基于格林模式的老年高血壓患者服藥依從性影響因素路徑分析

肖華玲，徐靜，雷蘭，劉雪芹，舒艾婭，李紫微，覃于洪

作者單位：408099重慶市，重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院肝病與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)科

高血壓是常見于老年人的一種慢性病，其是一種終身疾病，患者需要每天服藥［1］。雖然高血壓的治療藥物有多種，但患者服藥依從性卻不盡如人意，據(jù)估計(jì)，約50%服用降壓藥的患者在1年內(nèi)中斷了治療［2］，而老年高血壓患者的服藥依從性更低［3］。研究證實(shí)，服藥依從性是控制高血壓的關(guān)鍵因素［4］。目前對(duì)于高血壓患者服藥依從性影響因素的研究多關(guān)注患者的個(gè)體因素和疾病相關(guān)因素，分析方法多是單因素分析和一般線性回歸分析，無法確定所有影響因素之間的相互作用。本研究采用格林模式分析老年高血壓患者服藥依從性的可能影響因素，然后將其分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，并分析這些因素對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑，以期為有針對(duì)性地提高老年高血壓患者服藥依從性提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 理論框架

Green和Kreuter開發(fā)的PRECEDE-PROCEED模式又稱為格林模式，其考慮了影響健康的各種因素，并對(duì)這些因素進(jìn)行了清晰的設(shè)計(jì)和解釋，其中PRECEDE（Predisposing，Reinforcing，and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation）指在教育/環(huán)境診斷和評(píng)價(jià)中的傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素（其中傾向因素與行為發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)有關(guān)，是主觀因素，如個(gè)人的知識(shí)、態(tài)度、自我效能等；促成因素是促使行為改變的客觀因素，如實(shí)現(xiàn)行為改變所必須掌握的技能和資源；強(qiáng)化因素是鼓勵(lì)人們持續(xù)執(zhí)行某種行為的激勵(lì)措施，如個(gè)人獲得的各種支持）［5］?；诖?，本研究將高血壓知識(shí)、自我效能作為老年高血壓患者服藥依從性的傾向因素，健康教育作為老年高血壓患者服藥依從性的促成因素，社會(huì)支持作為老年高血壓患者服藥依從性的強(qiáng)化因素，并做出如下假設(shè)：（1）傾向因素（高血壓知識(shí)、自我效能）、促成因素（健康教育）、強(qiáng)化因素（社會(huì)支持）對(duì)服藥依從性有直接作用；（2）促成因素（健康教育）通過傾向因素（高血壓知識(shí)、自我效能）間接作用于服藥依從性；（3）強(qiáng)化因素（社會(huì)支持）分別通過傾向因素（高血壓知識(shí)、自我效能）和促成因素（健康教育）間接作用于服藥依從性，見圖1。

圖1 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑假設(shè)Figure 1 Hypothesis of the pathways of hypertension knowledge，selfefficacy，health education，and social support on medication adherence in elderly patients with hypertension

1.2 調(diào)查對(duì)象

依據(jù)樣本量計(jì)算公式〔n=Uα2×π（1-π）/δ2（其中Uα為Ⅰ型錯(cuò)誤概率，α設(shè)定為0.05，U取值1.96；π為高血壓患者服藥依從率，通過查閱文獻(xiàn)［6-9］，取其平均值47.6%；δ為容許誤差，設(shè)定為0.03）〕確定本研究最小樣本量為1 064例。選取2020年9—12月在重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院老年科就診的老年高血壓患者1 269例為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）臨床診斷為原發(fā)性高血壓病；（3）至少服用1種降壓藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神和認(rèn)知障礙者；（2）合并急性并發(fā)癥、妊娠、伴有惡性腫瘤者；（3）不愿意參加本調(diào)查者。

1.3 調(diào)查工具

（1）一般情況調(diào)查表：課題組自行設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、戶籍所在地、文化程度。（2）高血壓知識(shí)問卷：根據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南2020版》［10］，課題組自行設(shè)計(jì)包含10個(gè)問題的高血壓知識(shí)問卷，內(nèi)容包括高血壓的定義（1題）、癥狀（1題）、危險(xiǎn)因素（7題）及高血壓是否為終身疾?。?題），每個(gè)問題回答正確得1分，不知道或回答錯(cuò)誤不得分，總分10分，得分越高表示患者高血壓知識(shí)水平越高。（3）慢性病管理自我效能量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Disease，SE-MCD）［11］：SE-MCD由美國斯坦福大學(xué)研制，包括2個(gè)維度（癥狀管理和疾病一般管理）6個(gè)條目，每個(gè)條目從“完全不自信”到“完全自信”，評(píng)分為0～10分，總分60分，得分越高表示患者自我效能水平越高。該量表已在許多國家得到廣泛應(yīng)用，具有良好的信度和效度。（4）健康教育情況問卷：調(diào)查組自行設(shè)計(jì)健康教育情況問卷，內(nèi)容包括高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓的危險(xiǎn)因素、按時(shí)服藥的重要性、服藥的方法、血壓監(jiān)測的方法、飲食注意事項(xiàng)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)共7項(xiàng)內(nèi)容，患者接受過一項(xiàng)健康教育內(nèi)容記1分，總分7分，得分越高表示患者健康教育水平越高。（5）社會(huì)支持問卷：課題組自行設(shè)計(jì)社會(huì)支持問卷，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家人、朋友、高血壓病友、社區(qū)居委會(huì)/村委會(huì)5種支持來源，每一類來源的支持程度分為沒有、少量、一般、較多、極大5級(jí)，分別記1～5分，每一類支持來源的支持程度得分相加即為社會(huì)支持總分，總分范圍為0～25分，得分越高表示患者社會(huì)支持水平越高。（6）Morisky藥物依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）［12］：MMAS包括8個(gè)關(guān)于不同時(shí)期藥物依從性不同方面的問題，問題1～4、6～7回答“有”記0分，回答“沒有”記1分，問題5為反向計(jì)分，問題8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（“從不”記1.00分，“偶爾”記0.75分，“有時(shí)”記0.50分，“經(jīng)?！庇?.25分，“每次”記0分），總分為各問題得分之和，總分范圍為0～8分，其中8分為服藥依從性高、6～＜8分為服藥依從性中等、＜6分為服藥依從性低。

1.4 調(diào)查方法

向患者說明調(diào)查的目的和意義并征得其同意后，發(fā)放問卷，要求患者當(dāng)場填寫問卷，并當(dāng)場檢查問卷是否有缺失，如有缺失及時(shí)補(bǔ)填，最后當(dāng)場收回問卷。問題答案高度一致或者問卷回答不完整被視為無效問卷［13］。

1.5 質(zhì)量控制

在正式調(diào)查之前，通過預(yù)調(diào)查修改問卷，使問卷更加合理、可行和有效。同時(shí)，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并對(duì)調(diào)查目的、意義和注意事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)一說明。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用線性回歸分析探討高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)放問卷1 269份，回收有效問卷1 248份，有效回收率為98.35%。1 248例患者中，男840例（67.31%），女408例（32.69%）；年齡65～85歲，平均（71.7±7.1）歲；戶籍所在地：城市662例（53.04%），農(nóng)村586例（46.96%）；文化程度：小學(xué)及以下761例（60.98%），初中、中專361例（28.92%），高中及以上126例（10.10%）；高血壓知識(shí)問卷得分（7.7±2.9）分；SE-MCD得分（43.8±11.8）分；健康教育情況問卷得分（3.4±1.9）分；社會(huì)支持問卷得分（18.0±4.2）分；MMAS得分（5.2±2.1）分。

2.2 老年高血壓患者高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持、服藥依從性間的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年高血壓患者高血壓知識(shí)與自我效能、健康教育、社會(huì)支持、服藥依從性均呈正相關(guān)，自我效能與健康教育、社會(huì)支持、服藥依從性均呈正相關(guān)，健康教育與社會(huì)支持、服藥依從性均呈正相關(guān)，社會(huì)支持與服藥依從性呈正相關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 老年高血壓患者高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持、服藥依從性間的相關(guān)性（r值）Table 1 Correlation between hypertension knowledge，self-efficacy，health education，social support and medication adherence in elderly patients with hypertension

2.3 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑分析

2.3.1 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的直接作用驗(yàn)證

以高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持為自變量，老年高血壓患者服藥依從性為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析（步驟1），結(jié)果顯示，高血壓知識(shí)、自我效能、社會(huì)支持均對(duì)老年高血壓患者服藥依從性有直接作用（P＜0.05），而健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性無直接作用（P＞0.05），見表2。

表2 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性作用的路徑分析Table 2 Pathway analysis of the effects of hypertension knowledge，selfefficacy，health education and social support on medication compliance in elderly patients with hypertension

2.3.2 健康教育通過高血壓知識(shí)、自我效能對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的間接作用驗(yàn)證

線性回歸分析結(jié)果顯示，健康教育對(duì)老年高血壓患者高血壓知識(shí)、服藥依從性均有影響（P＜0.05），而校正高血壓知識(shí)后，健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性無影響（P＞0.05）；健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性、自我效能均有影響（P＜0.05），校正自我效能后，健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性仍然有影響（P＜0.05），見表2。綜上，健康教育可通過高血壓知識(shí)、自我效能間接作用于老年高血壓患者服藥依從性。

2.3.3 社會(huì)支持通過高血壓知識(shí)、自我效能對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的間接作用驗(yàn)證

線性回歸分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者高血壓知識(shí)、服藥依從性均有影響（P＜0.05），校正高血壓知識(shí)后，社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性仍然有影響（P＜0.05）；社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性、自我效能均有影響（P＜0.05），校正自我效能后，社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性仍然有影響（P＜0.05），見表2。綜上，社會(huì)支持可通過高血壓知識(shí)、自我效能間接作用于老年高血壓患者服藥依從性。

2.3.4 社會(huì)支持通過健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的間接作用驗(yàn)證

線性回歸分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性、健康教育均有影響（P＜0.05），校正健康教育后，社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性仍然有影響（P＜0.05），見表2。綜上，社會(huì)支持可通過健康教育間接作用于老年高血壓患者服藥依從性。

2.3.5 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑

通過線性回歸分析，得到高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑，見圖2。

圖2 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑Figure 2 Pathway of the effects of hypertension knowledge，selfefficacy，health education and social support on medication compliance in elderly patients with hypertension

3 討論

3.1 老年高血壓患者服藥依從性整體情況

本研究結(jié)果顯示，老年高血壓患者M(jìn)MAS 得分為（5.2±2.1）分，與顏文等［14］、王裕善［9］研究結(jié)果相似，表明老年高血壓患者服藥依從性較差［12］，亟需提升。高血壓屬于慢性病，患者需要終身服藥，因而其服藥依從性較差，且這與多種因素相關(guān)。本研究依據(jù)格林模式分析老年高血壓患者服藥依從性的可能影響因素，并將其分為傾向因素（高血壓知識(shí)、自我效能）、促成因素（健康教育）、強(qiáng)化因素（社會(huì)支持）三類，結(jié)果顯示，老年高血壓患者高血壓知識(shí)問卷得分（7.7±2.9）分，SE-MCD得分（43.8±11.8）分，健康教育情況問卷得分（3.4±1.9）分，社會(huì)支持問卷得分（18.0±4.2）分，表明老年高血壓患者對(duì)高血壓的了解程度和自我效能水平較低，接受的健康教育以及得到的社會(huì)支持水平不高。提示醫(yī)務(wù)工作者針對(duì)服藥依從性對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)該依據(jù)科學(xué)研究框架，多角度、全方位地考量老年高血壓患者服藥依從性的影響因素，進(jìn)而制定綜合干預(yù)計(jì)劃，這樣才能有效提升其服藥依從性。

3.2 高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑

3.2.1 高血壓知識(shí)對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑

知識(shí)是行為發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，是促使行為發(fā)生的最原始的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)［15］。本研究結(jié)果顯示，高血壓知識(shí)對(duì)老年高血壓患者服藥依從性有直接作用。慢性病患者能夠有效控制疾病的前提是具備處理疾病相關(guān)問題所需的相應(yīng)知識(shí)和資源［16］。因此，具備高血壓知識(shí)，明白服藥重要性，是促使老年高血壓患者自覺服藥的前提。此外，有研究表明，與健康相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知可增強(qiáng)人們采取新行為的決心［17-18］。因此，向患者強(qiáng)調(diào)不規(guī)律服藥的危害，可激發(fā)其行為動(dòng)機(jī)，進(jìn)而引導(dǎo)其采取依從性行為。

3.2.2 自我效能對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑

自我效能指相信自己成功完成任務(wù)的能力［19］。有研究表明，自我效能有助于控制高血壓且與高血壓自我管理相關(guān)行為（如服藥、健康飲食和體育活動(dòng)）有關(guān)［20］。自我效能已被證明是一系列健康相關(guān)行為的預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，自我效能對(duì)老年高血壓患者服藥依從性有直接作用，提示在對(duì)老年高血壓患者實(shí)施健康教育時(shí)，要充分提升其自我效能水平，進(jìn)而提升其服藥依從性。

3.2.3 健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑

教育能有效提高人們的認(rèn)知水平［21］。健康教育作為一種刺激或行動(dòng)提示，可觸發(fā)與改善健康相關(guān)行為［22］。研究顯示，健康教育可以有效提升高血壓患者的服藥依從性［23］。本研究結(jié)果顯示，健康教育對(duì)老年高血壓患者服藥依從性無直接作用，但其可通過高血壓知識(shí)、自我效能間接作用于患者服藥依從性，提示針對(duì)老年高血壓患者的健康教育應(yīng)側(cè)重高血壓知識(shí)教育，提升其自我效能，進(jìn)而提升其服藥依從性。

3.2.4 社會(huì)支持對(duì)高血壓患者服藥依從性的作用路徑

廣義的社會(huì)支持為從他人得到幫助和保護(hù)［24］。獲得社會(huì)支持與促進(jìn)心理和生理健康相關(guān)［25］。本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性有直接作用，此外其還可通過高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育間接作用于患者服藥依從性。高血壓是一種終身疾病，但所有抗高血壓藥物的t1/2較短，患者必須每天服藥，且存在藥物不良反應(yīng)，這些均會(huì)阻礙患者堅(jiān)持服藥［26］。研究顯示，對(duì)高血壓患者及其家人和照顧者同時(shí)進(jìn)行高血壓知識(shí)、預(yù)后以及藥物不良反應(yīng)相關(guān)教育，可以提高患者服藥依從性［27］。因此，應(yīng)擴(kuò)大高血壓健康教育對(duì)象范圍，將患者的家屬、照顧者甚至朋友納入教育對(duì)象范圍，鼓勵(lì)其給予患者物質(zhì)以及精神支持，從而改善患者心理狀態(tài)，提高其服藥依從性。

4 結(jié)論

綜上所述，高血壓知識(shí)、自我效能、社會(huì)支持對(duì)老年高血壓患者服藥依從性有直接作用；健康教育可通過高血壓知識(shí)、自我效能間接作用于患者服藥依從性；社會(huì)支持可通過高血壓知識(shí)、自我效能、健康教育間接作用于患者服藥依從性。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究為橫斷面研究，對(duì)于各變量的因果關(guān)系證實(shí)力度有限，后續(xù)需要通過隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證影響老年高血壓患者服藥依從性的原因變量。其次，本研究納入的變量有限，在后續(xù)研究中可進(jìn)一步納入更多變量，綜合考察其對(duì)老年高血壓患者服藥依從性的作用路徑。

作者貢獻(xiàn)：肖華玲、覃于洪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；肖華玲、徐靜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；徐靜、雷蘭、劉雪芹、舒艾婭進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；舒艾婭、李紫微進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；肖華玲進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；覃于洪負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。