肺部超聲檢查參數(shù)聯(lián)合血清N 末端腦鈉肽前體對急性呼吸窘迫綜合征患者肺水腫程度的預(yù)測價值

潘鑫，趙炳聯(lián)，陳倩

作者單位：102401北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）具有較高的病死率，其主要表現(xiàn)為肺水腫，因此及時、準(zhǔn)確地預(yù)測肺水腫程度有助于準(zhǔn)確判斷ARDS病情嚴(yán)重程度［1-3］。血管外肺水指數(shù)（extravasrular lung water index，EVLWI）是臨床上判斷肺水腫程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其主要通過脈搏指示連續(xù)心排血量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）技術(shù)檢測，但PiCCO技術(shù)為有創(chuàng)操作，患者依從性較差，且操作比較復(fù)雜、耗費時間［4-5］。近年來，隨著肺部超聲檢查技術(shù)的逐漸普及，研究者開始嘗試通過超聲偽像評估肺組織內(nèi)氣體和水所占的比例，進而評估肺水腫程度，目前該方法已得到公認(rèn)［6］。血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）可輔助判斷ARDS病情嚴(yán)重程度［7］。目前尚未見肺部超聲檢查參數(shù)聯(lián)合血清NT-proBNP對ARDS患者肺水腫程度預(yù)測價值的研究。本研究旨在分析肺部超聲檢查參數(shù)聯(lián)合血清NT-proBNP對ARDS患者肺水腫程度的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年3月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的ARDS患者180例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年《急性呼吸窘迫綜合征柏林標(biāo)準(zhǔn)》［8］中ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）置入中心靜脈管和PiCCO導(dǎo)管；（3）中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）≤12 mmHg（12 mmHg=0.133 kPa），PiCCO監(jiān)測心排血指數(shù)（cardiac index，CI）＞36.67 ml·min-1·（m2）-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心源性肺水腫者。本研究獲得北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2020112802J）。所有患者對本研究知情且自愿簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

（1）一般資料收集：收集患者的一般資料，包括性別、年齡及入院時CVP、CI。（2）PiCCO技術(shù)檢測：置入PiCCO導(dǎo)管后，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈注射冰0.9%氯化鈉溶液15 ml（溫度＜4 ℃），嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行操作。記錄肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）和EVLWI，連續(xù)檢測3次并取其平均值。根據(jù)EVLWI將患者分為重度肺水腫組（EVLWI＞10 ml/kg，n=95）和輕度肺水腫組（EVLWI≤10 ml/kg，n=85）。（3）肺部超聲檢查：由另一位對PiCCO技術(shù)檢測結(jié)果不知情的醫(yī)生對患者進行肺部超聲檢查，取雙側(cè)肺部10個超聲位點（包括雙側(cè)上、下、后藍點，Plaps點，膈肌點）的切面，記錄每個切面的B線數(shù)目之和。（4）血清NT-proBNP檢測：肺部超聲檢查結(jié)束后立即取患者靜脈血5 ml并置于預(yù)先抗凝處理的離心管中，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm）后取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清NT-proBNP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；ARDS患者肺水腫程度影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析B線數(shù)目、血清NT-proBNP及其聯(lián)合對ARDS患者肺水腫程度的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、PiCCO技術(shù)檢測結(jié)果、肺部超聲檢查參數(shù)、血清NT-proBNP比較

兩組性別、年齡及入院時CVP、CI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；重度肺水腫組PVPI、血清NT-proBNP高于輕度肺水腫組，B線數(shù)目多于輕度肺水腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料、PiCCO技術(shù)檢測結(jié)果、肺部超聲檢查結(jié)果、血清NT-proBNP比較Table 1 Comparison of general data，PiCCO technique detection results，pulmonary ultrasound results and serum NT-proBNP between the two groups

2.2 ARDS患者肺水腫程度影響因素的多因素Logistic回歸分析

以PVPI、B線數(shù)目、血清NT-proBNP為自變量（實測值），ARDS患者肺水腫程度為因變量（賦值：重度=1，輕度=0），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，B線數(shù)目〔β=0.764，SE=0.321，Waldχ2=5.641，P=0.018，OR=2.138，95%CI（1.142～4.004）〕、血清NT-proBNP〔β=0.661，SE=0.272，Waldχ2=5.975，P=0.015，OR=1.935，95%CI（1.140～3.284）〕是ARDS患者肺水腫程度的獨立影響因素。

2.3 B線數(shù)目、血清NT-proBNP及其聯(lián)合對ARDS患者肺水腫程度的預(yù)測價值

R O C 曲線分析結(jié)果顯示，B 線數(shù)目、血清NT-proBNP預(yù)測ARDS患者重度肺水腫的曲線下面積分別為0.857〔95%CI（0.809～0.903）〕、0.838〔95%CI（0.786～0.893）〕，最佳截斷值分別為40.5條、10.2 μg/L，靈敏度分別為79.53%、69.14%，特異度分別為80.48%、77.75%；二者聯(lián)合預(yù)測ARDS患者重度肺水腫的曲線下面積為0.977〔95%CI（0.959～0.994）〕，靈敏度和特異度分別為85.48%、81.29%，見圖1。

圖1 B線數(shù)目、血清NT-proBNP及其聯(lián)合預(yù)測ARDS患者肺水腫程度的ROC曲線Figure 1 ROC curve of B-line number，serum NT-proBNP，and their combination in predicting the degree of pulmonary edema in ARDS patients

3 討論

ARDS的主要臨床特征為呼吸窘迫、進行性低氧血癥，主要發(fā)病原因為休克、嚴(yán)重感染或燒傷等因素造成肺泡上皮損傷和肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，進而引起肺泡水腫及彌漫性肺損傷［9］。研究表明，早期判斷肺水腫程度有助于及時評估ARDS患者病情和給予相應(yīng)治療，對患者預(yù)后具有重要意義［10］。EVLWI是臨床上判斷肺水腫程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是肺水腫理想的量化參數(shù)［11］，其主要通過PiCCO技術(shù)檢測，但PiCCO技術(shù)操作復(fù)雜、耗費時間較長、需要對參數(shù)進行定時校準(zhǔn)，且為有創(chuàng)操作［12-13］。研究顯示，肺部超聲檢查可以半定量評估ARDS患者的肺水含量，與PiCCO技術(shù)相比優(yōu)勢明顯［14］。而NT-proBNP可輔助判斷ARDS病情嚴(yán)重程度［7］。本研究旨在分析肺部超聲檢查參數(shù)聯(lián)合血清NT-proBNP對ARDS患者肺水腫程度的預(yù)測價值。

PVPI可反映肺毛細血管對小分子物質(zhì)的通透性，與肺損傷程度有密切關(guān)系［15］。肺是一個氣液共存的組織，正常肺組織可以反射所有超聲波并產(chǎn)生少量B線或A線，肺組織受損時會導(dǎo)致肺內(nèi)的氣液比例發(fā)生變化，造成肺組織液生成和回流平衡失調(diào)，此時B線數(shù)目會隨著肺組織液的生成和回流平衡失調(diào)的加重而增多，而當(dāng)肺組織存在較多B線數(shù)目時其會表現(xiàn)為支氣管充氣征及類似肝樣組織結(jié)構(gòu)［16］。NT-proBNP是心源性疾病的生物標(biāo)志物，且與肺損傷有密切關(guān)系，研究顯示，ARDS患者常伴有肺部炎癥，導(dǎo)致炎癥因子大量釋放，使腦鈉肽的轉(zhuǎn)錄被激活，進而導(dǎo)致血清NT-proBNP升高［17-20］。本研究結(jié)果顯示，重度肺水腫組PVPI、血清NT-proBNP高于輕度肺水腫組，B線數(shù)目多于輕度肺水腫組，提示PVPI、B線數(shù)目、血清NT-proBNP與ARDS患者肺水腫程度有關(guān)，與既往研究結(jié)果［21］相似。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，B線數(shù)目、血清NT-proBNP是ARDS患者肺水腫程度的獨立影響因素。發(fā)生肺水腫時，肺小葉間隔內(nèi)會充滿液體，并與肺泡內(nèi)的氣體形成一層高聲阻的氣液界面，超聲聲波會在該界面反復(fù)反射，產(chǎn)生一種垂直的類似激光束的高回聲帶，從而形成B線，B線數(shù)目越多表示肺水腫程度越嚴(yán)重［22］。研究顯示，NT-proBNP是一種神經(jīng)激素，在心臟分泌，具有擴張血管及利鈉、利尿的作用，肺水腫引起呼吸困難時NT-proBNP水平明顯升高［22］。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，B線數(shù)目、血清NT-proBNP及其聯(lián)合預(yù)測ARDS患者重度肺水腫的曲線下面積分別為0.857、0.838、0.977，提示B線數(shù)目、血清NT-proBNP均對ARDS患者肺水腫程度有一定預(yù)測價值，且二者聯(lián)合的預(yù)測價值較高。

4 結(jié)論

綜上所述，B線數(shù)目增多、血清NT-proBNP升高是ARDS患者重度肺水腫的獨立危險因素；B線數(shù)目、血清NT-proBNP均對ARDS患者肺水腫程度有一定預(yù)測價值，且二者聯(lián)合的預(yù)測價值較高。但本研究為小樣本量的單中心研究，且肺部超聲檢查對患者的依賴性較強，皮下氣腫、肥胖、胸膜鈣化、全身性水腫以及操作人員的手法等均會影響檢查結(jié)果，因而尚需要大樣本量的多中心研究進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：潘鑫進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集，撰寫論文，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；潘鑫、趙炳聯(lián)進行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋；陳倩進行統(tǒng)計學(xué)處理；潘鑫、陳倩進行論文的修訂；趙炳朕負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。