妊娠期缺鐵性貧血與鐵劑補(bǔ)充對(duì)圍生結(jié)局影響的臨床研究

黃月霞，譚月英，黃品華，張棟武

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

妊娠期由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，母體更容易發(fā)生缺鐵性貧血（IDA），通常稱之為妊娠期IDA。補(bǔ)充鐵劑成為糾正妊娠期IDA 的重要手段。研究發(fā)現(xiàn)，IDA 會(huì)導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及羊水污染的發(fā)生率飆升，更會(huì)導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息等各種不良圍生期結(jié)局。林莉等[1]通過“孕晚期血紅蛋白水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系”一文發(fā)現(xiàn)，妊娠期IDA 會(huì)導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局，包括：早產(chǎn)及低體重兒、妊娠期高血壓疾病、子癇前期等，認(rèn)為妊娠期血紅蛋白濃度過高、過低均會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。閆琪等[2]通過“妊娠期母體鐵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及鐵補(bǔ)充劑應(yīng)用對(duì)圍生結(jié)局影響的研究進(jìn)展”一文發(fā)現(xiàn)，鐵劑不足或過剩均會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，認(rèn)為可監(jiān)控下的規(guī)范補(bǔ)充鐵劑對(duì)妊娠安全性有重要意義。徐謨燕等[3]通過“促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合生血寧片治療妊娠期IDA 的療效及對(duì)妊娠、圍生兒結(jié)局的影響”一文發(fā)現(xiàn)，妊娠期IDA 會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯上升，糾正妊娠期貧血能夠有效預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。類似研究頗多，結(jié)論側(cè)重點(diǎn)各不相同，爭(zhēng)議依然存在，但總體認(rèn)為妊娠期IDA、高鐵血紅蛋白均會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，規(guī)范補(bǔ)充鐵劑有利于預(yù)防這一現(xiàn)象的發(fā)生。為解決這一問題，課題小組采取對(duì)照研究的方法，針對(duì)妊娠期IDA 孕婦通過補(bǔ)鐵來糾正貧血，評(píng)價(jià)這一方法在糾正妊娠期IDA 及減少不良妊娠結(jié)局方面的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至2023 年8 月在佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩的妊娠期IDA 孕婦作為研究對(duì)象，設(shè)為研究A 組，給予規(guī)范性補(bǔ)充鐵劑以糾正貧血。IDA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)雜志《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專家共識(shí)》進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為妊娠期IDA，臨床資料齊全，依從性好，能夠配合臨床研究的需要完成各項(xiàng)檢測(cè)及遵守醫(yī)囑；（2）年齡25 ～38 歲，孕周24 ～28周，單胎妊娠；（3）無臨床可見的心、肝、腎功能異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由遺傳因素導(dǎo)致的貧血，或IDA伴其他臨床可見的疾??；（2）未能按照課題研究配合臨床完成各項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目；（3）依從性差或臨床資料不全。同時(shí)以70 例同期、同孕周、依從性差未能規(guī)范補(bǔ)充鐵劑的妊娠期IDA 孕婦為研究B 組，以同期、同孕周的正常孕婦80 例為對(duì)照組（對(duì)照C 組）。所有入選者年齡均為25 ～28 歲，孕周均為24 ～28 周，平均（26.5±1.5）周。三組研究對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組一般資料的比較（± s）

表1 三組一般資料的比較（± s）

注：A 組、B 組分別與C 組比較。

組別 年齡（歲） 平均孕次（次） 平均產(chǎn)次（次） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）研究A 組（n=70） 25.9±1.8 2.5±1.6 1.6±0.5 24.1±2.1研究B 組（n=70） 26.1±1.7 2.5±1.5 1.5±0.6 24.0±2.3對(duì)照C 組（n=80） 25.8±1.9 2.4±1.6 1.5±0.6 24.0±2.2 t 值 0.801/0.915 1.046/0.973 0.905/0.978 1.074/0.984 P 值 0.069/0.085 0.058/0.061 0.065/0.074 0.079/0.075

1.2 方法

采用全自動(dòng)濕化學(xué)發(fā)光儀（美國西門子公司）檢測(cè)三組的鐵蛋白（SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平；采用全自動(dòng)五分類儀（日本SYSMEX）檢測(cè)血紅蛋白（Hb）水平；采用全自動(dòng)酶法（美國DRG 公司提供試劑）檢測(cè)鐵調(diào)素（hepcidin）水平。研究A 組保持常規(guī)孕期營(yíng)養(yǎng)飲食并持續(xù)服用琥珀酸亞鐵（金陵藥業(yè)股份公司生產(chǎn)）至妊娠結(jié)束，劑量為120 mg/ 周，B 組及C組保持常規(guī)孕期營(yíng)養(yǎng)飲食至妊娠結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組補(bǔ)充鐵劑前及妊娠結(jié)束時(shí)的SF、TRF、Hb、鐵調(diào)素水平，比較三組的不良妊娠結(jié)局（包括低體重兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水污染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)性分析，顯著性水平設(shè)定取P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組補(bǔ)充鐵劑前各項(xiàng)指標(biāo)的比較

A、B 兩組補(bǔ)充鐵劑前SF、TRF、Hb、鐵調(diào)素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但與C 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表2。

表2 三組補(bǔ)充鐵劑前各項(xiàng)指標(biāo)的比較（± s）

表2 三組補(bǔ)充鐵劑前各項(xiàng)指標(biāo)的比較（± s）

注：A 組、B 組分別與C 組比較；A、B 兩組間對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

組別 SF（ng/L） TRF（g/L） Hb（g/L） 鐵調(diào)素（ng/mL）研究A 組（n=70） 15.9±2.2 4.5±2.2 96.2±3.5 24.1±5.4研究B 組（n=70） 16.1±2.5 4.5±2.5 95.8±4.1 24.0±5.3對(duì)照C 組（n=80） 51.6±6.9 2.4±1.2 128.5±0.6 44.5±5.2 t 值 5.831/6.015 6.046/5.985 5.975/5.978 8.071/7.978 P 值 0.006/0.005 0.048/0.045 0.035/0.031 0.029/0.025

2.2 妊娠結(jié)束時(shí)三組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

妊娠結(jié)束時(shí)A 組、C 組的SF、TRF、Hb、鐵調(diào)素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但與B 組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表3。

表3 妊娠結(jié)束時(shí)三組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（± s）

表3 妊娠結(jié)束時(shí)三組各項(xiàng)指標(biāo)的比較（± s）

注：A 組、B 組分別與C 組比較；A、B 兩組間對(duì)應(yīng)指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）。

組別 SF（ng/L） TRF（g/L） Hb（g/L） 鐵調(diào)素（ng/mL）研究A 組（n=70） 50.9±5.8 2.5±1.1 126.7±3.5 44.7±6.3研究B 組（n=70） 18.3±2.6 4.7±2.6 85.2±3.6 23.2±5.8對(duì)照C 組（n=80） 51.2±6.3 2.4±1.1 125.8±0.6 44.5±6.2 t 值 1.842/7.516 1.476/5.284 0.936/7.074 1.074/8.084 P 值 0.086/0.001 0.061/0.025 0.085/0.038 0.059/0.005

2.3 三組妊娠結(jié)局的比較

A、C 兩組的不良妊娠結(jié)局（包括低體重兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、羊水污染）發(fā)生率均低于B 組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 三組妊娠結(jié)局的比較[例（%）]

2.4 補(bǔ)充鐵劑與鐵代謝指標(biāo)及圍生結(jié)局的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析顯示，鐵調(diào)素與SF、Hb呈明顯正相關(guān)（r=0.591、0.485，P均＜0.05）；與TRF 呈低度正相關(guān)（r=0.317，P＜0.05）；不良圍生結(jié)局發(fā)生率與鐵調(diào)素呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.493，P＜0.05）。顯示補(bǔ)充鐵劑能夠?qū)е妈F調(diào)素表達(dá)上調(diào)，而鐵調(diào)素上調(diào)與圍生期不良事件發(fā)生率呈明顯負(fù)相關(guān)，反向提示鐵調(diào)素下調(diào)可能是引起妊娠期IDA 的潛在因素。

3 討論

妊娠期貧血非常常見，其中又以妊娠期IDA 最為常見。妊期貧血不僅影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，更與妊娠結(jié)局直接相關(guān)，有規(guī)律的補(bǔ)充鐵劑成為糾正妊娠期IDA 的有效手段。同時(shí)，鐵過剩同樣會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局造成不利影響。因此，針對(duì)不同個(gè)體進(jìn)行鐵補(bǔ)充劑量的監(jiān)控十分重要。目前，國際上對(duì)于妊娠期鐵劑量補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)的觀點(diǎn)不統(tǒng)一，仍需要通過大數(shù)據(jù)的研究來確認(rèn)妊娠期鐵劑量的補(bǔ)充范圍，結(jié)果尚存爭(zhēng)議[2-4]。為此，糾正妊娠期IDA、減少不良妊娠結(jié)局成為產(chǎn)科同行經(jīng)久不衰的課題。2012 年WHO 建議非貧血妊娠期女性應(yīng)間歇性使用鐵補(bǔ)充劑，且應(yīng)盡早開始并持續(xù)整個(gè)妊娠期，劑量為120 mg/ 周，此項(xiàng)舉措極大地降低了妊娠期IDA 的發(fā)生率[4-6]，并減少了由此而造成的不良妊娠結(jié)局。但由于各地飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣不同，妊娠期IDA 依然困擾著大多數(shù)“挑食”孕婦。為此，各地學(xué)者采取了不同措施，各種鐵劑的補(bǔ)充成為糾正妊娠期IDA 的首選方法，且效果顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕中期IDA 孕婦的鐵蛋白（SF）與正常孕婦比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）較正常孕婦顯著上調(diào)（P＜0.05），鐵調(diào)素（hepcidin）較正常孕婦顯著下調(diào)（P＜0.05）。提示鐵調(diào)素在鐵代謝過程中起到了明顯的調(diào)節(jié)功效。鐵調(diào)素是一種鐵代謝調(diào)節(jié)蛋白，由肝臟合成，通過抑制十二指腸對(duì)鐵的吸收及通過抑制巨噬細(xì)胞對(duì)鐵的釋放而完成對(duì)鐵代謝的調(diào)控。相關(guān)研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，鐵調(diào)素通過負(fù)反饋的方式參與體內(nèi)鐵代謝的調(diào)節(jié)或人體其他應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)，當(dāng)患者因鐵吸收不足導(dǎo)致IDA 時(shí)，血清鐵調(diào)素水平上調(diào)，當(dāng)IDA 被糾正后，鐵含量飽和狀態(tài)下，鐵調(diào)素水平下調(diào)，與本研究結(jié)果相近。本研究中通過Pearson 相關(guān)性分析顯示，鐵調(diào)素與SF、Hb 呈明顯正相關(guān)，r值分別高達(dá)0.591 及0.485，反向提示了鐵調(diào)素在鐵代謝中的調(diào)節(jié)效能。因此，補(bǔ)充鐵調(diào)素成為糾正妊娠期IDA 的新思路，值得探索。妊娠期IDA 糾正后，孕婦鐵調(diào)素水平顯著上調(diào)，與正常孕婦比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。提示妊娠期IDA糾正后，鐵調(diào)素水平上調(diào)，抑制機(jī)體對(duì)鐵離子的吸收進(jìn)而控制高鐵血紅蛋白的出現(xiàn)，而高鐵血紅蛋白同樣對(duì)妊娠有不良影響。有研究[8-11]認(rèn)為，機(jī)體鐵離子含量過載易導(dǎo)致妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生，認(rèn)為鐵過載是GDM 的高危因素，其原因在于，鐵過載會(huì)誘導(dǎo)非轉(zhuǎn)鐵蛋白合成，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)過氧化及細(xì)胞DNA 的損傷。因此，鐵補(bǔ)充不宜過量，鐵調(diào)素基因表達(dá)上調(diào)會(huì)減少人體對(duì)于鐵離子的吸收?，F(xiàn)階段，SF、TRF、Hb 及鐵調(diào)素成為鐵劑補(bǔ)充過程中的有效監(jiān)控指標(biāo)，值得臨床重視。本研究結(jié)果顯示，妊娠期IDA 孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著高于正常孕婦及合理補(bǔ)充鐵劑的孕婦。證實(shí)了圍生期補(bǔ)充鐵劑對(duì)于預(yù)防不良妊娠結(jié)局的有效性，本研究中“不良圍生結(jié)局發(fā)生率與鐵調(diào)素呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.493，P＜0.05）”這一結(jié)果亦間接證明了上述結(jié)論。因此，對(duì)圍生期IDA 孕婦進(jìn)行規(guī)范鐵劑補(bǔ)充是有效且是可行的，而監(jiān)控SF、TRF、Hb 及鐵調(diào)素水平為鐵劑補(bǔ)充提供了安全有效的參考依據(jù)，值得推廣。

綜上所述，妊娠期IDA 與不良妊娠存在明顯的正相關(guān)，補(bǔ)充鐵劑是糾正妊娠期IDA 的可靠手段。但是，由于本研究受研究樣本量所限，關(guān)于妊娠期IDA孕婦鐵補(bǔ)充劑量方面的大數(shù)據(jù)依然有待同行的共同努力，這也是課題小組成員今后進(jìn)一步努力的方向。