成后臨床檢查相關(guān)指標(biāo)均逐漸趨近于正常狀態(tài)，臨床癥狀得到顯著改善，疾病無惡化；無效：在治療完成后臨床檢查相關(guān)指標(biāo)并未出現(xiàn)明顯變化，臨床癥狀并未消失，病情逐漸加重；治療總有效為顯效與有效總和×100%。②統(tǒng)計分析患者病灶完整切除率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率（出血、穿孔、賁門狹窄、發(fā)熱）；復(fù)發(fā)率于患者治療后6個月進行隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況；完整切除判定：病灶在內(nèi)鏡下整塊切除并獲得單塊標(biāo)本，水平切緣與垂直切緣均檢測為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 分析治療后臨床療效

112例患者經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療后可見，治療顯效人數(shù)為70例，治療有效人數(shù)為38例，治療總有效人數(shù)為108例，治療總有效率為96.43%，另有4例患者治療效果并不明顯，給予對癥治療。

2.2 分析治療后病灶完整切除率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率

本次病灶完整切除人數(shù)為108例，病灶完整切除率為96.43%；治療后隨訪6月可見并無患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；治療后統(tǒng)計并發(fā)癥可見，術(shù)后出血3例（2.68%），術(shù)中穿孔1例（0.89%），術(shù)后賁門狹窄5例（4.46%），術(shù)后發(fā)熱11例（9.82%），總發(fā)生率為17.85%，詳見表1所示。

表1.治療后病灶完整切除率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率(N=112,n/%)

3.討論

賁門癌早期和癌前病變早期常無癥狀或臨床癥狀極不典型如：上腹部不適、餐后上腹部飽脹感、反酸、噯氣等非特異性癥狀，不易引起人們的重視及進一步檢查。研究認為，如未對賁門癌早期與癌前病變患者采取及時有效的治療措施可能導(dǎo)致患者發(fā)展成為進展期癌，危及居民生命安全[6]。目前，國內(nèi)外對賁門癌早期與癌前病變手術(shù)方案進行了研究分析，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是一種在內(nèi)鏡下將病變黏膜下層完整剝離的微創(chuàng)技術(shù)，是一種擇期診斷性或根治性的手術(shù)，能夠提高多種早期消化道腫瘤的診斷準確率與臨床療效[7]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要是完整切除胃腸道的淺表腫瘤及癌前病變，能夠有效彌補外科手術(shù)的缺陷。該術(shù)式具有一次性完整切除一定面積表淺病變的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)全切術(shù)比較而言，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)無須切開治療，在降低手術(shù)損傷的同時還能縮短術(shù)后康復(fù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后并發(fā)癥，與傳統(tǒng)手術(shù)的切除效果幾乎持平[8]。此外，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)還能有助于臨床后的完整的病理標(biāo)本，對術(shù)后良惡性評估有重要作用。有學(xué)者針對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的安全性進行分析可見，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠經(jīng)自然消化管道進行治療，能夠保持器官的完整性，避免了傳統(tǒng)全切術(shù)對消化道器官造成的損傷，故可有效提高手術(shù)治療安全性[9]。但內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)操作性較強，因此，還需臨床醫(yī)師不斷豐富自身專業(yè)能力，提高操作技術(shù)，以提高內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對疾病的治療效果[10]。

本文主要分析了在賁門癌早期及癌前病變中采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的臨床療效及安全性。本研究數(shù)據(jù)表明，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療后，112例患者中，治療總有效率為96.43%，病灶完整切除率為96.43%，無患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。由本項研究數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠有助于提高病灶完整切除率以降低治療后疾病復(fù)發(fā)率，提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有一定的安全性，療效明顯。但在疾病治療中需要注意的是，應(yīng)定期對患者進行胃鏡、腫瘤標(biāo)志物等的隨訪復(fù)查，預(yù)防手術(shù)治療后出現(xiàn)異時性癌。本文研究中，112例患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.85%，并發(fā)癥事件主要包括術(shù)后出血、術(shù)中穿孔、術(shù)后賁門狹窄、術(shù)后發(fā)熱等事件。分析其原因可能在于，受到賁門解剖位置特殊的影響，該處血供豐富、肌層菲薄且缺失漿膜層，且其角度銳利、管腔狹窄，表面彎曲，操作的空間、視野、角度均有所受限，故操作難度大、操作時間長[11]。因此，術(shù)后易引起相關(guān)并發(fā)癥。另有研究認為，出血等并發(fā)癥的發(fā)生可能與充分術(shù)前準備、操作者熟練的程度及術(shù)后處理有關(guān)[12]。在本次研究中，所有出血、賁門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的患者在經(jīng)臨床處理后恢復(fù)效果較好。筆者認為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療過程中應(yīng)注意以下事項：①賁門癌空間狹小、角度陡峭，其解剖位置實施內(nèi)鏡治療難度較大，可采用透明帽法和套扎器法治療早期病變。②內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療一般適應(yīng)證為≤20mm且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期病變，對于超過這個直徑范圍的巨大型病變，常規(guī)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)無法一次性完整切除，可實施分片切除，但對于分片切除標(biāo)本體外拼接較為困難，且易出現(xiàn)病變切除不完全或復(fù)發(fā)可能性，因此臨床應(yīng)嚴格遵循適應(yīng)證標(biāo)準。③內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生與操作者熟練度程度密切相關(guān)性，術(shù)前應(yīng)確保操作者技術(shù)熟練，術(shù)中需適度掌握負壓吸引力度，助手收緊圈套器后要輕輕放松再收緊，反復(fù)數(shù)次，防止固有肌層套入誤切引起穿孔；且所有操作要暴露黏膜下層，一定在直視下剝離。

綜上所述，對賁門癌早期及癌前病變患者采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療可顯著提高疾病治療效果與病灶完整切除率，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，保證手術(shù)治療安全性。但本研究仍存在一定局限性，由于樣本數(shù)量的限制，研究內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)療效及安全性結(jié)果可靠性有待進一步提高；此外本研究屬于單中心回顧性研究，未對不同治療策略效果進行對照研究，無法明確內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療優(yōu)勢，未來有待多中心大樣本前瞻性對照研究進一步分析，以提高研究可靠性。