SAMe-TT2R2 積分與CHA2DS2-VASc-60 卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者治療目標范圍內的時間百分比未達標的預測價值

柳萬千，羅瀟，陳玲，何華斌，袁明清

作者單位：332000江西省九江市第一人民醫(yī)院心血管內科

心房顫動是一種常見且會增加患者過早死亡率和致殘風險的心律失常，其臨床危害常與血栓事件密切相關，因而抗凝治療在心房顫動的管理中尤為重要。華法林為抗凝藥物的重要代表，其療效確切且可使心房顫動患者的卒中風險降低64%，目前其仍難以被新型口服抗凝藥完全取代，尤其是當患者合并明顯腎功能不全、中重度瓣膜病等疾病或經(jīng)濟條件欠佳時［1］。華法林的抗凝治療效果通常根據(jù)其抗凝治療強度和抗凝治療穩(wěn)定性兩方面進行判斷，目前關于心房顫動患者華法林抗凝治療強度〔采用國際標準化比值（international normalized ratio，INR）評估〕的研究較為成熟，但關于其抗凝治療穩(wěn)定性〔采用治療目標范圍內的時間百分比（time within therapeutic range，TTR）達標情況評估〕的研究尚處于起步階段?！缎姆款潉樱耗壳暗恼J識和治療的建議——2018》［2］推薦將65%作為TTR達標的臨界值，并對TTR的計算方法以及評估方法等進行了說明，同時提出了SAMe-TT2R2積分。目前國內外有諸多學者研究了現(xiàn)有的SAMe-TT2R2積分在評價TTR達標方面的局限性、誤差等，并指出這可能直接影響真實世界中TTR達標率和相關流行病學調查結果的準確性［3-4］，因此如何改良、優(yōu)化現(xiàn)有的SAMe-TT2R2積分或尋找一種能夠反映TTR達標情況的指標迫在眉睫?？紤]到CHA2DS2-VASc-60卒中評分與SAMe-TT2R2積分中的諸多參數(shù)是相同的，能否采用CHA2DS2-VASc-60卒中評分評估TTR達標情況？目前尚未見國內外關于這方面的研究?；诖耍狙芯恐荚诜治鯯AMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020—2022年就診于九江市第一人民醫(yī)院的持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者107例為研究對象。其中男52例，女55例；年齡18～87歲，平均（63.4±14.4）歲。納入標準：（1）符合《心房顫動：目前的認識和治療的建議——2018》［2］中持續(xù)性非瓣膜性心房顫動的診斷標準；（2）長期堅持服用華法林進行抗凝治療；（3）具有門診或住院隨訪臺賬且每個月進行INR監(jiān)測。排除標準：（1）伴有惡性腫瘤、嚴重心功能不全、嚴重肝腎功能不全者；（2）神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)出血風險分層為高危者；（3）血小板明顯減少或增多（包括服用可能造成血小板計數(shù)明顯波動的藥物）者；（4）有大血管手術史者；（5）瓣膜性心房顫動患者；（6）服用其他明顯影響華法林抗凝治療效果的藥物者；（7）既往合并肺栓塞或靜脈血栓者；（8）有嚴重的精神障礙者；（9）隨訪時間不足1年者；（10）研究期間換用新型口服抗凝藥者。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批編號：JJSDYRMYY-YXLL-2021-090），患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

（1）一般資料收集：收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、卒中）情況。（2）SAMe-TT2R2積分評估：根據(jù)《心房顫動：目前的認識和治療的建議——2018》［2］評估患者SAMe-TT2R2積分，其中S代表女性、記1分，A代表年齡＜60歲、記1分，Me代表兩種以上合并癥、記1分，T代表治療中有相互作用的藥物、記1分，T代表吸煙（近2年內）、記2分，R代表人種（非白色人種）、記2分，總分8分，SAMe-TT2R2積分越高（＞2分）表示TTR達標的可能性越小。（3）CHA2DS2-VASc-60卒中評分評估：根據(jù)2023版《心房顫動診斷和治療中國指南》［5］評估患者CHA2DS2-VASc-60卒中評分，其中C代表充血性心力衰竭、記1分，H代表高血壓、記1分，A代表年齡≥65歲、記2分，D代表糖尿病、記1分，S代表卒中、記2分，V代表血管疾病、記1分，A代表年齡60～64歲、記1分，Sc代表女性、記1分，總分10分，CHA2DS2-VASc-60卒中評分≥2分的男性和≥3分的女性患者應口服抗凝藥物。（4）TTR達標標準：根據(jù)《心房顫動：目前的認識和治療的建議——2018》［2］評估患者TTR達標情況。TTR的計算方法為：排除隨訪最初6周的INR后，計算剩余隨訪過程中INR達標（即INR為2.0～3.0）次數(shù)百分比。將以下情況視作TTR未達標：①TTR＜65%；②隨訪6個月內（包含前6周）有2次INR＞5.0或有1次INR＞8.0；③隨訪6個月內有2次INR＜1.5。根據(jù)TTR達標情況，將患者分為TTR達標組（32例）和TTR未達標組（75例）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量間的相關性分析采用Pearson相關分析；采用ROC曲線分析SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的預測價值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TTR達標組與TTR未達標組一般資料、SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分比較

兩組性別及合并高血壓、糖尿病、冠心病、卒中者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TTR達標組年齡≥60歲者占比、SAMe-TT2R2積分低于TTR未達標組，吸煙者占比、CHA2DS2-VASc-60卒中評分高于TTR未達標組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 TTR達標組與TTR未達標組一般資料、SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分比較Table 1 Comparison of general data，SAMe-TT2R2 score and CHA2DS2-VASc-60 stroke score between TTR compliance group and TTR non-compliance group

2.2 持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR的相關性

持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分為（4.8±1.2）分，CHA2DS2-VASc-60卒中評分為（3.3±1.4）分，TTR為（56.8±15.4）%。Pearson相關分析結果顯示，持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分與TTR呈正相關（r=0.766，P＜0.001），CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR呈負相關（r=-0.622，P＜0.001），見圖1。

圖1 持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR的相關性Figure 1 Correlation between SAMe-TT2R2 score，CHA2DS2-VASc-60 stroke score and TTR in patients with persistent non valvular atrial fibrillation

2.3 SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的預測價值

ROC 曲線分析結果顯示，SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60 卒中評分預測持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR 未達標的AUC 分別為0.821〔95%CI（0.733～0.909）〕、0.939〔95%CI（0.896～0.982）〕，最佳截斷值分別為5.5、2.5分，靈敏度分別為0.719、0.813，特異度分別為0.813、0.933，見圖2。

圖2 SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分預測持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的ROC曲線Figure 2 ROC curve of SAMe-TT2R2 score and CHA2DS2-VASc-60 stroke score in predicting TTR non-compliance in patients with persistent non valvular atrial fibrillation

3 討論

現(xiàn)有指南推薦的預測心房顫動患者經(jīng)華法林抗凝治療后TTR未達標的方法主要是SAMe-TT2R2積分［2］。但KRITTAYAPHONG等［6］、邢昕等［7］認為，SAMe-TT2R2積分存在明顯的局限性且在真實世界中其預測TTR未達標的實用性和可靠性較低，提示SAMe-TT2R2積分與TTR的關系有待進一步驗證。本研究在既往研究［8-9］的基礎上發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc-60卒中評分與SAMe-TT2R2積分中的諸多參數(shù)是相同的，能否采用CHA2DS2-VASc-60卒中評分評估TTR達標情況值得思考?；诖?，本研究旨在分析SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的預測價值。

本研究結果顯示，107例持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者中，TTR達標者占29.9%（32/107），高于國內相關研究結果（12%～19%）［10］，低于加拿大（57.1%）［11］和土耳其（68.8%）［12］的研究結果，分析原因可能與納入的研究對象以及TTR計算方法不同有關。本研究結果還顯示，TTR達標組年齡≥60歲者占比低于TTR未達標組，與LIN等［13］研究結果類似，分析原因可能是，高齡患者肝腎功能衰退，導致機體對華法林的代謝速度變慢，同時高齡患者在服藥過程中多服、漏服等不規(guī)律服藥的情況較多，因而其TTR達標情況較差［14］。此外，本研究結果還顯示，TTR達標組吸煙者占比高于TTR未達標組，與CARAMELLI等［15］研究結果相反，其原因尚待進一步分析。

本研究結果顯示，TTR達標組SAMe-TT2R2積分低于TTR未達標組，CHA2DS2-VASc-60卒中評分高于TTR未達標組，與KRITTAYAPHONG等［6］、NELSON等［16］的研究結果類似。本研究Pearson相關分析結果顯示，持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分與TTR呈正相關，CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR呈負相關，與ZHAO等［14］研究結果一致。本研究ROC曲線分析結果顯示，SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分預測持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的AUC分別為0.821、0.939，提示SAMe-TT2R2積分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標具有一定預測價值，而CHA2DS2-VASc-60卒中評分對其具有較高預測價值，與ZHENG等［17］的研究結果相似。此外，CHA2DS2-VASc-60卒中評分可彌補我國持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分不存在0分和1分的缺點。綜上，筆者認為CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標的預測價值優(yōu)于SAMe-TT2R2積分。

4 結論

綜上所述，SAMe-TT2R2積分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達標具有一定預測價值，而CHA2DS2-VASc-60卒中評分對其具有較高預測價值。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，尚需要大樣本量的前瞻性研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：柳萬千、羅瀟進行文章的構思與設計、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和說明；陳玲、何華斌、袁明清進行文獻和資料的收集與整理；柳萬千、陳玲進行文章的修訂；羅瀟負責文章的質量控制和審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。