基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理在老年糖尿病腎病患者中的應(yīng)用效果研究

田蓉，傅桂芬，李麗蓉，石麗梅，李湘，張艷萍，向先才

作者單位：1.445000湖北省恩施土家族苗族自治州，恩施職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 2.530021廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 3.445000湖北省恩施土家族苗族自治州，湖北民族大學(xué)附屬醫(yī)院 民大醫(yī)院甲狀腺乳腺外科·小兒外科

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是一類由慢性高血糖引發(fā)腎功能損傷的臨床綜合征，是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，其患病率為20%～40%，多見于老年人［1］。飲食治療是DKD綜合治療的關(guān)鍵，而科學(xué)合理的飲食管理能改善患者代謝水平及提高患者生活質(zhì)量［2］。然而，DKD飲食管理須協(xié)調(diào)機(jī)體血糖、腎功能、營養(yǎng)三者間的關(guān)系，這為DKD患者的飲食控制帶來了巨大挑戰(zhàn)［3］。研究指出，常規(guī)飲食教育缺乏科學(xué)理論的指導(dǎo)及系統(tǒng)的管理模式，且宣教人員的疾病認(rèn)知水平與教授形式不一，為患者在飲食管理內(nèi)容、方式、方法的理解與執(zhí)行上帶來了極大困擾，不利于維系患者自我管理的積極性，阻礙了其參與醫(yī)療決策的信心［4］。因此，如何在不增加DKD患者就醫(yī)成本的同時又能提升飲食管理的質(zhì)量是目前臨床有待解決的重要問題。佩普勞人際關(guān)系理論是由Hidegard Peplau基于行為科學(xué)與心理學(xué)提出的，其是以患者具體需求為中心、情感支持為紐帶、健康促進(jìn)為最終目標(biāo)的科學(xué)理論，該理論廣泛應(yīng)用于慢病管理，能有效改善患者的健康結(jié)局［5-6］，但鮮少有研究將其應(yīng)用于DKD患者?；诖?，本研究旨在分析基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理在老年DKD患者中的應(yīng)用效果，以期為DKD患者的臨床管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年12月—2022年6月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年DKD患者90例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國糖尿病腎臟防治指南（2021年版）》［1］中DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）1～2期患者或未采用胰島素治療的CKD 3～4期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知、精神、聽力障礙者；（2）存在心、腦、腎臟等嚴(yán)重并發(fā)癥和酮癥、重癥感染及處于高血糖高滲狀態(tài)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間因病情惡化、個人或家庭原因退出研究或死亡者；（2）因電話、微信無人接聽而失訪者。本研究取得廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（KY-KJT-2021-26號），且所有患者對本研究知情同意。

1.2 干預(yù)方法

為避免兩組患者相互影響，在干預(yù)方案實(shí)施前分別將兩組患者分配到不同病區(qū)。

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組在降糖、控制血壓及改善腎功能治療的基礎(chǔ)上，采用常規(guī)飲食管理［7］：（1）強(qiáng)化飲食健康宣教：開展飲食健康大講堂以講解DKD飲食相關(guān)知識（2 h/次，1次/周），包括病因及臨床表現(xiàn)、飲食結(jié)構(gòu)及原則、常用飲食技巧及注意事項(xiàng)等；（2）發(fā)放健康手冊，并通過微信群推送相關(guān)飲食科普內(nèi)容；（3）制定隨訪計劃，包括隨訪時間（20 min/次）、頻率（1次/月）及內(nèi)容（藥物使用、血糖監(jiān)測、飲食管理、運(yùn)動鍛煉及足部管理等情況），隨訪形式以電話或微信隨訪為主；（4）節(jié)假日以微信形式發(fā)送節(jié)日慰問。干預(yù)時間為3個月。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理：（1）組建多學(xué)科飲食管理小組：小組成員包括內(nèi)分泌醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、糖尿病?？谱o(hù)士2名、營養(yǎng)師1名、研究生3名。其中內(nèi)分泌醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者的診斷治療與病情把控，護(hù)士長、糖尿病?？谱o(hù)士及營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定飲食教育內(nèi)容，同時護(hù)士長與糖尿病?？谱o(hù)士還負(fù)責(zé)方案的實(shí)施，研究生協(xié)助方案的實(shí)施與建檔。（2）建立患者檔案：收集患者一般資料、代謝指標(biāo)（血糖、血壓、血脂、腎功能指標(biāo)等）及相關(guān)量表評分（2型糖尿病患者飲食管理量表、患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷評分等），并錄入各飲食管理階段（參考佩普勞人際關(guān)系理論將飲食管理階段劃分為認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期、解決期）患者亟需解決的問題與改善情況。（3）實(shí)施基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理，具體內(nèi)容見表1。干預(yù)時間為3個月。

表1 基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理Table 1 Dietary management based on Peplau's interpersonal relationship theory

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料：收集患者一般資料，包括年齡、性別、病程、家庭人均月收入、文化水平、用藥數(shù)量。（2）2型糖尿病患者飲食管理量表評分：分別于干預(yù)前及干預(yù)后采用2型糖尿病患者飲食管理量表［8］評估患者飲食自我管理能力，該量表共包括3個維度15個條目：①知識維度（7個條目）：各條目共10個答案，包括5個正確項(xiàng)與5個干擾項(xiàng)，若選正確項(xiàng)得1.0分，選干擾項(xiàng)扣0.5分，各條目總分范圍為2.5～5.0分，維度得分為各條目得分之和，得分越高代表患者對糖尿病飲食知識掌握得越好。②信念維度（4個條目）：各條目采用Liker 5級評分法，“非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同”依次計1～5分，維度得分為各條目得分之和，得分越高代表患者對采納的糖尿病飲食結(jié)構(gòu)、方式的認(rèn)同度越高，越有信心。③行為維度（4個條目）：各條目采用Liker 5級評分法，“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”依次計1～5分，維度得分為各條目得分之和，得分越高代表患者積極執(zhí)行糖尿病飲食的程度越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.815。（3）糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）：分別于干預(yù)前及干預(yù)后檢測患者HbA1c、FBG、BMI、SBP。（4）患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分：分別于干預(yù)前及干預(yù)后采用患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表［9］評估患者對參與醫(yī)療決策的滿意度，該量表共16個條目，每個條目共5個答案，“非常不贊同”～“非常贊同”計1～5分，總分為各條目得分之和，得分越高代表患者對參與醫(yī)療決策的滿意度越高。該量表的1周重測信度為0.906，Cronbach's α為0.899，分半信度為0.807。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)過程中，對照組因病情惡化退出研究1例、失訪2例，干預(yù)組失訪2例，最終對照組共42例、干預(yù)組共43例患者完成本研究。兩組年齡、性別、病程、家庭人均月收入、文化水平及用藥數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general data between the two groups

2.2 2型糖尿病患者飲食管理量表評分

兩組干預(yù)前2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、干預(yù)組干預(yù)后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后2型糖尿病患者飲食管理量表評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Dietary Management Scale for Type 2 Diabetes Patients score between the two groups before and after intervention

表3 兩組干預(yù)前后2型糖尿病患者飲食管理量表評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Dietary Management Scale for Type 2 Diabetes Patients score between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)總分知識維度得分信念維度得分行為維度得分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組4243.4±6.050.1±5.1a19.6±4.124.1±3.2a14.1±1.215.2±1.3a9.6±1.610.8±1.4a干預(yù)組4343.2±4.856.3±5.4a19.4±3.528.2±3.5a14.6±1.116.5±1.4a9.2±1.411.6±1.9a t值0.174-5.4660.284-5.542-1.854-4.5231.305-2.214 P值0.862＜0.0010.777＜0.0010.067＜0.0010.1960.030

2.3 HbA1c、FBG、BMI、SBP

兩組干預(yù)前HbA1c、FBG、BMI、SBP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后HbA1c、FBG、BMI、SBP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、干預(yù)組干預(yù)后HbA1c、FBG、BMI、SBP分別低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HbA1c、FBG、BMI、SBP比較（±s）Table 4 Comparison of HbA1c，F(xiàn)BG，BMI，SBP between the two groups before and after intervention

表4 兩組干預(yù)前后HbA1c、FBG、BMI、SBP比較（±s）Table 4 Comparison of HbA1c，F(xiàn)BG，BMI，SBP between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；HbA1c=糖化血紅蛋白，F(xiàn)BG=空腹血糖，BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓；1 mmHg=0.098 kPa。

組別例數(shù)HbA1c（%）FBG（mmol/L）BMI（kg/m2）SBP（mmHg）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組428.5±2.08.1±1.7a7.5±2.37.0±1.8a25.6±4.023.9±3.3a146±20137±16a干預(yù)組438.4±1.97.5±1.4a7.6±1.96.2±0.9a24.9±3.122.3±2.1a144±19126±16a t值0.1742.029-0.0132.7570.8622.6390.5843.288 P值0.8630.0460.9900.0080.3910.0100.5610.001

2.4 患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分

兩組干預(yù)前患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組干預(yù)后患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、干預(yù)組干預(yù)后患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分分別高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組干預(yù)前后患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Patient Satisfaction Scale for Medical Decision Participation score between the two groups before and after intervention

表5 兩組干預(yù)前后患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of Patient Satisfaction Scale for Medical Decision Participation score between the two groups before and after intervention

注：a表示與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對照組4253.7±5.159.0±5.3a干預(yù)組4352.6±4.366.7±3.8a t值1.084-7.594 P值0.282＜0.001

3 討論

3.1 基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者的飲食自我管理能力

研究顯示，與單純糖尿病患者相比，DKD患者碳水化合物攝入量更多，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，腎功能相關(guān)指標(biāo)控制情況更差［4，10-11］。因此，醫(yī)務(wù)工作者要及時指導(dǎo)患者改正不良生活方式，其中正確的飲食管理尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分高于對照組；對照組、干預(yù)組干預(yù)后2型糖尿病患者飲食管理量表總分及知識、信念、行為維度得分分別高于本組干預(yù)前；提示基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者的飲食自我管理能力，這與王妍等［12］、李靜［13］研究結(jié)果類似。分析原因可能是，基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理根據(jù)老年DKD患者的具體情況在不同干預(yù)階段制定了詳細(xì)的內(nèi)容（問題確定、階段目標(biāo)、情感支持、專業(yè)支持及階段評價），有利于幫助患者形成和鞏固健康的飲食認(rèn)知。在認(rèn)識期及確認(rèn)期與患者共同探討影響飲食自我管理能力的因素，幫助患者正視飲食管理中存在的現(xiàn)象與問題，并認(rèn)識到正確飲食管理的重要性；在進(jìn)展期給予患者有針對性的飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者形成健康的飲食知識、信念及行為；在解決期與患者共同分析未能解決的問題，并做好飲食管理內(nèi)容、方法的改進(jìn)，并通過隨訪動態(tài)了解、鞏固、提升其飲食自我管理能力。

3.2 基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可有效改善老年DKD患者的代謝水平，降低體質(zhì)量及血壓

血糖控制不當(dāng)是導(dǎo)致DKD發(fā)生及病情加重的重要因素，而不健康的飲食行為習(xí)慣則是阻礙機(jī)體有效控制血糖的關(guān)鍵［14-16］。飲食治療是DKD治療的重要環(huán)節(jié)，老年DKD患者多因缺乏正確的疾病、飲食認(rèn)知而難以改變固有的飲食行為習(xí)慣，從而嚴(yán)重影響各代謝指標(biāo)的穩(wěn)定［17-18］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后HbA1c、FBG、BMI、SBP低于對照組；對照組、干預(yù)組干預(yù)后HbA1c、FBG、BMI、SBP分別低于本組干預(yù)前；表明基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可改善老年DKD患者的代謝水平，降低體質(zhì)量及血壓，對健康促進(jìn)有積極作用，這與王文翠等［19］、劉凱等［20］研究結(jié)果相似。分析原因，首先，基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理強(qiáng)調(diào)對老年人的關(guān)懷與尊重，通過積極溝通的方式了解患者的真實(shí)想法，引導(dǎo)其樹立充足的飲食信心，從而不斷增強(qiáng)飲食管理意識。其次，基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理要求醫(yī)務(wù)工作者協(xié)助患者分階段、逐步地改變不良飲食認(rèn)知及行為，并采用“糖心小站”課堂、微信群、健康手冊、飲食日記等形式來提升患者參與管理的良好體驗(yàn)，在一定程度上能維系患者對飲食管理的積極性與主動性，對機(jī)體代謝水平的提高及體質(zhì)量、血壓的降低有積極意義。此外，本研究醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持對改善代謝水平、降低體質(zhì)量及血壓也起到了促進(jìn)作用。

3.3 基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者對參與醫(yī)療決策的滿意度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分高于對照組，對照組、干預(yù)組干預(yù)后患者對醫(yī)療決策參與的滿意度量表評分分別高于本組干預(yù)前，說明基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者對參與醫(yī)療決策的滿意度，這與宋麗丹等［6］研究結(jié)果相似。分析原因可能是，多數(shù)DKD患者因嚴(yán)格的飲食要求導(dǎo)致其社交頻率下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，從而嚴(yán)重影響其治療積極性［21-22］；此外，常規(guī)飲食教育以醫(yī)護(hù)人員口頭宣教為主，缺乏醫(yī)患共同決策，因而患者的主動參與度及滿意度較低［23］。佩普勞人際關(guān)系理論模式對促進(jìn)醫(yī)護(hù)患間的有效溝通有積極作用，利于增加患者應(yīng)對疾病的信心，提升其治療滿意度［24］。本研究組建多學(xué)科小組，將評估、計劃、實(shí)施、評價與佩普勞人際關(guān)系理論的認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期、解決期緊密結(jié)合，積極鼓勵患者共同參與，在不增加就醫(yī)成本的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況提供專業(yè)的、結(jié)構(gòu)化的、形式多樣的飲食指導(dǎo)，并通過開放性溝通方式引導(dǎo)患者共同認(rèn)識存在的問題、深入探討問題的原因，并鼓勵患者積極應(yīng)對疾病，使患者主動參與醫(yī)療決策［25-26］。此外，患者也可與醫(yī)生、護(hù)士及病友分享個人經(jīng)歷和想法，其情感支持不斷提升，自我管理的信心和動力也不斷增強(qiáng)，利于改善患者健康現(xiàn)狀，提高其對參與醫(yī)療決策的滿意度。

4 結(jié)論

綜上所述，基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理可有效提高老年DKD患者飲食自我管理能力，改善代謝水平，降低體質(zhì)量及血壓，提高患者對參與醫(yī)療決策的滿意度。但本研究中的基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理涉及的評價指標(biāo)較少，且本研究干預(yù)時間較短，為單中心研究，后續(xù)將繼續(xù)追蹤隨訪以觀察基于佩普勞人際關(guān)系理論的飲食管理在老年DKD患者中的長期應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)：田蓉負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；李麗蓉、李湘、張艷萍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；田蓉、石麗梅、向先才進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理及分析；田蓉、石麗梅、李湘負(fù)責(zé)論文的修訂；田蓉、傅桂芬進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校；傅桂芬對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。