脛骨骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的作用

任劉寶

（鹽城市大豐人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224100）

脛骨部位相對較暴露，故當(dāng)遭受到外力作用易發(fā)生骨折。在臨床，脛骨骨折屬于骨外科常見骨折類型，既往臨床針對脛骨骨折多以開放手術(shù)為主，雖取得了一定的療效，但該術(shù)式存在創(chuàng)傷性較大、術(shù)中出血量較多等弊端，加上部分患者術(shù)后易出現(xiàn)傷口愈合不良、切口感染等并發(fā)癥，故具有較高的手術(shù)風(fēng)險。近年來，隨著外科技術(shù)發(fā)展的不斷深入，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用廣泛，其中前者手術(shù)創(chuàng)傷性較小，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但患者需承受較大的張力，且需良好的復(fù)位結(jié)果，一旦復(fù)位不理想，患者術(shù)后則易出現(xiàn)鋼板斷連、骨不連等并發(fā)癥[1]；后者被臨床一致認(rèn)為是四肢長管狀骨骨干骨折的首選治療方法，安全性較高，效果確切，但鑒于脛骨近端髓腔遇到粉碎性骨折時，髓腔和交鎖髓內(nèi)釘無法形成良好的固定關(guān)系，因此骨折愈合相對較慢，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛也相對高發(fā)[2]。目前臨床關(guān)于兩者對于脛骨骨折患者療效的優(yōu)劣仍存在一定爭議?；诖碎_展本研究，選取脛骨骨折50 例，旨在進(jìn)一步對比觀察微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的對比效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2023年5月鹽城市大豐人民醫(yī)院收治的50 例脛骨骨折患者分為兩組，各25 例。對照組患者中男性13 例，女性12 例；年齡28～56 歲，平均（42.26±5.29）歲。觀察組患者中男性14例，女性11 例；年齡25～53 歲，平均（42.49±5.37）歲。對比兩組患者資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中標(biāo)準(zhǔn)；②具備手術(shù)指征；③意識清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已就手術(shù)操作步驟，以及手術(shù)相關(guān)安全性進(jìn)行審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均統(tǒng)一接受X 線檢查，并依據(jù)結(jié)果評估髓內(nèi)釘直徑、長度或鋼板長度、安放位置。對照組患者接受交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，患者取仰臥位，行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒，鋪放消毒巾。牽引復(fù)位，于C 形臂X 線機(jī)（南京普愛射線影像設(shè)備有限公司，型號：PLX7500）輔助下，明確骨折狀況，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至髕骨內(nèi)側(cè)縱向作長5～8 cm 切口。向外側(cè)牽拉髕韌帶，充分顯露脛骨結(jié)節(jié)，鉆孔，選擇脛骨結(jié)節(jié)上方，C 形臂X 線機(jī)輔助下放置導(dǎo)針，經(jīng)髓腔部位至脛骨遠(yuǎn)端，利用髓腔銼經(jīng)導(dǎo)針套入，擴(kuò)髓，放置髓內(nèi)針。帶鎖螺釘固定脛骨遠(yuǎn)、近端，根據(jù)患者實(shí)際狀況加壓骨折部位，在取得滿意效果后停止，常規(guī)消毒縫合。

觀察組接受微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前指導(dǎo)患者牽引復(fù)位。體位、麻醉及消毒同對照組，復(fù)位骨折位置，粉碎性骨折，則使用固定鉗固定。C 形臂X 線機(jī)輔助下探查骨折復(fù)位狀況，復(fù)位良好后于脛骨下方及內(nèi)踝上方作3 cm切口。骨膜分離器分離皮下筋膜、骨膜，選擇固定鋼板，置于骨折處；于骨膜外放置鋼板，連接骨折粉碎部位。結(jié)合鋼板在C 形臂X 線機(jī)中的位置顯示情況進(jìn)行合理調(diào)整，分別將螺釘擰于鋼板兩側(cè)并妥善固定，克氏針套上同型號鋼板，精確對準(zhǔn)后，于皮膚外側(cè)定位釘孔位置作切口，在骨折雙側(cè)使用3～4 枚螺釘固定鋼板，常規(guī)消毒縫合。兩組患者術(shù)后均統(tǒng)一給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并于術(shù)后第1 天進(jìn)行患肢功能鍛煉，待術(shù)后3 周嘗試扶拐行走，待術(shù)后6～8 周，復(fù)查X 線片，提示骨折線模糊或骨痂生成良好時可逐漸負(fù)重行走。均于術(shù)后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：優(yōu)：患肢可進(jìn)行力量性活動，步態(tài)正常，距下關(guān)節(jié)活動度超出正常的75%，踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動度正常，無內(nèi)翻、外翻畸形，短縮畸形 0～5 mm，旋轉(zhuǎn)畸形0°～5°，前屈、后屈畸形角度0°～5°；無骨不連、骨髓炎，無神經(jīng)血管損傷。良：患肢力量性活動稍受限，步態(tài)正常；距下關(guān)節(jié)活動度超出正常的50%～75%，踝關(guān)節(jié)活動范圍超出正常的75%，膝關(guān)節(jié)活動度超出正常的80%；內(nèi)翻、外翻畸形2°～5°，短縮畸形6～10 mm，旋轉(zhuǎn)畸形6°～10°，前屈、后屈畸形角度6°～10°；無上述癥狀。中：患肢力量性活動嚴(yán)重受限，行走出現(xiàn)輕微跛行；距下關(guān)節(jié)活動度小于正常的50%，踝關(guān)節(jié)活動度超出正常的50%～75%，膝關(guān)節(jié)活動度超出正常的75%～80%；存在內(nèi)翻、外翻畸形6°～10°，短縮畸形10～20 mm，旋轉(zhuǎn)畸形10°～20°，前屈、后屈畸形角度10°～20°；無上述癥狀。差：患肢力量性活動無法進(jìn)行，行走可見明顯跛行；踝關(guān)節(jié)活動度小于正常的50%，膝關(guān)節(jié)活動度小于正常的75%；存在內(nèi)翻、外翻畸形>10°，短縮畸形>20 mm，旋轉(zhuǎn)畸形>20°，前屈、后屈畸形角度>20°；存在上述癥狀[4]?？傆行?1－中率－差率。②手術(shù)總時長、術(shù)中出血總量、住院總時長及骨折愈合時間。③血清炎癥因子。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 患者空腹?fàn)顟B(tài)下，采集靜脈血5 mL，以3000 r/min 離心10 min取血清，測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)關(guān)節(jié)疼痛、延遲愈合、創(chuàng)口感染及畸形愈合發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血總量更少，骨折愈合時間更短，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)總時長(min)術(shù)中出血總量(mL)住院總時長(d)骨折愈合時間( 周 )對照組2582.21±8.51135.48±20.789.48±1.2818.28±2.05觀察組2583.23±7.6290.20±11.339.20±1.3315.10±1.98 t 值0.4469.5660.7585.579 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較觀察炎癥因子變化情況，術(shù)后24 h 兩組均升高，但觀察組較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-8：白細(xì)胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù)IL-6(pg/mL)IL-8(μg/L)TNF-α(ng/L)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)前術(shù)后24 h對照組25174.71±16.53215.41±22.60*21.10±3.2156.06±3.46*26.07±5.8058.31±5.64*觀察組25175.86±16.61200.24±22.34*21.02±3.1650.29±3.22*26.04±5.7853.30±5.44*t 值0.2452.3870.0896.1040.0183.197 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥較對照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)已成為外科手術(shù)發(fā)展趨勢?；诖?，臨床更偏向?qū)γ劰枪钦刍颊呤褂梦?chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[4]。

手術(shù)易對機(jī)體周圍組織造成不同程度的損傷，繼而促進(jìn)瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，激活周圍受創(chuàng)組織的固有免疫系統(tǒng)釋放大量炎癥介質(zhì)[5]。本研究中通過觀察兩組療效及圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子變化，結(jié)果可見兩組患者總有效率差異不顯著；與對照組比，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更佳；術(shù)后24 h觀察組各項(xiàng)炎癥因子均更低，說明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折效果相當(dāng)，但微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷更小，更能減輕炎癥反應(yīng)。分析原因，手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作，可引發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上會加重炎癥反應(yīng)，不利于血管生成和骨愈合。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定術(shù)強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位，避免暴露骨折斷端，可在術(shù)中更好地實(shí)現(xiàn)“小切口操作”，在確保充足術(shù)野的同時還可縮小切口長度，固定程度是髓內(nèi)釘?shù)? 倍，從而可有效減輕手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，術(shù)中出血量更少，患者應(yīng)激反應(yīng)較小，有利于骨折愈合[6-7]；而交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)本質(zhì)也屬于微創(chuàng)手術(shù)，帶鎖的螺釘具有可靠的固定效果，對斷端血運(yùn)不產(chǎn)生明顯的干擾，且對骨折周圍組織的傷害性刺激較小，安全性較高，故效果確切[8]。但鑒于脛骨近端髓腔的解剖結(jié)構(gòu)較特殊，當(dāng)遇到粉碎性骨折時，髓腔和交鎖髓內(nèi)釘無法形成良好的固定關(guān)系，使得部分生物力學(xué)負(fù)荷沿遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，擴(kuò)髓處理時易影響骨膜血管，髓內(nèi)釘置入后易增加骨腔壓力，因此骨折愈合時間相對較慢，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛也相對高發(fā)，從而造成更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[9-10]。且本研究安全性分析中，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，說明相比于交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)安全性更高。但臨床需根據(jù)患者實(shí)際情況和個體差異性合理選擇手術(shù)方式，比如針對多段脛骨骨折、軟組織條件欠佳的患者，可選擇交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；針對脛骨近、遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)更為合適[11-12]。

綜上，兩種方法手術(shù)效果相當(dāng)，但與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)比，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)有較少出血量、愈合時間短優(yōu)勢，且能夠減輕炎癥反應(yīng)，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛率更低，安全性更高。但在實(shí)際應(yīng)用中，臨床醫(yī)師仍應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)患者治療訴求及實(shí)際病情進(jìn)行合理選擇，以期獲得最佳治療效果。此外，本研究存在患者地域局限性、樣本量較少等不足之處，在后期需進(jìn)一步增加樣本量，進(jìn)行大范圍、多中心的研究試驗(yàn)來提高結(jié)果客觀性。