乳酸對ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 后1 年內(nèi)發(fā)生主要不良心腦血管事件的預(yù)測價值

王璐璐，羅婷，張盈盈

作者單位：430022湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢市第一醫(yī)院心內(nèi)科

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）仍然是全世界死亡的主要原因［1］。急性冠狀動脈事件全球注冊中心研究表明，ACS患者1年后死亡率約為15%，5年后累積死亡率高達(dá)20%［2］。因此，早期風(fēng)險(xiǎn)分層對預(yù)防和治療ACS非常重要［3］。研究表明，心臟缺血發(fā)作期間其代謝會迅速發(fā)生變化，表現(xiàn)為缺氧抑制脂肪酸、碳水化合物、酮和氨基酸的氧化代謝，并激活無氧糖酵解以控制氧氣的使用［4］；在氧氣吸入和缺血代謝物排出的再灌注過程中，各種底物的氧化代謝被特異性啟動，導(dǎo)致有氧糖酵解增加［5］。因此，心臟缺血和早期再灌注期間的代謝變化在很大程度上決定了心臟是否發(fā)生實(shí)際性損傷。乳酸為糖酵解的終產(chǎn)物，研究表明，乳酸是ACS患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，其有助于識別預(yù)后不良患者［6］。乳酸水平升高提示組織的氧供應(yīng)和代謝不足［7］。研究表明，對于合并難治性心源性休克或難治性心搏驟停的ACS患者，乳酸是唯一的生存預(yù)測因子［8］。然而，在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，乳酸水平與臨床結(jié)果之間的關(guān)系尚未得到充分評估。本研究旨在探討乳酸對STEMI患者PCI后1年內(nèi)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年1月—2022年1月在武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［9］中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受PCI；（3）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去3個月內(nèi)有大手術(shù)、外傷或出血史者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）肝臟或腎臟嚴(yán)重?fù)p傷者；（4）存在抗凝和抗血小板治療禁忌證者；（5）臨床資料不完整者。共有307例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中34例患者因未完成隨訪被排除，最終有273例患者被納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括一般資料（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、SBP、DBP、Killip分級、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、貧血史）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與血小板比值、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、尿酸、腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）〕、病變血管數(shù)量、三支病變情況、支架數(shù)量、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、服用藥物〔阿司匹林、氯吡格雷/替卡格雷、降膽固醇藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）〕。

1.3 分組

根據(jù)乳酸水平三分位數(shù)將患者分為3個組：Q1組（乳酸≤1.60 mmol/L，n=91）、Q2組（1.60 mmol/L＜乳酸≤2.00 mmol/L，n=91）和Q3組（乳酸＞2.00 mmol/L，n=91）。

1.4 預(yù)后

通過門診或電話隨訪1年，隨訪截至2023-02-01，記錄STEMI患者PCI后MACCE發(fā)生情況，MACCE包括全因死亡、靶血管血運(yùn)重建、心肌梗死、需要住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，三組MACCE發(fā)生率比較采用Log-rank檢驗(yàn)；STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的影響因素分析采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析；采用ROC曲線分析乳酸對STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較

三組年齡、男性占比、心率、Killip分級＞1級者占比、有吸煙史者占比、有貧血史者占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與血小板比值、空腹血糖、HbA1c、尿酸、GFR、病變血管數(shù)量、支架數(shù)量、LVEF、服用阿司匹林者占比、服用氯吡格雷/替卡格雷者占比、服用降膽固醇藥者占比、服用β-受體阻滯劑者占比、服用ACEI/ARB者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組體質(zhì)指數(shù)、SBP、DBP、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、三支病變者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，Q2組有糖尿病史者占比、血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C高于Q1組，Q3組體質(zhì)指數(shù)、SBP、DBP、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、三支病變者占比高于Q1組，Q3組SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油高于Q2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 三組MACCE發(fā)生率比較

生存曲線分析結(jié)果顯示，三組MACCE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.30，P＜0.001）；其中Q2組和Q3組MACCE發(fā)生率高于Q1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1。

圖1 三組MACCE發(fā)生率的生存曲線Figure 1 Survival curve of MACCE incidence of the three groups

2.3 STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE影響因素的單因素分析

STEMI 患者PCI 后1 年內(nèi)發(fā)生MACCE100 例（36.6%）。發(fā)生MACCE者與未發(fā)生MACCE者男性占比、體質(zhì)指數(shù)、心率、SBP、DBP、Killip分級＞1級者占比、有吸煙史者占比、有高血壓史者占比、有糖尿病史者占比、有貧血史者占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與血小板比值、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、空腹血糖、HbA1c、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、GFR、病變血管數(shù)量、三支病變者占比、支架數(shù)量、LVEF、服用阿司匹林者占比、服用氯吡格雷/替卡格雷者占比、服用降膽固醇藥者占比、服用β-受體阻滯劑者占比、服用ACEI/ARB者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生MACCE者年齡小于未發(fā)生MACCE者，乳酸、三酰甘油、尿酸高于未發(fā)生MACCE者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors for MACCE within one year after PCI in patients with STEMI

2.4 STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

以STEMI患者PCI后1年內(nèi)是否發(fā)生MACCE（賦值：否=0，是=1）為因變量，以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目（年齡、乳酸、三酰甘油、尿酸）為自變量（均為實(shí)測值），進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、乳酸、尿酸為STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Table 3 Multivariate Cox proportional risk regression analysis of influencing factors for MACCE within one year after PCI in patients with STEMI

2.5 乳酸對STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的預(yù)測價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，乳酸預(yù)測STEMI 患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的AUC為0.636〔95%CI（0.568～0.703）〕，最佳截?cái)嘀禐?.15 mmol/L，靈敏度為54.0%，特異度為60.7%，見圖2。

圖2 乳酸預(yù)測STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the lactic acid for predicting MACCE within one year after PCI in patients with STEMI

3 討論

乳酸被認(rèn)為是缺氧期間糖酵解的最終產(chǎn)物，其可反映糖酵解途徑的變化［10］。在急性組織局部缺血的情況下，體內(nèi)乳酸生成增加［11］。乳酸是多種生理和病理過程中的活性信號分子［12］。乳酸鹽穿梭于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)乳酸鹽運(yùn)輸包括胞質(zhì)溶膠-線粒體和胞質(zhì)溶膠-過氧化物酶體穿梭，表明糖酵解和有氧代謝之間有聯(lián)系［13］。目前，越來越多的證據(jù)表明，乳酸參與了多種疾病過程，如心肌梗死、膿毒癥［14-15］。臨床研究表明，乳酸水平升高與心力衰竭患者死亡率增加相關(guān)［16］。本研究結(jié)果顯示，Q3組三支病變者占比高于Q1組，表明乳酸在一定程度上可反映STEMI的嚴(yán)重程度。據(jù)報(bào)道，糖酵解衍生的乳酸鹽通過在組蛋白賴氨酸殘基上添加乳糖酶基直接改變組蛋白，并在心臟纖維化過程中控制促纖維化基因的表達(dá)［17］。這些結(jié)果表明，乳酸參與了心肌梗死的病理過程。

就心臟的能量供應(yīng)而言，正常心臟在靜息時，脂肪酸的β-氧化可提供60%～90%的能量，而丙酮酸產(chǎn)生10%～40%的能量。由糖酵解合成的丙酮酸脫氫產(chǎn)生的乳酸，是心臟應(yīng)激的重要能量來源［18］。運(yùn)動時，心肌中乳酸的攝取和使用增加［19］。FREUND等［20］研究發(fā)現(xiàn)，乳酸水平升高（＞2.00 mmol/L）與心源性休克患者短期死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。在STEMI患者中，較高的乳酸水平（≥1.80 mmol/L）與30 d死亡率和PCI總體不良反應(yīng)獨(dú)立相關(guān)［21］。一項(xiàng)納入1 865例ACS患者的研究顯示，入院時乳酸水平升高（≥1.80 mmol/L）是患者30 d和180 d全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素［6］。此外，一項(xiàng)多中心觀察性隊(duì)列研究顯示，心源性休克患者早期乳酸清除率升高可降低住院和12個月全因死亡率；心源性休克發(fā)病后24 h內(nèi)乳酸清除率≥64%的患者可能會有良好的預(yù)后，尤其是那些初始血清乳酸＞5.00 mmol/L的患者［22］。本研究結(jié)果顯示，Q2組和Q3組MACCE發(fā)生率高于Q1組，乳酸為STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素，乳酸預(yù)測STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的AUC為0.636。STEMI后高乳酸血癥可能是由血流動力學(xué)障礙后缺氧引起，或由兒茶酚胺誘導(dǎo)的糖酵解對壓力的反應(yīng)引起［23］。這些研究表明，乳酸可能在ACS過程中發(fā)揮重要作用，需要開展更多的研究來闡明乳酸與STEMI和代謝紊亂之間的確切機(jī)制。

4 結(jié)論

綜上所述，乳酸＞1.60 mmol/L的STEMI患者PCI后1年內(nèi)MACCE發(fā)生率較高，且乳酸為STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素，但其對STEMI患者PCI后1年內(nèi)發(fā)生MACCE的預(yù)測價值有限。但本研究存在以下局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，可能存在偏倚，且隨訪時間不長；其次，未分析隨訪期間乳酸水平變化；再者，未納入其他混雜因素，如心肺健康、營養(yǎng)情況和鍛煉習(xí)慣等。今后需要更大樣本量、更長隨訪時間和多中心研究驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王璐璐進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；羅婷進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，資料整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王璐璐、羅婷進(jìn)行資料收集；張盈盈進(jìn)行論文的修訂。

本文無利益沖突。