肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的影響因素及其風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建

王凡，王紅英，屠松霞

作者單位：223002江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院心胸外科

肺癌是胸外科常見病，其好發(fā)于40歲以上中老年人群，近年來隨著人們生活方式改變及自然環(huán)境惡化，其發(fā)病率逐年增高且趨于年輕化［1］。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率及死亡率均位居惡性腫瘤首位，可嚴(yán)重威脅居民的生命健康［2］。目前，手術(shù)切除仍是治療中早期肺癌的首選方法，尤其是腔鏡手術(shù)，其因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢而較開胸手術(shù)更受到臨床醫(yī)生的青睞［3］?？焖倏祻?fù)外科（fast-tracksurgery，F(xiàn)TS）的目標(biāo)是緩解手術(shù)應(yīng)激，保證患者術(shù)后安全，縮短患者術(shù)后住院時間［4］。但在臨床工作中，受諸多因素影響患者常難快速康復(fù)。列線圖模型能將多項(xiàng)影響因素有機(jī)整合并直觀呈現(xiàn)，進(jìn)而精準(zhǔn)預(yù)測個體發(fā)生某事件的概率［5］。本研究旨在探討肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的影響因素并構(gòu)建其風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，以制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施、促進(jìn)患者快速康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2023年5月在淮安市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的183例肺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）TNM分期為Ⅰ～ⅢA期；（3）初治，且為單側(cè)病灶；（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小細(xì)胞肺癌或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）存在其他部位腫瘤者；（3）術(shù)前進(jìn)行放化療者；（4）無法正常溝通者。本研究獲得淮安市第二人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

由1名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士查閱患者病歷資料并記錄資料內(nèi)容，由另外1名護(hù)士進(jìn)行核對。資料內(nèi)容包括：（1）一般資料：年齡、性別、BMI、學(xué)歷、吸煙史（吸煙≥1支/d，且持續(xù)吸煙半年以上判定為有吸煙史）、飲酒史（飲酒≥1次/周，單次飲酒量≥30 ml，且持續(xù)飲酒半年以上判定為有飲酒史）、合并癥（包括高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。＃?）術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）。（3）診療情況：腫瘤部位、病理類型、TNM分期、腫瘤直徑、術(shù)前是否開展肺功能訓(xùn)練、手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血情況。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

肺癌患者出院需滿足以下條件：24 h胸腔引流液＜100 ml；24 h內(nèi)引流管未見氣體逸出；體溫、血常規(guī)指標(biāo)在參考范圍；除疼痛治療外，不需要接受其他治療。將術(shù)后住院時間＞7 d定義為常規(guī)康復(fù)，即為快速康復(fù)，術(shù)后住院時間≤7 d定義為快速康復(fù)。根據(jù)患者術(shù)后住院時間將其分為未快速康復(fù)組（n=68）和快速康復(fù)組（n=115）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用R軟件構(gòu)建肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，采用ROC曲線分析列線圖模型預(yù)測肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的區(qū)分度，采用H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估列線圖模型的擬合情況，采用校準(zhǔn)曲線分析列線圖模型預(yù)測肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的校準(zhǔn)度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)影響因素的單因素分析

未快速康復(fù)組與快速康復(fù)組性別、BMI、學(xué)歷、有吸煙史者占比、有飲酒史者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、術(shù)前Hb、術(shù)前Alb、腫瘤部位、病理類型、TNM分期、腫瘤直徑、手術(shù)切除范圍及輸血者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；未快速康復(fù)組與快速康復(fù)組年齡、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者占比、術(shù)前開展肺功能訓(xùn)練者占比、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of postoperative nonrapid recovery in patients with lung cancer

2.2 肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析

以肺癌患者術(shù)后是否快速康復(fù)（賦值：是=1，否=2）為因變量，以年齡（賦值：≤65歲=1，＞65歲=2）、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病情況（賦值：否=1，是=2）、術(shù)前開展肺功能訓(xùn)練（賦值：否=1，是=2）、手術(shù)方式（賦值：腔鏡手術(shù)=1，開胸手術(shù)=2）、手術(shù)時間（實(shí)測值）、術(shù)中失血量（實(shí)測值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前開展肺功能訓(xùn)練、手術(shù)方式、手術(shù)時間是肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of postoperative non-rapid recovery in patients with lung cancer

2.3 肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建及驗(yàn)證

基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，其中年齡＞65歲時，得分為38分；合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病時，得分為36分；術(shù)前未開展肺功能訓(xùn)練時，得分為26.5分；手術(shù)方式為開胸手術(shù)時，得分為54分；手術(shù)時間在90 min基礎(chǔ)上每增加10 min，得分增加7.5分，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的AUC為0.758〔95%CI（0.684～0.833）〕，見圖2。H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，列線圖模型的擬合情況較好（χ2=6.239，P=0.620）；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型對肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的預(yù)測概率與實(shí)際概率接近，見圖3。

圖1 肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)風(fēng)險預(yù)測列線圖模型Figure 1 Risk prediction nomogram model for postoperative non-rapid recovery in patients with lung cancer

圖2 列線圖模型預(yù)測肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting postoperative nonrapid recovery in patients with lung cancer

圖3 列線圖模型預(yù)測肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting postoperative non-rapid recovery in patients with lung cancer

3 討論

肺癌浸潤、轉(zhuǎn)移性強(qiáng)，如診治不及時會導(dǎo)致患者病情不斷惡化并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險［7］。近年來隨著肺癌診療水平提高，越來越多的中早期肺癌患者被檢出。目前，中早期肺癌的治療方法頗多，以手術(shù)切除為主，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程加快［8-9］，但仍有部分患者因病情及圍術(shù)期施護(hù)不到位而導(dǎo)致住院時間延長，進(jìn)而增加醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，68例肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)，未快速康復(fù)率為37.16%，高于潘亮等［10］研究報道的33.33%，分析原因可能為：潘亮等［10］研究采用機(jī)器人手術(shù)，操作更精準(zhǔn)，對機(jī)體的創(chuàng)傷更小，更利于患者術(shù)后康復(fù)。

研究表明，明確肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的影響因素對擬定妥善的干預(yù)策略及促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)較為有利［11］。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前開展肺功能訓(xùn)練、手術(shù)方式、手術(shù)時間是肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的影響因素，分析原因可能如下：（1）年齡越大，肺癌患者術(shù)后延遲出院的風(fēng)險越高［12］。究其原因?yàn)椋焊啐g患者各項(xiàng)生理功能下降，術(shù)中受麻醉及操作影響，易出現(xiàn)明顯的生理應(yīng)激，導(dǎo)致其術(shù)后心房顫動等心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險升高，從而影響患者的康復(fù)進(jìn)程［13］。因此，對于高齡肺癌患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)評估其身體狀況，重點(diǎn)關(guān)注其是否存在嚴(yán)重基礎(chǔ)病，并及時給予針對性治療以穩(wěn)定患者病情。同時，加強(qiáng)術(shù)中麻醉深度監(jiān)測，盡可能控制其術(shù)中應(yīng)激，以確?；颊咝g(shù)后盡快出院。（2）合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的肺癌患者肺功能更差，加之術(shù)中操作可對肺組織造成損傷，易使其術(shù)后發(fā)生肺不張等并發(fā)癥，進(jìn)而不利于術(shù)后康復(fù)［14］。故針對合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的肺癌患者，應(yīng)通過藥物等方法改善其肺功能，且術(shù)中盡可能減輕殘余肺功能損傷。此外，責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)該類患者的術(shù)后氣道管理，及時排出肺內(nèi)分泌物，并引導(dǎo)其早期開展呼吸鍛煉及下床活動，以預(yù)防肺不張。（3）術(shù)前開展肺功能訓(xùn)練的肺癌患者術(shù)后未快速出院的概率更低，這與肺功能訓(xùn)練改善患者肺功能、避免患者術(shù)后因氣道不暢而引起相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)［15］。因此，建議護(hù)士指導(dǎo)肺癌患者術(shù)前開展呼吸操等肺功能訓(xùn)練。（4）本研究結(jié)果表明，與開胸手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)更利于肺癌患者術(shù)后快速康復(fù)，與NELSON等［16］研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋呵荤R手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，患者遭受痛苦更輕，術(shù)后并發(fā)癥更少，故恢復(fù)更快。（5）研究表明，肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的概率隨手術(shù)時間延長而升高，分析原因?yàn)椋菏中g(shù)時間延長，術(shù)區(qū)暴露時間亦較長，所遭受的創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生概率較高，故患者的康復(fù)進(jìn)程變慢［17］。因此，對于病情復(fù)雜的肺癌患者應(yīng)提前制定手術(shù)計(jì)劃，并安排專業(yè)技術(shù)過硬、配合度高的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，以提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間［18］。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的AUC為0.758，提示列線圖模型對肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的區(qū)分度一般；H-L擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，列線圖模型的擬合情況較好；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，列線圖模型對肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的預(yù)測概率與實(shí)際概率接近。

4 結(jié)論

綜上所述，年齡、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病、術(shù)前開展肺功能訓(xùn)練、手術(shù)方式、手術(shù)時間是肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的影響因素，但基于上述影響因素構(gòu)建的列線圖模型對肺癌患者術(shù)后未快速康復(fù)的區(qū)分度一般。但本研究未納入麻醉信息，且研究對象來自單中心，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。未來，需要與其他醫(yī)院合作開展多中心研究，并納入更多影響因素，以構(gòu)建區(qū)分度、校準(zhǔn)度高的列線圖模型。

作者貢獻(xiàn)：王凡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王紅英、屠松霞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；屠松霞對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。