介入導管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓的臨床療效觀察

鄭力文 ，高韶英

（汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院介入科，廣東 汕頭 515154）

下肢深靜脈血栓為深靜脈系統(tǒng)血液凝滯后下肢血液無法回流至心臟所致的靜脈回流障礙性疾病，也是當前臨床中最為常見的下肢靜脈疾病，該疾病會導致患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛等情形，甚至并發(fā)肺栓塞而危及患者生命。既往臨床針對下肢深靜脈血栓的治療以外周抗凝和尿激酶溶栓治療為主，對于栓子較小的下肢深靜脈血栓患者普遍能夠取得較好的溶栓效果，但體積較大的栓子因尿激酶無法進入血栓內(nèi)部而導致溶解效果欠佳，治療具有一定的局限性[1]。介入導管溶栓術(shù)的涌現(xiàn)給臨床提供了新的選擇，通過導管能夠?qū)⑺幬锼椭了ㄗ觾?nèi)部并使得血藥濃度處于較高水平，溶解效果持續(xù)而穩(wěn)定，在急性肺栓塞治療中取得了矚目的效果[2]，但在下肢深靜脈血栓治療中尚處于摸索階段。故本研究旨在探討介入導管溶栓術(shù)對下肢深靜脈血栓患者凝血功能、下肢靜脈血流動力學指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院2021年1月至2023年3月收治的80 例下肢深靜脈血栓患者的臨床資料，按照不同治療方案進行分組，每組40 例。對照組患者中男性22 例，女性18 例；年齡23～68 歲，平均（46.54±7.89）歲；病程0.5～13.6 d，平均（8.98±1.72） d；下肢深靜脈血栓部位：左下肢29 例、右下肢11 例；致病原因：手術(shù)后所致22 例、長期臥床所致13 例、外傷所致5 例。觀察組患者中男性25 例，女性15 例；年齡22～66 歲，平均（46.70±7.96）歲；病程0.7～14 d，平均（9.12±1.89） d；下肢深靜脈血栓部位：左下肢27 例、右下肢13 例；致病原因：手術(shù)后所致25 例、長期臥床所致12 例、外傷所致3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行組間對比。納入標準：①符合《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2 版）》[3]中的相關(guān)診斷標準；②病程≤ 14 d；③對于本研究所用治療藥物或者是介入導管溶栓治療耐受性好。排除標準：①具有抗凝和/或尿激酶溶栓禁忌證；②未按照醫(yī)囑擅自使用影響療效評估的中藥方劑、中成藥制劑或者是中醫(yī)療法；③此前參與過抗凝和/或尿激酶溶栓治療的臨床研究；④已經(jīng)伴有出血、過敏反應的下肢深靜脈血栓。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組患者采取外周抗凝和尿激酶溶栓治療，將患者患肢墊高10 cm。注射用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限公司，國藥準字H10920039，規(guī)格：20 萬U）30 萬U+0.9% 氯化鈉注射液50 mL 充分混勻后于其足背處靜脈滴注，2 次/d；皮下注射低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20000097，規(guī)格：1 mL∶5000 IU）100 IU/kg 體質(zhì)量，2 次/d。注射用尿激酶、低分子量肝素鈉注射液連續(xù)使用7 d，當國際標準化比值連續(xù)2 d 均在2.0 以上時，停止皮下注射低分子量肝素鈉，并在治療第3～4 天叮囑患者口服華法林鈉片（芬蘭奧立安大藥廠，國藥準字HJ20171095，規(guī)格：3 mg/片），前3 d 給藥劑量為3 mg/d，第4 天開始予以維持劑量治療，2.5～5 mg/d，期間密切監(jiān)測凝血功能，華法林需長期服用（一般維持用藥3～6 個月）。

觀察組患者采用外周抗凝和介入導管溶栓術(shù)治療，外周抗凝方案與對照組一致。彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：EPIQ 7C）及DSA 機（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：FD20）輔助下置入下腔靜脈濾器，彩超引導下局部麻醉下穿刺腘靜脈置管，5F 導管鞘，借助單彎導管的輔助將導絲順利置入下腔靜脈，再將4F 溶栓導管（美國麥瑞通醫(yī)療設備有限公司，型號：Unifuse）交換至患者的患側(cè)髂總靜脈。穿刺置管完畢后與導管相連接，勻速泵入注射用尿激酶，24 h 的用藥量控制在60～80 萬U，每天測定凝血功能、血常規(guī)，如果纖維蛋白原低于1 g/L 時立即停用該藥物。每48 h 進行1 次深靜脈造影，當血栓全部溶解或者是大部分溶解，靜脈管徑疏通75%以上時導管拔除，治療7 d 后拔除導管鞘管。

兩組患者均定期隨訪觀察5 個月，治療期間均接受方案一致的物理治療，在患者病情穩(wěn)定后穿戴醫(yī)用彈力襪（浙江拓臻醫(yī)療科技有限公司，浙械標準20152090189，型號：中筒型），每天起床后平臥位下穿戴，穿戴6～8 h，首先將襪套將腳包住，一手伸進襪筒捏住襪頭內(nèi)側(cè)后方將其翻折至襪跟，將腳伸至襪筒內(nèi)，再用四指將壓力襪腿部循序回翻向上拉，穿好后稍微拉平襪身與腿部貼合。患者及家屬每天觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動等，如有明顯不適、疼痛及時告知醫(yī)務人員。

1.3 觀察指標①凝血功能指標。分別于治療前、治療7 d后采集患者靜脈血3 mL，抗凝處理，以轉(zhuǎn)速3000 r/min，時間10 min，取血漿，采用全自動凝血分析儀（深圳市帝邁生物技術(shù)有限公司，型號：ca520）測定D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子水平。②下肢靜脈血流動力學指標。于治療前、治療7 d 后采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)測定兩組患者下肢靜脈平均血流速度、最大血流速度、每分鐘血流量。③并發(fā)癥。治療5 個月后統(tǒng)計患者肺栓塞、血栓形成后綜合征、股青腫/股白腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標比較與治療前比，治療7 d后兩組患者D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子水平均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

表1 兩組患者凝血功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)D-二聚體(μg/L)纖維蛋白原(g/L)血小板活化因子(μg/L)治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后對照組40754.10±72.31359.82±53.27*4.75±0.402.85±0.22*159.70±13.45111.57±10.51*觀察組40753.64±70.47320.17±48.64*4.78±0.432.17±0.13*159.43±13.2899.69±8.57*t 值0.0293.4760.32316.8300.0905.541 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.2 兩組患者下肢靜脈血流動力學指標比較與治療前比，治療7 d 后兩組患者下肢靜脈平均血流速度、最大血流速度均加快，觀察組快于對照組；每分鐘血流量均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢靜脈血流動力學指標比較( ±s)

表2 兩組患者下肢靜脈血流動力學指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)平均血流速度(cm/s)最大血流速度(cm/s)每分鐘血流量(mL/min)治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后治療前治療7 d 后對照組4016.00±1.2521.23±1.67*18.65±1.0228.80±4.35*46.64±5.1288.74±8.58*觀察組4015.98±1.2325.34±1.89*18.62±1.0032.74±6.48*46.88±5.3093.45±9.89*t 值0.07210.3060.1333.1930.2062.275 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療5 個月后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

下肢深靜脈血栓起病后患者普遍伴有較為嚴重的下肢腫脹、疼痛感等，隨著病程時間的延長，誘發(fā)致命性肺栓塞的風險隨之提高，若渡過急性期后進入慢性期則將會引起深靜脈瓣膜功能不全，導致患者出現(xiàn)難以愈合的潰瘍[4]。關(guān)于下肢深靜脈血栓的治療有保守治療與手術(shù)治療兩種，當前國際上公認的最有效的急性期保守治療方法為藥物治療，能夠促使血栓內(nèi)部的纖維蛋白出現(xiàn)裂解，實現(xiàn)溶解血栓的目的，但外周抗凝和尿激酶溶栓治療時無法將藥物有效成分輸送至栓子內(nèi)部，包裹在栓子表面時需要較長的時間才能夠徹底溶解，因此對于栓子較小的患者藥物溶栓治療可以取得較好的療效，而栓子較大時溶栓效果隨之下降，如果加大抗凝和溶栓藥物用量又會對凝血 - 纖溶系統(tǒng)帶來不良影響，加大機體出血風險[5-6]。

介入治療術(shù)具有療效確切、安全性高的優(yōu)勢，近年來獲得臨床的高度重視，并將其運用于下肢深靜脈血栓治療中。介入導管溶栓治療將導管植入栓子內(nèi)部，再通過導管持續(xù)泵入溶栓藥物，使藥物有效成分與栓子充分接觸，由內(nèi)至外地溶解栓子，顯著提高了溶栓效果[7]。下肢靜脈血流動力學是反映人體下肢靜脈血回流的重要參數(shù)指標，凝血指標是衡量患者血液高凝狀態(tài)的指標，當下肢深靜脈血栓患者病情發(fā)作時，預示著血液黏稠度升高、血栓的形成，患者血液處于高凝狀態(tài)，凝血功能指標水平升高，而血液處于高凝狀態(tài)血流流動速度也會降低，造成下肢靜脈中血流動力學水平降低，患者病情加重[8]。介入導管溶栓術(shù)能夠?qū)⑷芩ㄋ幬镏苯虞斔椭了ㄗ觾?nèi)部并激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為具有溶栓活性的纖溶酶，溶解纖維蛋白，由內(nèi)向外地溶解血栓，恢復并提高下肢靜脈血回流量和回流速度，改善凝血功能[9]。另外，由于介入導管溶栓術(shù)的血藥濃度始終維持在較高的水平，即便是體積較大的栓子亦可以在較短的時間內(nèi)溶解，恢復深靜脈系統(tǒng)的血流，實現(xiàn)徹底治愈下肢深靜脈血栓的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者D-二聚體、纖維蛋白原、血小板活化因子水平低于對照組，下肢靜脈平均血流速度、最大血流速度快于對照組，每分鐘血流量高于對照組，提示介入導管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓，可改善凝血功能，促進患者下肢靜脈血流動力學恢復。

并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓患者治療期間需要重點關(guān)注的問題，如果并發(fā)癥發(fā)生率越高意味著治療方案的安全性越差，越需要考慮患者的風險與獲益。本研究中，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.50%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義。表明介入導管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓，可降低并發(fā)癥總發(fā)生率，安全性高。分析其原因可能與介入導管溶栓所具有以下優(yōu)勢有關(guān) ：一是有效性，介入導管溶栓顯著提高了溶栓藥物的作用效率，從而減少抗凝劑與溶栓劑的給藥劑量，降低出血并發(fā)癥的發(fā)生風險 ；二是時效性，下肢深靜脈血栓多疾病起病，越早疏通深靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)越有助于縮短病程、避免或者是減少靜脈瓣膜黏連與瓣膜功能不全的發(fā)生風險，阻斷疾病進展至慢性期以及后遺癥期；三是綜合性，介入治療方案多樣，既可以實施介入性血栓清除術(shù)，又可以聯(lián)合使用經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架植入術(shù)，充分滿足不同患者的治療需求[11]。

綜上，介入導管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓效果確切，能夠顯著改善凝血功能，促進下肢靜脈血流動力學恢復，且可降低并發(fā)癥總發(fā)生率，安全性較高，可作為優(yōu)選治療方法推廣使用。