不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI 后中醫(yī)證候特征

白雪松，黃晶晶，黃彬，李業(yè)瑩，沈傲，梁田

作者單位：1.230000安徽省合肥市，安徽中醫(yī)藥大學(xué) 2.221003江蘇省徐州市中醫(yī)院心血管科 3.350122福建省福州市，福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院 4.350122福建省福州市，福建省中西醫(yī)結(jié)合老年性疾病重點實驗室

《中國心血管健康與疾病報告2020》指出，中國有1 139萬例冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者，從2018年開始，心血管疾病死亡率位居疾病死因首位［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可以解除冠狀動脈機械性阻塞或狹窄，改善心肌供血，已成為恢復(fù)冠心病患者血運重建的重要方法［2］，但部分患者PCI后仍存在胸痛、乏力、抑郁、焦慮等癥狀。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，行PCI的患者持續(xù)性胸痛發(fā)生率或復(fù)發(fā)率高達20%～40%［3］，這可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會經(jīng)濟負擔(dān)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對冠心病患者PCI后中醫(yī)證候研究日趨深入，并發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)證候衍變規(guī)律及性別、年齡分布方面存在差異［4-5］。本研究采用聚類變量分析方法分析不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后中醫(yī)證候特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年8—9月在徐州市中醫(yī)院心血管科住院治療的行PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者62例，均符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》［2］中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。納入標準：（1）年齡40～80歲；（2）行PCI成功（殘余狹窄＜20%，TIMI血流分級為Ⅲ級，術(shù)中無心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)或死亡等情況［6］）者。排除標準：（1）血壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或合并心源性休克、主動脈夾層、新發(fā)急性心肌梗死等急危重癥者；（2）罹患可引起胸痛的其他類型心臟病、胃食管反流、重度神經(jīng)官能癥、甲狀腺功能減退/亢進者；（3）血糖嚴重不達標（糖化血紅蛋白＞9.5%）者；（4）伴有嚴重腎功能不全〔血清肌酐＞221 μmol/L（男性），＞177 μmol/L（女性）〕、肝功能異常（ALT、AST高于參考范圍上限4倍）、其他系統(tǒng)急性疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）合并嚴重精神疾病者。本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院倫理委員會審查通過〔2020倫審臨字第（5）號〕，征得所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料提取

自制資料提取表，內(nèi)容包括患者的一般資料（性別、年齡、吸煙史、飲酒史）和中醫(yī)證候因子（包括46類中醫(yī)癥狀和29類舌脈體征），其中中醫(yī)證候因子的診斷標準參考《〈中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則〉（試行）》［7］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］、《冠心病心絞痛介入前后中醫(yī)診療指南》［9］、《冠狀動脈血運重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》［10］，并結(jié)合專家意見。

1.3 質(zhì)量控制

對資料提取人員進行培訓(xùn)，采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，由雙人錄入資料并交叉核對。然后隨機抽查30%的資料數(shù)據(jù)，以確保資料數(shù)據(jù)差錯率＜1%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將Excel表格中的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SAS?Studio軟件，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。然后對中醫(yī)證候因子數(shù)據(jù)進行Z-score標準化處理及聚類變量分析；最后，由4名中醫(yī)主治醫(yī)師以上職稱人員根據(jù)相關(guān)指南［9-12］從聚類變量分析結(jié)果中篩選合適的聚類簇目，總結(jié)病性證素、病位證素及具體中醫(yī)證候。其中中醫(yī)證候判別原則如下：（1）證候識別優(yōu)先原則；（2）證候定位因素與證候定性因素相結(jié)合原則；（3）舌脈體征單列原則；（4）中醫(yī)癥狀、舌脈體征名稱符合《中醫(yī)診斷學(xué)》的要求［8］。R2越接近1表示該變量與所屬組別的相關(guān)性越大，該變量被劃分到所屬組別更合理［11］。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

62例患者中男32例，女30例，男女比例為1.07∶1；年齡52～80歲，平均（66.0±14.0）歲；有吸煙史22例（35.5%），飲酒史12例（19.4%）。

2.2 中醫(yī)證候因子

2.2.1 中醫(yī)癥狀

剔除出現(xiàn)頻率＜5%的中醫(yī)癥狀，62例患者中出現(xiàn)頻率≥60%的中醫(yī)癥狀分別是記憶力下降、夜尿頻數(shù)、口渴喜歡喝水、平素喜歡進食溫?zé)崾澄铩⒋蟊銡馕睹黠@、精神亢奮或急躁易怒、常易嘆氣、易出汗、口干眼干、身體疼痛、神疲乏力或喜靜懶動、頭暈或頭痛，見表1。

表1 中醫(yī)癥狀頻率統(tǒng)計結(jié)果Table 1 Statistical results of TCM symptom frequency

2.2.2 舌脈體征

剔除出現(xiàn)頻率＜5%的舌脈體征，62例患者中舌色為淡紫舌最多（占22.6%），其次為青紫舌（占16.1%）；舌形為裂紋舌最多（占74.2%）；苔色為苔白最多（占87.1%）；苔質(zhì)為苔薄最多（占61.3%），其次為苔厚（占29.0%）；舌下絡(luò)脈為珠狀結(jié)節(jié)最多（占67.7%），其次為青紫（占38.7%）；脈象為脈沉弦最多（占25.8%），其次為脈細澀（占22.6%），見表2。

表2 舌脈體征頻率統(tǒng)計結(jié)果Table 2 Statistical results of the frequency of tongue pulse signs

2.3 聚類變量分析結(jié)果

根據(jù)聚類變量分析結(jié)果，中醫(yī)癥狀和舌脈體征可聚為24類，共歸納出15類證素，其中病性證素9個、病位證素6個，見表3～4。剔除表4中不符合實際情況的聚類變量，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候聚為5類時，各中醫(yī)證候之間的相關(guān)系數(shù)絕對值均＜1，提示聚類結(jié)果較好［12］。5類中醫(yī)證候分別為心氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證、瘀熱互結(jié)證，見表5。

表3 聚類變量分析結(jié)果Table 3 Results of clustering variable analysis

表4 病性證素與病位證素分布情況Table 4 Distribution of disease nature syndrome elements and disease location syndrome elements

表5 中醫(yī)證候及其診斷指標Table 5 TCM syndromes and their diagnostic indicators

3 討論

《素問·至真要大論》云：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！敝赋鍪鑼?dǎo)調(diào)理的方法可達到陰陽平和、氣機調(diào)暢的狀態(tài)，提示PCI可通過疏導(dǎo)的原理達到解除血管機械性狹窄的目的?！吨T病源候論》言：“久心痛者，是心之別絡(luò)為邪氣所乘故也?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！碧崾綪CI作為介入治療方式，可使心絡(luò)受損，形成“氣虛留瘀”“瘀毒生變”等多種病理狀態(tài)［13］，故PCI后中醫(yī)證候也會發(fā)生相應(yīng)改變。聚類分析是借助統(tǒng)計學(xué)方法，根據(jù)相似性大小將不清楚分類的研究對象進行分類，體現(xiàn)了“物以類聚”的思想，且其具有使用簡單、分類效果較好等優(yōu)勢。聚類變量分析是聚類分類的一種，又稱R型聚類，其是通過降維方式將相似的變量聚到一起，再結(jié)合專業(yè)知識進行分析，以達到探索性的研究目的［14］。

本研究采用聚類變量分析方法分析不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后中醫(yī)證候特征，結(jié)果顯示，將46類中醫(yī)癥狀和29類舌脈體征聚為5類中醫(yī)證候，分別是心氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證和瘀熱互結(jié)證，病性屬本虛標實，實證以氣滯、實熱、血瘀、痰濁、水濕為主，虛證以氣虛、陽虛、陰虛、血虛為主，病位涉及心、肝膽、脾、腎、肺、胃等臟腑。分析原因為：PCI在破瘀通絡(luò)過程中，機體氣血津液輸布功能受到影響，產(chǎn)生或加重氣虛、陰虛、陽虛等本虛之證，使臟腑功能受損，如PCI后產(chǎn)生的X線損傷等病理因素屬熱邪，耗傷陽氣，導(dǎo)致血液凝滯［15］，PCI后患者情志發(fā)生變化，肝失疏泄，氣機不暢，氣郁化火，產(chǎn)生血瘀、痰濁、水濕等病理產(chǎn)物，形成氣虛血瘀、氣滯血瘀等證。提示在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后辨證論治過程中，應(yīng)分清標本虛實、虛則補之，以溫陽、滋陰、益氣養(yǎng)陰等法；實則瀉之，以理氣、活血、化痰、清熱等法，進而達到“絡(luò)以通為用”的目的。但在聚類變量分析時同一個聚類變量只能被聚到一個類別，故聚類變量分析存在主觀性、多結(jié)果性和單分配性等缺點，導(dǎo)致最終結(jié)果出現(xiàn)偏倚［16］，故需要在樣本量選擇、中醫(yī)證候信息收集細節(jié)、聚類變量分析不足等方面加以改善的基礎(chǔ)上進行長期、重復(fù)性研究，以證實本研究結(jié)論。

4 結(jié)論

不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI后屬本虛標實，實證以氣滯、實熱、血瘀、痰濁、水濕為主，虛證以氣虛、陰虛、陽虛、血虛為主，病位涉及心、肝膽、脾、腎、肺、胃等臟腑，中醫(yī)證候可分為心氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證、瘀熱互結(jié)證，這可為臨床醫(yī)師辨證論治不穩(wěn)定型心絞痛提供參照和借鑒。

作者貢獻：白雪松負責(zé)試驗構(gòu)思、設(shè)計及實施，采集、分析試驗數(shù)據(jù)，撰寫論文；黃晶晶負責(zé)試驗構(gòu)思、設(shè)計，分析、解釋試驗數(shù)據(jù)；黃彬負責(zé)試驗構(gòu)思、設(shè)計及實施；李業(yè)瑩、沈傲負責(zé)試驗實施，采集、分析試驗數(shù)據(jù)；梁田負責(zé)提供技術(shù)支持和指導(dǎo)、審閱文章、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。