李發(fā)枝教授運用經(jīng)方治療結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗

張子揚 辛凱 周淑娟

【摘 要】 介紹國家級名老中醫(yī)李發(fā)枝教授以經(jīng)方為主辨證治療結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化的臨床經(jīng)驗。李發(fā)枝教授學(xué)宗內(nèi)難，法崇仲景，旁及東垣，主張方證相應(yīng)、專方專病與辨證論治相結(jié)合，在中醫(yī)藥治療結(jié)締組織病引起的肺間質(zhì)纖維化方面也做了不懈的探索。他認(rèn)為，結(jié)締組織病屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“痹證”范疇，易導(dǎo)致人體的氣機升降失常，痰瘀阻滯，殃及于肺，而出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、喘息、氣短、干咳。治療應(yīng)當(dāng)以升降氣機、痰瘀并治、扶正祛邪為原則，可采用柴胡桂枝干姜湯、千金葦莖湯、當(dāng)歸芍藥散、防己黃芪湯、金匱腎氣丸等加減。治療后患者臨床癥狀、肺功能、胸部高分辨CT檢查均明顯改善，部分患者由臥床靠吸氧維持，到基本能從事正?；顒樱档媒窈笤谂R床中進(jìn)一步深入觀察和研究。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)締組織病；肺間質(zhì)纖維化；經(jīng)方；名老中醫(yī)經(jīng)驗；李發(fā)枝

李發(fā)枝教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)原《金匱要略》教研室主任，第四批全國名老中醫(yī)專家，仲景國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。李發(fā)枝教授從事臨床50余載，法崇仲景，善用經(jīng)方，主張方證相應(yīng)、專方專病與辨證論治相結(jié)合［1］，在治療痹病方面積累了豐富經(jīng)驗。

結(jié)締組織病是一類以關(guān)節(jié)、肌肉、血管和結(jié)締組織等慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹病”“痹證”范疇，常合并有呼吸系統(tǒng)損害，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎等都可繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化［2］。本病臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、刺激性干咳、喘悶，繼之出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、肺大泡、肺動脈高壓，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，是一種頑固而嚴(yán)重的病癥［3］。其發(fā)病率、死亡率居高不下，治療多采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、吡非尼酮、尼達(dá)尼布、干擾素、分子靶向藥物等手段，早期有效，后期往往效果有限，并且經(jīng)濟(jì)代價高，療程長，藥物不良反應(yīng)大，給長期康復(fù)帶來一定困難［4］。

中醫(yī)古籍中并沒有結(jié)締組織病引起的肺間質(zhì)纖維化的相關(guān)描述，大多數(shù)醫(yī)家將其歸為“咳嗽”“喘證”“痰飲”“肺脹”“肺痹”等范疇?！督饏T要略》論及濕痹、歷節(jié)等病可見“短氣”，說明風(fēng)濕等邪侵犯人體，不僅侵犯肌表、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，亦可影響肺臟［5］。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李發(fā)枝教授應(yīng)用經(jīng)方為主加減治療結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機

風(fēng)濕病病因復(fù)雜，正虛邪犯，氣機郁滯，經(jīng)脈痹阻不通是主要發(fā)病機制。李發(fā)枝教授認(rèn)為，在長期的慢性病程中，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，氣機升降失常，水道不利，生痰致瘀，痰瘀是主要病理性代謝產(chǎn)物。痰瘀互結(jié)于肺，病程日久，耗傷正氣，又是肺間質(zhì)纖維化的致病因素［6］。在形成肺間質(zhì)纖維化的過程中，氣機升降失常是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵因素，《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右?！薄白笥艺?，陰陽之道路也?！备紊谓凳潜ＷC人體氣機升降的重要環(huán)節(jié)，對人體氣機的升降出入至為重要。肝主升、主動，是調(diào)暢全身氣機，推動血和津液運行的重要環(huán)節(jié)。肝升正常，疏泄條達(dá)，不致郁而化火，肝火灼肺，如《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”肺居五臟之上，若霧露之溉，布散全身，肺氣清肅下降功能正常，能使吸入之清氣下行，與腎之納氣功能配合，而使呼吸平穩(wěn)，并可制約肝氣的升發(fā)太過。若肺的肅降功能失職，氣機升降紊亂，便可見到肺氣不降，甚或上逆的多種病變?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》曰：“肺病者，喘咳氣逆?！睆母畏稳胧?，兼顧脾腎，調(diào)理氣機，使升降復(fù)常，痰瘀得除，正氣得復(fù)，方為治療“肺痹”的根本。

2 治療原則

2.1 調(diào)肝理肺——柴胡桂枝干姜湯 《張氏醫(yī)通·卷十二》［7］云：“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！薄夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》［8］言：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行?！备误w陰用陽，為藏血之臟，通少陽春生之氣，調(diào)節(jié)人體氣機升降轉(zhuǎn)運。肝之疏泄對全身氣機影響至為關(guān)鍵，肝的升動失?？蓪?dǎo)致氣郁、氣滯，以及濕濁痰氣的壅阻，甚至痰瘀互結(jié)；肺氣降則一身之氣皆降，肺失肅降，則每致氣逆、咳喘，因而調(diào)整氣機升降常被作為治療肺系疾病的重要思路與方法［9］。李發(fā)枝教授臨床上也常將樞機不利、氣機郁滯、肝肺功能失常作為肺間質(zhì)纖維化發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，以柴胡桂枝干姜湯為主方治療少陽樞機不利，肝肺升降失常所致“肺痹”“肺痿”諸癥，臨床應(yīng)用多年，療效顯著。柴胡桂枝干姜湯本是仲景先師治療少陽太陰合病膽熱脾寒之方，李發(fā)枝教授認(rèn)為，該方病機與本病相合，方中柴胡、桂枝升散，疏肝理氣，條暢氣機；黃芩、天花粉、牡蠣清降肺氣，生津潤燥；干姜、甘草溫中，中土得護(hù)，肝升肺降，樞機通利，方可使氣血流行，臟腑和合，而氣、火、痰、瘀不再生。

2.2 重視痰瘀——當(dāng)歸芍藥散、千金葦莖湯 本病起病隱匿，早期癥狀不典型，多表現(xiàn)為干咳、氣短等，呈進(jìn)行性加重，病情日久，傷及正氣，氣機升降失常，釀生痰濁瘀血，阻滯肺絡(luò)，以致肺葉萎弱不用，出現(xiàn)咳嗽、喘悶、乏力、消瘦等癥，其胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、彌漫性蜂窩影、網(wǎng)狀陰影、大片融合影等，肺彌散功能減退，而這些改變即使經(jīng)過規(guī)范的激素、免疫制劑治療，也難以逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展［9］。《血證論》指出：“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！泵鞔铊琛夺t(yī)學(xué)入門》云：“痰與瘀血礙氣，所以動則喘急?！崩畎l(fā)枝教授認(rèn)為，痰濁瘀血既是肺間質(zhì)纖維化病理產(chǎn)物，又是病情加重因素，痰濕重濁黏膩，病勢纏綿難愈，瘀血痹阻肺絡(luò)，遣方用藥應(yīng)當(dāng)痰瘀同治。千金葦莖湯中冬瓜仁、薏苡仁、桃仁、蘆根清肺化痰逐瘀，治療痰瘀互結(jié)之證。當(dāng)歸芍藥散中當(dāng)歸、川芎、芍藥活血化瘀；白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾運濕，以絕生痰之源，切合病機。二方可協(xié)助柴胡桂枝干姜湯調(diào)理肝肺，運化中焦，使痰濁與瘀血等肺間質(zhì)纖維化的主要病理因素逐漸清除。

2.3 扶正固本——防己黃芪湯、腎氣丸 《素問·玉機真臟論篇》曰：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時，可汗而發(fā)也；或痹不仁腫痛，當(dāng)是之時，可湯燙及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！标愂胯I在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛！盡人而不知也？”肺痹形成與氣虛關(guān)系密切，肺為氣之主，腎為氣之根，氣的吸入要靠肺的肅降及腎的攝納，方能維持正常，否則易發(fā)為喘

促［10］。李發(fā)枝教授認(rèn)為，風(fēng)濕病日久不愈，氣機升降失常，正氣耗傷，肺間質(zhì)纖維化病位在肺，肺氣損傷，首當(dāng)其沖，日久必累及氣之根本，出現(xiàn)動則氣喘，不能勞作。本病治療不僅要重視風(fēng)濕病的控制，更要顧護(hù)肺、脾、腎之氣，方能使人體正氣復(fù)常，驅(qū)邪外出。李發(fā)枝教授常選用《金匱要略》防己黃芪湯、腎氣丸扶正固本。防己黃芪湯原方主要用于風(fēng)水風(fēng)濕在表之證見脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者?，F(xiàn)代研究證實，黃芪的核心作用靶點富集在多個生物功能和通路內(nèi)，可通過協(xié)調(diào)多個生物功能和多條通路發(fā)揮治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化的作用［11］。肺主皮毛，為嬌嫩之臟，易受邪侵。防己黃芪湯能祛風(fēng)除濕，補氣扶正，健運生氣之源?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。”肺間質(zhì)纖維化后期多見腎不納氣，呼多吸少，動則喘息，神疲乏力，正如《類證治裁》所說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉?！蹦I氣丸中山萸肉、附子補腎納氣，茯苓、山藥健脾利濕，方證對應(yīng)，為治本之法。

3 病案舉例

患者，女，69歲，2020年5月6日初診。以雙手硬腫伴雷諾現(xiàn)象5年，咳嗽2年，加重1個月為主訴。患者5年前因受涼后出現(xiàn)雙手腫脹，雷諾現(xiàn)象，后逐漸出現(xiàn)雙手膚色變暗，皮膚硬化。2年前出現(xiàn)顏面及眼瞼皮膚發(fā)緊，可自行緩解，并伴有咳嗽、咳痰，至省某醫(yī)院就診，查肺部CT示：兩肺間質(zhì)纖維化合并感染。肺功能：用力肺活量（FVC）60.3%，第1秒用力呼氣量（FEV1）68.7%，一口氣呼吸法肺一氧化碳彌散功能（DLCO-SB）62%。診斷：①系統(tǒng)性硬化癥；②雙肺間質(zhì)纖維化。予環(huán)磷酰胺及抗感染等治療后癥狀緩解出院。1個月前患者再次出現(xiàn)雙手及顏面部硬腫明顯，伴雙足凹陷性水腫，手足末梢冰涼，咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)全身乏力，活動后伴胸悶、氣喘。入院癥見：患者雙手及顏面部硬腫明顯，咳嗽、咳白色黏痰，全身乏力明顯，活動后感胸悶、氣喘，胃脘時有嘈雜，反酸，納差，小便正常，大便溏。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑。體溫36.8 ℃，脈搏84次·min-1，呼吸19次·min-1，血壓95/65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。?？茩z查：面具樣面容，口周出現(xiàn)放射性溝紋，口唇變薄，鼻端變尖，雙手及前臂皮膚色素沉著。雙手掌指關(guān)節(jié)腫脹僵硬，手指末端皮膚增厚。雷諾現(xiàn)象陽性。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)3.19×109·L-1，紅細(xì)胞2.58×1012·L-1，血紅蛋白101 g·L-1，中性粒細(xì)胞百分比87.2%，淋巴細(xì)胞百分比2.4%，中性粒細(xì)胞計數(shù)1.90×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）15 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）8 mg·L-1，肝腎功能、血脂、甲狀腺功能、降鈣素原、抗鏈球菌溶血素“O”、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、免疫5項、抗ENA譜均未見明顯異常。心臟彩超示：左室舒張功能減退。估測肺動脈收縮壓20 mmHg。肺部CT示：兩肺間質(zhì)性病變并部分肺間質(zhì)纖維化、局部炎癥。住院期間給予患者頭孢哌酮舒巴坦注射液抗感染、間斷低流量吸氧、止酸護(hù)胃藥物治療后，咳嗽、咳痰、反酸稍緩解，胸悶、乏力、納差、大便溏，請李發(fā)枝教授會診，辨證為氣機升降失常、痰瘀阻滯肺絡(luò)，予以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散、千金葦莖湯加減治療，方藥組成：柴胡20 g、桂枝20 g、干姜12 g、黃芩12 g、天花粉15 g、牡蠣30 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎10 g、生白術(shù)15 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、冬瓜子30 g、生薏苡仁30 g、炒桃仁10 g、法半夏15 g、甘草5 g。服藥7劑后患者咳嗽、咳痰、胸悶較前好轉(zhuǎn)，已無納差，二便正常，出院后繼服14劑，囑其2周后復(fù)診。

2020年6月3日二診，患者雙手及顏面部硬腫明顯緩解，雙足仍有腫脹，咳嗽、咳痰、乏力較前明顯減輕，晨起吐白黏痰，胸悶未見明顯緩解，胃脘中已無嘈雜感覺，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈滑，守前方加葶藶子30 g、大棗15枚、蘇子12 g、防己10 g、黃芪30 g，繼服14劑。

2020年6月18日三診，患者訴初服上藥后痰量增多，后逐漸減少，現(xiàn)雙足腫脹明顯緩解，乏力較前改善，繼以柴胡桂枝干姜湯合千金葦莖湯加減治療，方藥組成：柴胡20 g、桂枝20 g、干姜12 g、黃芩12 g、天花粉15 g、牡蠣30 g、冬瓜子30 g、生薏苡仁30 g、炒桃仁10 g、法半夏15 g、蘆根12 g、茯苓15 g、防己12 g、黃芪30 g、甘草5 g。繼服14劑，另將二診方打散為丸，長期堅持服用。

3個月后來診，患者訴咳嗽、咳痰、胸悶、乏力較前明顯緩解，可以在家做少量家務(wù)，復(fù)查肺部CT示病灶明顯吸收。肺功能：FVC 68.5%，F(xiàn)EV1 82.0%，DLCO-SB 77.5%。血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP無異常。囑其堅持服藥，按時復(fù)診，隨訪1年病情穩(wěn)定。

4 小 結(jié)

隨著風(fēng)濕病診療水平和認(rèn)識的提高，結(jié)締組織病的治療和預(yù)后得到顯著提升，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的腦病、腎病死亡率逐漸降低；但結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變卻仍然沒有大的進(jìn)展，依舊缺乏有效的治療方法［12］。中醫(yī)藥治療本病重點在于整體觀念和辨證論治，不僅能改善癥狀，整體調(diào)節(jié)臟腑功能，標(biāo)本兼顧，還可有效減少西藥不良反應(yīng)，易被患者接受，為臨床提供了新的思路及方法［13-14］。李發(fā)枝教授以經(jīng)方為主，根據(jù)氣機的失常，痰瘀的阻滯，正氣的虧損，辨證選擇方劑加減治療，對緩解臨床癥狀，改善預(yù)后有較為明顯的效果，值得今后在臨床中進(jìn)一步深入觀察與研究。肺間質(zhì)性疾病是目前風(fēng)濕病臨床治療中的難點，通過對李發(fā)枝教授經(jīng)驗的總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)，對經(jīng)方賦予新的認(rèn)識，不斷創(chuàng)新，靈活使用，為治療現(xiàn)代風(fēng)濕疑難病證提供了更廣闊的思路，甚至?xí)盏揭庀氩坏降男ЧＮ覀兿嘈?，繼承并學(xué)習(xí)這些寶貴經(jīng)驗將是中醫(yī)藥在解決疑難雜癥道路上的制勝法寶。

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收稿日期：2023-07-11；修回日期：2023-08-24