基于跨理論模型的中青年高血壓患者健康管理方案的應(yīng)用效果研究

李頂峰，邵振莉，陳蕊，劉君，尹海寧

作者單位：1.212001江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 2.212001江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部 3.212013江蘇省鎮(zhèn)江市，江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院

在全球范圍內(nèi)，公眾對中青年高血壓患者的關(guān)注日益增加［1］?！?018 ESC/ESH高血壓管理指南》［2］指出，到2025年，全球高血壓患者數(shù)量將接近15億，其中60歲以下人群占40%。中青年人群是社會發(fā)展的主力軍，也是高血壓患者的“后備力量”，可直接影響高血壓的防控成效，然而我國中青年高血壓患者的“三低問題”仍很明顯，即其知曉率（51.3%比51.6%）、治療率（43.2%比45.8%）和控制率（9.9%比16.8%）均低于平均水平［3］。臨床研究表明，絕大多數(shù)中青年存在精神心理壓力大、飲食無節(jié)制、生活作息不規(guī)律、靜態(tài)行為和高鹽高脂飲食等可控的高血壓危險因素［4］。雖然我國高血壓社區(qū)健康管理已經(jīng)實(shí)施多年，但針對中青年高血壓患者的措施還落實(shí)不到位，導(dǎo)致中青年高血壓患者的“三低問題”無法從根本上得到解決［5］。隨著健康意識的不斷提高，人們對健康管理服務(wù)需求和質(zhì)量的要求也不斷提高?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）認(rèn)為，人的行為改變是一個動態(tài)的連續(xù)的過程，并非單一事件，其由變化階段、變化過程、自我效能和決策平衡四個部分組成，其中變化階段是核心部分［6］。TTM的不同行為變化階段均有其針對性的干預(yù)方法，并且干預(yù)可促使個體的行為改變正向發(fā)展，但如果沒有針對性的干預(yù)，行為改變也可逆向進(jìn)行或者停止［7］。雖然目前關(guān)于TTM的研究較多，但研究對象主要集中于老年患者，且健康管理方案主要局限于服藥依從性和運(yùn)動管理，缺乏對中青年高血壓患者綜合管理的持續(xù)化、精準(zhǔn)化的探討［8］。本研究組前期構(gòu)建了基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案［9］，本研究旨在分析其應(yīng)用效果，以期為中青年高血壓患者的健康管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2022年1月在鎮(zhèn)江市城區(qū)有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（按照所轄區(qū)域的范圍、服務(wù)數(shù)量等情況遴選，包括健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、京口區(qū)大市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建檔的中青年（19～60歲）原發(fā)性高血壓病患者240例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）熟練使用智能手機(jī)；（2）城區(qū)常住居民（居住時間≥6個月）；（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神障礙者；（2）合并心腦血管疾病者；（3）有藥物或酒精依賴史者；（4）合并高脂血癥、高血糖者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途自行退出或者不愿意配合本研究者；（2）無法進(jìn)行電話或線上訪問者；（3）中途離開市區(qū)3個月及以上者；（4）在干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各120例。本研究通過江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：SWYXLL20200630-10）。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)社區(qū)健康管理方案進(jìn)行干預(yù)，即對血壓控制滿意者（無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥）每月隨訪1次，對血壓控制不滿意者至少每2周隨訪1次。在社區(qū)活動會議室內(nèi)，由同一名研究者現(xiàn)場測量患者血壓并記錄在隨訪表中，同時了解其生活方式、服藥依從性及不良反應(yīng)發(fā)生情況，必要時調(diào)整治療方案，而后由固定?？漆t(yī)生或護(hù)士進(jìn)行20 min的健康教育知識講座，共干預(yù)6個月。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案進(jìn)行干預(yù)：首先，成立健康管理方案小組，包括三級醫(yī)院心血管?？漆t(yī)師1名（負(fù)責(zé)確定和調(diào)整治療方案及開展專題講座）、心血管?？谱o(hù)士2名及基層家庭醫(yī)生6名（負(fù)責(zé)實(shí)施基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案）、研究者2名（主要負(fù)責(zé)配合健康管理工作并做好相關(guān)記錄）、協(xié)調(diào)者1名（負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和管理工作），共12名成員。然后，判斷患者所處自我管理行為階段，分為無意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段，其判斷依據(jù)見表1。最后，采用基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案對患者進(jìn)行干預(yù)，具體干預(yù)方法見文獻(xiàn)［9］。共干預(yù)6個月。

表1 患者自我管理行為階段判斷依據(jù)Table 1 Judgment basis for patient self-management behavior stage

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：收集患者一般資料，包括性別、年齡、民族、工作情況、受教育程度、婚姻狀況、高血壓家族史、高血壓病程、服用降壓藥物種類、醫(yī)療保險類型。（2）高血壓知識水平量表（Hypertension Knowledge-Level Scale，HKLS）評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月后，采用HK-LS評估患者高血壓知識水平，該量表共包括6個維度22個條目，各條目結(jié)果分為“是”“否”“不知道”，患者回答正確記1分，回答錯誤或不知道記0分，總分22分，得分越高表明患者高血壓知識水平越高；該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82［10］。（3）高血壓病人自我效能評價表評分：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月后，采用楊碧萍等［11］編制的高血壓病人自我效能評價表評估患者的自我效能，該量表共有11個問題，每個問題分為5個等級，分別賦予0～4分，總分44分，得分越高表示患者自我效能水平越高；該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.80，結(jié)構(gòu)效度為0.67。（4）高血壓控制率：分別于干預(yù)前、干預(yù)6個月后，統(tǒng)計患者高血壓控制率，高血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理總?cè)藬?shù)×100%，達(dá)標(biāo)指患者收縮壓降至140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下、舒張壓降至90 mmHg以下［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)輸入Excel 2010中，采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)過程中對照組5例患者失訪，觀察組4例患者失訪，失訪原因?yàn)橹型咀孕型顺霰狙芯炕蜻w居外地，最終對照組納入115例患者，觀察組納入116例患者。兩組性別、年齡、民族、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、高血壓家族史、高血壓病程、服用降壓藥物種類、醫(yī)療保險類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general data between the two groups

2.2 HK-LS評分

干預(yù)前，兩組HK-LS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組HK-LS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組干預(yù)6個月后HK-LS評分分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HK-LS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of HK-LS score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預(yù)前后HK-LS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of HK-LS score between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)6個月后對照組11513.1±4.117.8±3.6a觀察組11613.3±3.920.5±1.2a t值0.3807.660 P值0.704＜0.001

2.3 高血壓病人自我效能評價表評分

干預(yù)前，兩組高血壓病人自我效能評價表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組高血壓病人自我效能評價表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組干預(yù)6個月后高血壓病人自我效能評價表評分分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后高血壓病人自我效能評價表評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Self-efficiency Assessment Scale for Hypertensives scores between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預(yù)前后高血壓病人自我效能評價表評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of Self-efficiency Assessment Scale for Hypertensives scores between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)6個月后對照組11523.3±5.130.5±3.8a觀察組11624.1±4.138.5±2.9a t值1.31417.996 P值0.190＜0.001

2.4 高血壓控制率

干預(yù)前，兩組高血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組高血壓控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、觀察組干預(yù)6個月后高血壓控制率分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預(yù)前后高血壓控制率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of control rate of hypertension between the two groups before and after intervention

3 討論

心血管疾病已成為我國首位死亡原因，而管理好高血壓患者是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略之一［13］。然而有研究指出，超過50%的中青年高血壓患者不參與社區(qū)規(guī)范管理，其原因可能是患者忙于工作、生活方式多樣化及對高血壓的認(rèn)知不足［14］。TTM是目前較有代表性的行為理論，能夠?yàn)樘幱诓煌J(rèn)知和行為改變階段的人群提供針對性的干預(yù)策略，近年來被運(yùn)用到慢病管理研究中，為實(shí)現(xiàn)健康管理的長效性提供了理論支持［15］。本研究旨在分析基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的應(yīng)用效果，以期為制訂社區(qū)中青年高血壓患者健康管理策略提供科學(xué)依據(jù)。

孫昕霙等［16］研究顯示，基于TTM的飲食干預(yù)可以促進(jìn)社區(qū)2型糖尿病患者的認(rèn)知發(fā)生積極變化，并可提高患者飲食自我效能水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組HK-LS評分、高血壓病人自我效能評價表評分高于對照組；對照組、觀察組干預(yù)6個月后HK-LS評分、高血壓病人自我效能評價表評分分別高于本組干預(yù)前；提示基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案可有效提高中青年高血壓患者高血壓知識水平及自我效能水平，與錢湛等［17］研究結(jié)果一致。分析原因，基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案是基于患者行為變化所處階段制定的，對各階段患者進(jìn)行的高血壓相關(guān)健康教育方案也是由淺入深動態(tài)調(diào)整的，且每干預(yù)4周均進(jìn)行再評估，符合中青年高血壓患者自我管理行為變化特點(diǎn)，具有很強(qiáng)的針對性。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組高血壓控制率高于對照組；對照組、觀察組干預(yù)6個月后高血壓控制率分別高于本組干預(yù)前；提示基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案可有效提高中青年高血壓患者高血壓控制率，與吳立新等［18］研究結(jié)果一致。分析原因，基于TTM的中青年高血壓健康管理方案中各行為階段的干預(yù)措施具有連續(xù)性，可促使中青年高血壓患者自我健康管理行為改變的正向發(fā)展，從而改善血壓控制情況。

4 結(jié)論

綜上所述，基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案可有效提高中青年高血壓患者高血壓知識水平、自我效能水平、高血壓控制率。但本研究受疫情影響，干預(yù)方案的落實(shí)相對局限且干預(yù)時間僅為6個月，后期將進(jìn)一步優(yōu)化該健康管理方案，并將其運(yùn)用到多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以探究其長期應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)：李頂峰、邵振莉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；邵振莉、陳蕊、劉君進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李頂峰、尹海寧進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李頂峰進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；尹海寧進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；李頂峰、邵振莉、尹海寧進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；邵振莉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。